Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 9
Глава II Материал и методы исследования 55
2.1. LINK1 Клиническая характеристика больных LINK1 55
2.2. Методы обследования больных 58
2.3. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 68
Глава III Результаты исследования 70
3.1. Сравнительный анализ клинической картины первичного и вторичного инфекционного эндокардита 70
3.2. Сравнительный анализ иммунного ответа у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом 89
3.3. Диагностическое и прогностическое значение определения С-реактивного белка при инфекционном эндокардите 96
3.4. Медйкоментозная терапия инфекционного эндокардита 100
3.5. Результаты лечения 107
Заключение 109
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Указатель литературы 117
- Методы обследования больных
- Сравнительный анализ клинической картины первичного и вторичного инфекционного эндокардита
- Сравнительный анализ иммунного ответа у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом
Введение к работе
Актуальность проблемы первичного инфекционного эндокардита (ПИЭ) резко возросла в последние годы в связи с ростом частоты встречаемости, изменением этиологии и клинической картины, значительными трудностями ранней диагностики, тяжёлыми осложнениями, и высокой летальностью при данной патологии [3,10,21,77,102,110]. Вместе с тем, самостоятельно данная форма ИЭ практически не изучалась.
По данным государственной статистики частота первичного ИЭ составляет 25-40% всех случаев ИЭ [22]. Увеличение числа больных ПИЭ в первую очередь связано с социальными факторами, возрастающим использованием катетеризации сосудов, инвазивной инструментальной техники, учащением различных хирургических вмешательств, а также ростом иммунодефицитных состояний [53]. Указывается, что частота развития ИЭ при использовании подключичных катетеров составляет 2,2%. В 1,4-5,1% случаев ИЭ развивается у пациентов, находящихся на программном гемодиализе [150]. Возрастание числа первичных форм ИЭ обусловлено также неуклонным ростом наркомании в России [20]. Частота развития ИЭ среди таких лиц составляет от 1-2 случая на 1000 наркоманов в год [47,89]. ИЭ инъекционных наркоманов в 97,1% случаев развивается на интактных клапанах сердца [6].
Интерес к проблеме ИЭ возрастает также и в связи с расширением спектра микроорганизмов, способных вызвать заболевание. Описано уже более 120 видов микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором болезни [2,15,105,129].
Своевременная диагностика ПИЭ, по прежнему, остаётся сложной задачей, о чем свидетельствует процент диагностических ошибок. До 75% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, а средний срок установления диагноза от первых клинических проявлений болезни
составляет 1-1,5 месяца [7,19,59]. Первичный ИЭ диагностируется труднее, чем вторичный, что обусловлено отсутствием в анамнезе указаний на предшествующие поражения клапанного аппарата. Однако даже своевременно поставленный диагноз и энергичная антибактериальная терапия не гарантирует благоприятного исхода. Во многом это обусловлено, наблюдаемым в последние время, увеличением частоты высоковирулентных возбудителей и резистентных штаммов микроорганизмов, в том числе множественно-устойчивых. Летальность среди больных в случае первичного ИЭ составляет 70% [3,156].
Наиболее сложными и малоизученными являются вопросы нарушения иммунологической реактивности организма у больных ПИЭ. Имеются отдельные сведения об определённых сдвигах в иммунном статусе, однако целостная картина этих нарушений при ПИЭ отсутствует [11,69,127]. Ряд исследователей считает, что состояние иммунного статуса организма, не является первопричиной ИЭ, однако в ходе развития заболевания и его лечения превращается в важнейший фактор, от которого в не меньшей степени, чем от антибактериальной терапии, зависит исход болезни. ПИЭ является проблемой не только консервативной, но и хирургической кардиологии [1], что в ещё большей мере определяет значимость объективных иммунологических изменений при различных вариантах ПИЭ.
Вместе с тем в настоящее время отсутствует комплексная оценка этиологических, клинических особенностей первичного инфекционного эндокардита, мало изучены вопросы нарушения функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности при данной патологии, недостаточно данных об особенностях лечения.
Таким образом, все изложенной выше определяет актуальность проблемы инфекционного эндокардита и необходимость её дальнейшего изучения.
Цель исследования - оптимизация диагностики и лечения первичного инфекционного эндокардита.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины первичного
инфекционного эндокардита
Уточнить роль различных возбудителей в генезе первичного инфекционного эндокардита.
Провести сравнительный анализ состояния микробиологических и иммунологических аспектов системы антиинфекционной резистентности у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом.
Оценить эффективность консервативной терапии первичного инфекицонного эндокардита с помощью последовательного измерения уровня С-реактивного белка.
Научная новизна
Вперые выявлены и сопоставлены отличительные черты иммунопатологии при первично и вторичном инфекционном эндокардите, а также при эндокардите наркоманов. Проанализированы клинические особенности первичного инфекицонного эндокардита в зависимости от этиологии и скорость поражения клапанного аппарата при первичной форме заболевания. Разработаны диагностические критерии первичного ИЭ. Впервые показана эффективность консервативной терапии при первичном инфекционном эндокардите с помощью последовательного измерения уровня СРВ.
Практическая значимость
На основании анализа клинических, лабораторных, инструментальных данных, полученных в ходе исследования, выявлены и описаны
этиологические, клинические, иммунологические особенности ПИЭ, что будет способствовать улучшению диагностики и эффективности лечения при данной нозологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Основным возбудителем первичного инфекционного эндокардита является стафилококк, определяющий многие клинические и прогностические особенности заболевания.
При первичном инфекционном эндокардите в клинической картине достоверно чаще выявляются лихорадка с ознобом, астеновегетативный синдром, миокардит, перикардит, изменения со стороны почек, тромбоэмболии лёгочной артерии.
У больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом определяется снижение Т-лимфоцитов, при одновременной активации В-лимфоцитов. Нарушение гуморального звена иммунитета . заключается в увеличении уровней иммуноглобулинов Ig G , IgA ЦИК,.АСЛ-0.
При первичном инфекционном эндокардите на фоне адекватного лечения отмечается меньшая выраженность иммунологических нарушений.
Ценным информативным методом в диагностике и динамике лечения инфекционного эндокардита является последовательное измерение уровня СРБ.
Личное участие автора
Автор лично принимал участие в отборе пациентов для включения в исследование, в физикальных, лабораторных и инструментальных обследованиях больных и их лечении. Диссертантом были освоены лабораторные методики определения СРБ и показателей клеточного и гуморального иммунитета. Автор самостоятельно провел статистическую обработку результатов проведенного исследования.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиопульмонологнческого и терапевтического отделений МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре терапии ФУВ МОНИКИ.
Апробация работы проведена 07 июня 2007 года на совместной научной конференции сотрудников отделений: профпатологии и ВТЭ, кардиопульмонологнческого, функциональной диагностики, лаборатории клинической микробиологии, кафедр терапии ФУВ МОНИКИ, пульмонологии ФППОММАим. И.М. Сеченова
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных работ из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссретация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения. Литературного обзора, трех основных глав. Вывожов. Практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и содержит 14 таблиц. Библиография включает 91 отечественный и 91 иностранный источник.
Работа выполнена на кафедре терапии ФУВ (зав. - проф., Б.В. Агафонов), в отделении профпатологии и ВТЭ (руководитель - проф., д.м.н. П.Н. Любченко), в отделении кардиопульмонологии (руководитель -академик РАМН, проф., д.м.н. Н.Р. Палеев), в лаборатории клинической микробиологии (зав. - проф., д.б.н. К.И. Савицкая) МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (директор - чл-корр. РАМН, проф, д.м.н. Г.А.Оноприенко).
Автор выражает глубокую благодарность своиму научному руководителю профессору кафедры терапии ФУВ Гуревичу М.А. за предоставленную возможность выполнить данную работу и всестороннюю поддержку.
Клиническая характеристика больных
Работа осуществлялась на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ. В основу работы положены результаты наблюдения за 45 пациентами с инфекционным эндокардитом, развившимся на естественных клапанах сердца в период с 2002 по 2005 гг.
В процессе проведенной работы обследовано 32 (71%) мужчины и 13 (29%) женщин в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст пациентов составил 38,5 ± 14,8 лет). Длительность анамнеза варьировала от 5 дней от 2 лет. Развитию ИЭ предшествовали: внутривенные введения наркотических препаратов у 5 (11%) больных, простудные заболевания, переохлаждения 12 (27%) у пациентов, хронический пиелонефрит - 2 (4%), хронический бронхит - 3 (7%), катеїеризация подключичной вены, экстракция зубов - 2 (4%), роды, аборт., операции на ЖКТ - 3 (7%). Начало заболевания без видимых причин установлено в 21 (46%) случае.
По течению заболевания больные распределились следующим образом: острое течение - 29 больных (64%), затяжное - 16 (36%) .
Для постановки диагноза ИЭ использовали критерии D. Dnrak и соавт. (1994г.) -таблица 2. Примечание: Диагноз достоверного ИЭ справедлив при наличии: 2 «больших» критериев, 1 «большого» и 3 «малых» критериев, 5 «малых» критериев. У 93% больных выявлены признаки расстройства кровообращения. В соответствии с классификацией Нью-Иорской ассоциации сердца (NYHA) больные распределелись следующим образом: с недостаточностью кровообращения I ФК - 5 пациентов, II ФК - 22, III ФК - 9, IV ФК- 6 больных. Клапанное поражение наблюдалось у всех обследованных пациентов при этом изолированное поражение аортального клапана было выявлено у 12 пациентов, митрального - у 10, трикуспидального - у 5, у остальных 18 больных было выявлено сочетанное поражение клапанов сердца. Из 45 больных, включенных в исследование, первичный ИЭ диагностирован у 24 (53%) пациентов и вторичный ИЭ - в 21 (47%) случае. Фоном для развития вторичного ИЭ служили ревматические пороки сердца -5 больных, врожденные пороки сердца - 8, атеросклеротическое поражение сердца - 5, пролапс клапана - 1, операции на сердце - 2 пациентов.
Для анализа нормотивных значений показателей иммунного статуса и белков острой фазы дополнительно было обследовано 36 практически здоровых лиц в возрасте от 21 до 38 лет (контрольная группа).
Клинические проявления ИЭ у больных изучались при помощи общеклинических (опрос, объективный осмотр) и лабораторно-инструментальных методов обследования.
Автором проводился первичный осмотр и непосредственное динамическое наблюдение всех больных инфекционным эндокардитом включенных в исследование.
Гематологическое обследование больных состояло из определения уровня основных показателей: красной крови - количества эритроцитов, гемоглобина, значения цветового показателя; белой крови - общего числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы с определением количества нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Спектр биохимического исследования сыворотки крови включал определение общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), а также значение тимоловой пробы. Исследования проводились согласно унифицированным методикам (Hithachi). Белковые фракции сыворотки крови определяли методом электрофореза на хроматографической бумаге, расчет осуществляли по стандартной методике.
Объём и методы микробиологических исследований крови на стерильность
Всем пациентам производились посевы крови на стерильность. Посевы крови производились после перерыва в приеме антибиотиков не менее двух-трех дней, а если позволяло состояние пациента - в течение недели. Помимо посевов кропи рутинным методом но Приказу МЗ СССР №535 от 22.04.85, использовались также специальные коммерческие среды и автоматическая система ВЛСТЕС (Becton DicKinson, USA), позволяющие более точно и быстро идентифицировать аэробную и анаэробную микрофлору, а также грибы в клинических культурах крови.
Методы обследования больных
Клинические проявления ИЭ у больных изучались при помощи общеклинических (опрос, объективный осмотр) и лабораторно-инструментальных методов обследования.
Автором проводился первичный осмотр и непосредственное динамическое наблюдение всех больных инфекционным эндокардитом включенных в исследование.
Гематологическое обследование больных состояло из определения уровня основных показателей: красной крови - количества эритроцитов, гемоглобина, значения цветового показателя; белой крови - общего числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы с определением количества нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Спектр биохимического исследования сыворотки крови включал определение общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, билирубина и его фракций, активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), а также значение тимоловой пробы. Исследования проводились согласно унифицированным методикам (Hithachi). Белковые фракции сыворотки крови определяли методом электрофореза на хроматографической бумаге, расчет осуществляли по стандартной методике.
Объём и методы микробиологических исследований крови на стерильность
Всем пациентам производились посевы крови на стерильность. Посевы крови производились после перерыва в приеме антибиотиков не менее двух-трех дней, а если позволяло состояние пациента - в течение недели. Помимо посевов кропи рутинным методом но Приказу МЗ СССР №535 от 22.04.85, использовались также специальные коммерческие среды и автоматическая система ВЛСТЕС (Becton DicKinson, USA), позволяющие более точно и быстро идентифицировать аэробную и анаэробную микрофлору, а также грибы в клинических культурах крови.
Методика посева крови на стерильность. Набор для взятия крови состоит из пузырьков с питательными средами, 2% раствора йода или аналогичного антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, иголок или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70% раствором спирта в течение 2 мин. Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1 - 2 шариков со спиртом, при этом движения шарика должны осуществляться в направлении "от чистого к грязному". Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10-20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи. У взрослых берут 5 - 10 мл крови в каждый флакон (или объем крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови (с определенной целью) производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено, так как важно для интерпретации полученных результатов.
Посев производили одновременно в два флакона: с аэробными и анаэробными условиями.
При подозрении на острый ИЭ, когда необходимо немедленно начинать эмпирическую антибактериальную терапию, производили троекратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом 15-30 мин. Эта методика обеспечивает 90% эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации образца.
При подостром ИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, также проводился троекратный посев крови в течение 24 ч. Если в течение 48 - 72 ч не получен рост флоры из крови, было рекомендовно произвести посев еще 2-3 раза.
При отсутствии бактериального роста у больного с клиническими проявлениями ИЭ проводили консультацию специалиста (химиотерапевта) для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Одной из задач исследования явилось определение чувствительности выделенных определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антабактериальным препаратам. Оценку антибиотикочувствительности осуществляли методом бумажных дисков в соответствии с рекомендациями NCCLS (Perforance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, Approved Standard / Seventh Edition - 2000. - V.20 - №1 NCCLS, New Jersey). Объём и методы исследовании иммунологического аспекта системы антиинфляционной резистентности (САПР)
Было исследовано 90 проб крови и выполнено 1530 анализов, характеризующих иммунологический аспект САЙР. Состояние иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности характеризовали по следующим показателям: фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетеитные клетки, уровни иммуноглобулинов (Ig) G, М, А классов, комплимент (СН50), ЦИК, Т-РОК, В-РОК, АСЛ-О, АСГ.
Исследования клеточного, гуморального звеньев иммунитета и показателей неспецифической резнстентости проводились согласно общепринятым методикам.
Систему фагоцитоза исследовали путем определения фагоцитарной активности нейтрофилов в отношении музейного штамма S.aureus 209р и выражали с помощью показателей процент активных клеток (ФА) и фагоцитарный индекс (ФИ). Данные показатели изучались через 30 минут инкубации - незавершенный фагоцитоз и через 2 часа - завершенный фагоцитоз.
Иммунокомпетеитные клетки определяли по способности лимфоцитов переферической крови к спонтанному розеткообразованию с эритроцитами барана (Т-рок) и мыши (Вм-рок), а также подсчитывали количество О-клеток. Полученные результаты выражали в %.
Определение количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразоваиия с эритроцитами барана. Описание метода (Jondal et all, 1972). В ценрифужную пробирку вносят 0,1 мл 1%-ной взвеси эритроцитов барана. К ним добавляют 0,1 мл взвеси лимфоцитов (2 10 в 1 мл), перемешивают. Смесь инкубируют 10 минут при температуре 37С. После инкубации смесь центрифугируют 5 минут при 800-1000 об//мин. Клетки инкубируют 2 часа при температуре 4С затем ресуспендируют и в камере Горяева определяют процент РОК (сосчитывая при этом 200-300 лимфоцитов). Исходя из абсолютного числа лимфоцитов в 1л крови, определяют абсолютное количество РОК в 1 л.
Уровни Ig G, М, А классов определяли методом радиальной иммунодиффузии (Mancini), результат выражали в МЕ/мл.
Количественное определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии. Описание метода (Mancini et all, J965). В агаровом геле, содержащем моноспецифическую сыворотку против иммуноглобулинов, круглым штампом по трафарету вырезают лунки, которые заполняют исследуемой сывороткой. Одновременно в ряд лунок вносят стандартный антиген в разной концентрации. Пластины помещают во влажную камеру и выдерживают 24 или 48 часов (соответственно для иммуноглобулинов А и G или М). Стандартный антиген диффундирует радиольно из лунки в гель, взаимодействуя с онтителами, образует вокруг лунки кольцо преципитации, диаметр которого пропорционален концентрации антигена. Далее по графику зависимости диаметра кольца от концентрации стандартного антигена определяют концентрацию исследуемого антигена, предварительно установив диаметр его кольца преципитации.
Сравнительный анализ клинической картины первичного и вторичного инфекционного эндокардита
В современных публикациях широко дискутируется вопрос об эволюции классической клинической картины ИЭ. Распределение частоты клинических симптомов в зависимости от формы ИЭ в нашей серии наблюдений представлено в таблице 4.
При исследовании клинической картины ИЭ установлено, что наиболее частым и ранним симптомом заболевания являлась лихорадка. У всех 24 больных ПИЭ было отмечено повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. У больных ВИЭ достоверно чаще отмечалась субфебрильная температура - 33% по сравнению с больными ПИЭ (р 0,05),
Неспецифические симптомы - общая слабость, утомляемость, снижение массы тела достоверно чаще наблюдались в группе больных с ПИЭ.
При изучении частоты и локализации поражения клапанного аппарата изолированное поражение аортального клапана наблюдали у 27% пациентов, митрального - у 22%, трикуспидалыюго - у 11%, у остальных 40% больных было выявлено комбинированное поражение клапанов сердца. Достоверного различия в частоте изолированного поражения аортального клапана у больных ПИЭ и ВИЭ выявлено не было (21% против 33%, р 0,05). Поражение митрального клапана у больных с ВИЭ встречалось несколько чаще, чем при ПИЭ (29% против 17%, р 0,05). В нашей серии наблюдений изолированное поражение трикуспидального клапана выявлено только у 3 больных ПИЭ и 2 пациентов с ПИЭ, достоверного различия групп больных по данному показателю не выявлено (р 0,05). Комбинированное поражение клапанов диагностировано в 50 % случаев ПИЭ и 29% случаев ВИЭ. Наиболее ценным из инструментальных исследований в диагностике ИЭ является эхокардиография, которая позволяет обнаружить основной, прямой признак - вегетации на клапанах сердца, а также оценить наличие и выраженность недостаточности клапанов (рис.2,3). Сравнительный анализ Эхо-КГ показателей при первичном и вторичном ИЭ представлены в таблице 5. Эхографическая картина как при первичном, так и при вторичном ИЭ характеризовалась существенным увеличение линейных и объёмных показателей ЛЖ. Как следует из таблицы вегетации на трикуспидалыюм клапане выявлялись достоверно чаще при первичном ИЭ, чем при вторичном (29% против 10%, р 0,05). Из 7 случаев вегетации на ТК при ПИЭ изолированное поражение ТК наблюдалось у 2 пациентов, а у 5 больных, кроме ТК в патологический процесс были вовлечены и другие клапаны сердца. Во всех наблюдениях поражение ТК сопровождалось выраженной недостаточностью клапана.
Одной из особенностей ИЭ, которой стали придавать определенное значение в последние годы, является поражение миокарда и коронарных артерий. В настоящее время, по-прежнему, сохраняются противоречивые сведения по этому вопросу. Так, по данным Тазиной С.Я. и соавт. [67] миокардит клинически диагностируется в 36,6% случаев, В.П. Тюрина [73] отмечен в 25,1%, по материалам Т.Л. Виноградовой [8], частота миокардита не превышает 5%. По нашим данным миокардит различной степени тяжести выявлен у 10 (22%) больных ИЭ. Причем поражение миокарда при первичной форме заболевания встречалось достоверно чаще: 9 больных -38% больных ПИЭ протав 1 больного ВИЭ - 5% (р 0,05).
Диагностика миокардита при ИЭ вызывает значительные трудности. Это, прежде всего, связано с тем, гго симптомы поражения миокарда в форме изменения тонов сердца, появления шумов, кардиомегалии могут быть обусловлены самим ИЭ и клапанным пороком. В пользу миокардита могут указывать значительная дилатация полостей сердца, ритм галопа, глухость сердечных тонов, несоответствие между выраженностью порока и сердечной недостаточностью, нарастающий характер декомпенсации с преобладанием иравожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения.
Существенными для постановки диагноза следует считать ЭКГ изменения. Трудности возникали у больных пожилого и старческого возраста, изменения ЭКГ у которых имели место до ИЭ. По нашим наблюдениям во всех случаях развитие миокардита проявлялось различными по характеру нарушениями сердечного ритма и проводимости сердца. На ЭКГ регистрировались желудочковая и предсердная экстрасистолия, политопиая или по типу аллоритмии. Также отмечались мерцание или трепетание предсердий, стойкая тахикардия, нарушения атрио-вентрикулярной проводимости различной степени, нарушение внутрижелудочковой проводимости блокады ножек пучка Гиса.
К опасным осложнениям ИЭ относится образование внутрисердечных абсцессов. В нашем исследовании абсцессы миокарда были выявлены в 3 случаях (7%) и определялись с одинаковой частотой как при ПИЭ так и при ВПЭ (8% против 5%, р 0,05). Диагностика миокардиальных абсцессов представляет трудную клиническую задачу, так как патогномоничных признаков абсцессов сердца практически не существует. Признаком абсцесса миокарда может быть внезапно возникшая недостаточность митрального клапана, обусловленная отрывом папиллярной мышцы. Субэпикардиальные абсцессы мо прорываться в полость перикарда и сопровождаться пиопе-пикардитом. Существенно помогает в диагностике ЭхоКГ выявление абсцессов миокарда, хотя оно достаточно сложно. Связано это с локализацией абсцессов в зонах, недоступных сканированию, а также отсутствием градиента плотности между массами абсцесса и окружающими его тканями. Информация заметно возрастает при чрезпищеводной ЭхоКГ.
Перикардит был выявлен только среди больных ПИЭ - 21% случаев.
Частота возникновения инфаркта миокарда, по данным разных авторов составляет 4,7-10% [103,159]. Острый инфаркт миокарда был диагностирован нами у 6 (13,3%) пациентов и достоверно чаще выявлялся при первичном ИЭ (21% против 5%, р 0,05). Происхождение инфаркта сердечной мышцы обусловлено попаданием в венечные артерии тромботических частиц из клапанных вегетации, реже коронаритом или прикрытием устья коронарной артерии вегетацией со створки аортального клапана. В подобных случаях наряду с мелко- и крупноочаговыми поражениями могут формироваться очаговые миомаляции и некрозы вплоть до развития аневризм [67].
Клиника ИМ при поражении коронарных артерий практически не отличалась от клинических проявлений острых трансмуральных, крупноочаговых поражений при ИБС. Однако в двух случаях ИМ при ИЭ протекал без выраженного ангинозного синдрома, проявляясь ранней, или нарастающей недостаточностью кровообращения. Основное диагностическое значение в данном случае приобретают ЭКГ исследование и визуализация вегетации вблизи устья коронарной артерии с помощью ЭхоКГ.
Таким образом, в настоящее время, необходимо проведение клинических, электрокардиографических и эхокардиографических сопоставлений, которые смогут выявить наиболее характерные признаки поражения миокарда при ИЭ. Анализ наших данных продемонстрировал, что в целом, различные поражения миокарда, достоверно чаще выявляется у больных с первичной формой ИЭ (рис.4).
Сравнительный анализ иммунного ответа у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом
aНаиболее сложными и малоизученными являются вопросы нарушения иммунологической реактивности организма человека, способствующие развитию инфекционного эндокардита, резистентности к проводимой терапии.
С целью изучения нарушений показателей иммунного статуса больных ИЭ был проведен анализ клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности у больных ПИЭ и ВИЭ по сравнению с контрольной группой (36 здоровых доноров в возрасте от 21 до 38 лет). Результаты исследования показателей клеточного звена иммунитета в зависимости от ИЭ представлено в таблице 8.
Как следует из таблицы при поступлении у больных ПИЭ и ВИЭ по сравнению с контрольной группой выявлено достоверное повышение (более чем в 2 раза) количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Установлено достоверное повышение относительного числа В-лимфоцитов (в 1,3 раза) и снижение относительного количества Т-лимфоцитов. Фагоцитарная активность нейтрофилов также была снижена в среднем в 1,4 раза, отсутствовал завершенный фагоцитоз, о чем наглядно свидетельствуют отрицательные значения ИП.
При изучении показателей гуморального звена иммунитета было обнаружено достоверное увеличение уровней иммуноглобулинов Ig G , IgA ЦИК и АСЛ-0 у больных ПИЭ и ВИЭ по сравнению с контрольной группой (табл.9). Достоверно выше показатели ЦИК были у больных ПИЭ по сравнению с группой больных ВИЭ. Причем наиболее высокие уровни ЦИК наблюдаются у больных с позитивной гемокультурой. Вместе с тем установлено достоверное снижение коплиментарной активности и увеличение лизоцима сыворотки крови. 91
Увеличение перечисленных среднестатистических показателей как клеточных, так и гуморальных факторов является адекватной реакцией организма на воспалительный процесс и не противоречит данным литературы.
Таким образом, у больных ИЭ выявленные изменения иммунного статуса можно трактовать как проявления вторичной иммунной недостаточности структурного и функционального типа.
Следующим этапом работы явился анализ данных, полученных у тех больных, у которых значения изученных иммунологических показателей находились в границе нормы, установленных для здоровых, или был снижен 92
В результате этого исследования было установлено, что уровень IgG находился в границах нормы или был снижен у 5 пациентов ПИЭ и 8 больных ВИЭ, IgA - у 6 и 9 больных, a IgM - у 5 и 7 больных соответственно, при этом в 43% случаев показатели были в границах нормы или ниже таковых в 2-х и 3-х классах иммуноглобулинов одновременно. Снижение комплемента обнаруживалось в 36% случаев; фагоцитарная функция нейтрофилов - у 60% больных, при этом завершенность фагоцитоза отсутствовала в 100% случаев.
Следовательно, при поступлении в стационар на пике воспаления у всех пациентов с ИЭ наблюдалась дисфункция различных иммунологических (клеточных и /или гуморальных) факторов защиты.
Нами были изучены аналогичные показатели иммунного статуса у больных ПИЭ и ВИЭ после проведения лечения при выписке из стационара (в среднем через 1 месяц). Данные представлены в таблицах 10-11.
Проводя сравнительную оценку иммунологического статуса у больных, в период разгара заболевания и после проведения комплексного лечения выявлено (рис. 12-13), что в показателях клеточного звена иммунитета отмечалось достоверное снижение общего количества лейкоцитов (р 0,05). Фагоцитарная активность нейтрофилов достоверно не изменилась.
Вместе с тем следует отметить, что, не смотря на сниженные показатели ИП, отмечается улучшение переваривающей способности нейтрофилов. Следует также отметить достоверное повышение Т-РОК (р 0,05) и тенденция к снижению В-РОК. Из гуморальных факторов выявлено достоверное снижение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, антител к стрептококку, а также тенденция к снижению IgA и IgG. После проведённой терапии отмечалось также повышение комплиментарной активности и снижение лизоцима сыворотки крови.
![Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4479/212977.png "Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц старше 80 лет [Электронный ресурс] Брель Ульяна Анатольевна")
