Введение к работе
Актуальность исследования. Клиническая нефрология - важная часть внутренней медицины, интегрирующая многие ее разделы. В настоящее время особенно четко видно, что многие заболевания хотя и не считаются нефрологическими, проявляются многообразным вовлечением в патологический процесс почек, часто определяющим прогноз (Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, 1985).
Поражение почек - одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, имеющее большое социально-экономическое и медицинское значение (И. Дедов, М. Шестакова, 1996; T.V. Perneger, et al., 1994; G.F. Watts, 1996; C.E. Mogensen, 1997; S.M. Kobrin, 1998). Во многих странах диабетическая нефропатия выходит на одно из первых мест среди причин ХПН и определяет в настоящее время более четверти всех случаев терминальной хронической почечной недостаточности (Н.Н. Parving, 1996; G. Venkat Ramon, 1996; Y. Pirson, 1998).
Структура почечной патологии при сахарном диабете включает в себя диабетическую нефроангиопатию, инфекционно-воспалитель-ные заболевания, папилярный некроз (В.Р. Клячко, 1976; И.И. Дедов, В.В. Фадеев, 1998; G.F. Watts, 1996), описаны весьма редкие случаи сочетания хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита с диабетом (М. Kitazawa, et al., 1997).
В последние десятилетия наибольшее внимание исследователей привлекала к себе диабетическая нефроангиопатия. Это позволило уточнить ее распространенность, факторы риска, основные механизмы развития и приступить к разработке методов профилактики и лечения. Установлено, что патогенез нефроангиопатии многофакторный, с участием метаболических расстройств, изменений гемодинамики, генетических и гормональных факторов (Н.А. Мухин и др., 1990; М.В. Шестакова и др., 1993; Р.А. Craven et al., 1995; S. Sugiyama, et al., 1996; H.H. Parving, 1996; B.S. Kasinath, et al., 1996; G.T. O'Bryan, Т.Н. Hostetter, 1997; T.M. Kenne-
fick, S. Anderson, 1997). Исходя из этого, основные лечебные мероприятия сосредоточены на ранней коррекции метаболических и гемодинами-ческих нарушений (И.М. Кутырина и др., 1994; И. Дедов, М. Шестакова, 1996; М.В. Шестакова, 1998; E.F. Foote, 1995; P.L. Poulsen, et al, 1997; M.E. Cooper, 1998). Лечение диабетической нефроангиопатии в клинически выраженной стадии остается трудной задачей.
Значительно меньше внимания уделяется изучению бактериально-воспалительных поражений почек при сахарном диабете. Известна широкая распространенность пиелонефрита у больных сахарным диабетом, среди которых он встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции (В.Г. Спесивцева и др., 1973; И.А. Шапиро и др., 1998; S. Halimi, et al., 1993; J.E Patterson., V.T. Andriole, 1997). Присоединение инфекции, как правило, ухудшает течение диабета, приводит к развитию инсулинорезистентности, кетоацидоза (С.Н. Афанасьева, 1982; W.T. Perschel, et al., 1995; С. Lozano-Pena, et al., 1997). Противоречивость данных об особенностях клиники, течения и недостаточная изученность механизмов развития хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом обусловливает трудности его диагностики, лечения и профилактики.
Цель и задачи исследования. Цель работы: на основании определения основных механизмов развития инфекционно-воспалительных заболеваний почек (пиелонефрита) при сахарном диабете разработать критерии ранней диагностики и определить возможные пути лечения и профилактики.
Задачи: 1. Изучить распространенность и факторы риска развития диабетической нефропатии (пиелонефрита и нефроангиопатии) у больных сахарным диабетом.
2. Оценить роль поражения почек (пиелонефрита, нефроангиопатии и их сочетания) в развитии ХПН и выживаемости больных сахарным диабетом.
-
Изучить клинические особенности хронического пиелонефрита при сахарном диабете, его влияние на течение диабета, роль в про-греесировании недостаточности почек, сочетание пиелонефрита с неф-роангиопатией.
-
Рассмотреть роль в патогенезе поражения почек при сахарном диабете следующих факторов:
а) степени компенсации сахарного диабета и метаболических
нарушений;
б) иммунологических механизмов, в частности оценить:
функциональное состояние Т- и В-лимфоцитов,
гуморальный и клеточный иммунный ответ на бактериальные антигены и тканевой почечный антиген,
определить содержание иммуноглобулинов и противобактери-альных антител в моче больных;
в) нарушений уродинамики;
в) артериальной гипертензии;
г) очаговой инфекции;
5. Разработать методы диагностики и лечения хронического
пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Научная новизна. Впервые изучена распространенность пиелонефрита и диабетической нефроангиопатии среди больных сахарным диабетом Омской области. Впервые у больных сахарным диабетом определены факторы риска развития пиелонефрита.
Определены особенности клиники и течения хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом, роль почечной инфекции в развитии глубоких декомпенсаций диабета и прогрессировании хронической почечной недостаточности.
Впервые у больных хроническим необструктивным пиелонефритом в комплексе изучены показатели, отражающие состояние системного и местного иммунитета. Установлена связь иммунологических пока-
зателей с характером течения пиелонефрита и активностью воспалительного процесса в почках.
Впервые установлено, что хронический пиелонефрит у больных сахарным диабетом протекает при снижении функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, ослаблении гуморального и клеточного иммунного ответа на бактериальные антигены, снижении фагоцитарной активности, низкого содержания противобактериальных антител в моче.
Показана роль диабетической нейропатии в нарушении уродина-мики у больных сахарным диабетом и развитии почечной инфекции.
С учетом полученных результатов сформулирована концепция патогенеза пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Иммунные нарушения в сочетании с изменением почечной гемодинамики и уродинамики определяют клинические особенности хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом (частоту, слабую выраженность клинических симптомов, преимущественно двустороннее поражение почек, частые рецидивы).
Предложен комплекс диагностических методов, позволяющий проводить раннюю диагностику пиелонефрита у больных сахарным диабетом и разработана программа его рациональной терапии с учетом этиологических и патогенетических факторов..
Практическая ценность. Отмеченная нами высокая частота нефроангиопатии и хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом, подтверждает необходимость периодического их обследования на наличие почечной патологии. Особое внимание при этом должно бьпъ обращено на группы больных, имеющие факторы риска почечной патологии.
Наше исследование показало, что для пиелонефрита факторами риска являются женский пол, наличие диабетической нейропатии, очаговой инфекции, эпизодов инфекции мочевых путей в анамнезе, диабетической нефроангиопатии. Проведенный вероятностно-логистический
анализ подтверждает высокую информативность указанных факторов для прогнозирования пиелонефрита у больных сахарным диабетом.
Факторами риска диабетической нефроангиопатии являются наличие диабетической ретинопатии, артериальная гипертензия, манифестация сахарного диабета в раннем возрасте, длительность диабета и повышенный уровень липидов сыворотки крови. Указанные факторы имеют высокую информативность.
Для выявления почечной инфекции в качестве скриннинг-тестов мы предлагаем использовать анализ мочи с количественным подсчетом лейкоцитов и эритроцитов в единице объема, посев мочи на микрофлору и ультразвуковое исследование почек. Скриннинговым методом выявления ранней стадии нефроангиопатии должны быть определение микроальбуминурии и выявление гиперфильтрации.
Для подтверждения диагноза хронического пиелонефрита, наряду с другими методами, целесообразно использовать иммунологические тесты, отражающие клеточную сенсибилизацию, гуморальный системный и местный иммунный ответ 0 к бактериальным антигенам (РБТЛ, РТМЛ, реакция Уанье, РИФ).
Лечение хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом должно быть комплексным и включать в себя максимальную компенсацию метаболических нарушений, антибактериальную терапию и, в некоторых случаях, иммунокорригирующую терапию. У больных с почечной инфекцией на фоне сахарного диабета показана необходимость исследования иммунного статуса для своевременного выявления иммунодефицита. При сохранении иммунного дисбаланса после коррекции метаболических нарушений, пациентам с низкой функциональной активностью Т-лимфоцитов мы предлагать включать в комплексную терапию левамизол или тималин, способствующие нормализации иммунологических показателей и оказывающие положительное влияние на течение пиелонефрита.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Пиелонефриту больных сахарным диабетом является распространенным заболеванием, оказывающим существенное влияние на характер течения и тяжесть диабета.
-
В развитии инфекционного поражения почек при сахарном диабете участвуют ряд факторов, среди которых ослабление системного и местного противомикробного иммунитета, нарушение уродинамики, изменение почечной гемодинамики, очаговая инфекция, бактериурия.
-
Особенности клинических проявлений пиелонефрита зависят от характера течения и степени тяжести сахарного диабета, сочетания с диабетической нефроангиопатией, нейропатией, состояния иммунной системы.
-
Лечение хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом должно быть комплексным и проводиться с учетом этиологического микробного фактора, ведущих патогенетических механизмов, особенностей течения диабета.
Апробация. Основные положения работы неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Омского областного научного общества терапевтов, областных и городских конференциях по эндокринологии и нефрологии, научных конференциях проблемной лаборатории по нефрологии и кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова (1986, 1987), ХГХ Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), VII пленуме правления Всесоюзного общества нефрологов (Новосибирск, 1988), Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 1993), шести межрегиональных научных конференциях в городах Тюмень, Новосибирск, Челябинск, Смоленск (1987-1997), международном симпозиуме «Инфекции мочевыводяших путей у амбулаторных больных» (Новосибирск, 1999), включены в программу II съезда нефрологов России.
Внедрение результатов исследования. Программа диагностики и лечения хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом
внедрена и используется в практике работы областного и городского эндокринологических центров, эндокринологических отделений областной клинической больницы, городской клинической больницы №5, больницы скорой и неотложной помощи и рекомендована для использования в центральных районных больницах. Опубликованы методические рекомендации: «Клиника, диагностика и лечение хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом» и «Диабетическая неф-ропатия /механизм развития, пути профилактики и лечения/». Материалы работы включены в учебный процесс кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней №2 и №3, поликлинической терапии и семейной медицины. Материалы работы использованы диссертантом при написании глав по нефрологии и эндокринологии в учебнике «Руководство по внутренним болезням / Под ред. Н.А. Жукова. - 2-е изд., Омск, 1998.-587 с.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них в центральных и межрегиональных изданиях - 10.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста по традиционному плану. Иллюстрирована 57 таблицами, 41 рисунком, приведены 8 клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 128 работ отечественных и 241 работу зарубежных авторов.
