Содержание к диссертации
109 і ІІ0~І
и і 1
"
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ АД СММАГ
чдд чес
ЭКГ ЭхоКГ
лпнп
лгштз
артериальная іипертензия
артериальное данление
система мобильного мониторинга больных
артериальной гипертонией
гипертрофия левого желудочка
ишемическан болезнь сердца
инфаркт миокарда
левый желудочек
хроническая сердечная недостаточность
частота дыхательных движений
частота сердечных сокращений
электрокардиограмма
эхо кардиограф и я
Персональный риск
модифицируемые факторы риска
систолическое артериальное давление
диастолическос артериальное давление
индекс массы тела
англ. short message service — служба коротких
сообщений
Липопротеиды низкой плотности Липопротеиды высокой плотности общий холестерин сахарный диабет клинические индикаторы отношение рисков доверительный интервал транзиторная ишемическая атака
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ) (Оганов Р.Г., 2001; Агеев Ф.Т., 2003;
Белоусов Ю.Б., 2005; Чазова И.Е., 2006; Шальнова С.А., 2009]. Согласно результатам обследования российской репрезентативной выборки, стандартизованной по возрасту, распространенность АГ в Российском Федерации составляет 39,5% всего взрослого населения (Шальнова С.А., 2006]. Связь повышенного артериального давления (АД) с риском сердечнососудистых заболеваний доказана результатам и многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, в том числе и в России [Оганов Р.Г, 2006; Bradley Н.А., 2006; Laurent S., 2006J.
Современный подход к лечению АГ, описанный в клинических рекомендациях ESH/HSCj 2007 и Российских рекомендациях 2008 года, Предполагает максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых исходов [Российские рекомендации по лечению АГ, 2008; Liu L., 2005; Arima К, 2006.; Pcpine СІ., 2006|.
Для этого требуются достижение и поддержание целевых значений АД пожизненно, а также контроль модифицируемых факторов риска (курение, абдоминальное ожирение, повышенный уровень холестерина и т.д.). Модификация образа жизни (соблюдение диеты, дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек) показана всем больным АГ. Целями немедикаментозных методов являются снижение АД, контроль других факторов риска и снижение числа и доз антигипертензивных препаратов [.Vlundal R., 1997; Bang L.E., 2000; Wilson К... 2000; Primatesta P., 2001; Tonstad S., 2003; Weber M.A., 2004; Dickinson H.O., 2006; Nidcs M., 2006; Pepine C.J., 2006; Strangcs S., 2006].
Результаты российских контролируемых клинических исследований в области АГ покачали реальность достижения целевых уровней АД в клинической практике (Оганов Р.Г., 2002; Шальнова С.А., 2009). Однако сложна проблема длительного удержания целевого АД, возможность которого определяется прежде всего приверженностью пациента лечению и поддержанию оптимального взаимодействия с врачом ЇКобалава Ж.Д., 2007; Oliveria S.A., 20021-
Низкий уровень приверженности антипіпертензнвной терапии, приводящий к снижению ее эффективности и повышению вероятности развития осложнений АГ, обусловливает необходимость поиска путей повышения приверженности [Серов В.А., 2007; Ми маков Э.В., 2009J. В настоящее время предложены различные стратегии для повышения приверженности пациентов лечению [Ушакова С.Е., 2005, 2006; Бурсиков А.В., 2007; Кобалава Ж.Д-. 2007; Наумова Е.А., 2007; Погосова Г.В., 2007].
Обучение самоконтролю приводит к улучшению течения заболевания, уменьшению частоты развития осложнений и улучшению качества жизни [Крюков И.И., 2004; Lacvoix А., 2000; Hum J.S., 2004J. Необходимость привлечения пациента к самоконтролю клинически доказана, поскольку в большинстве случаев удается улучшить приверженность пациентов лечению [БакшеевВ.И.,2005].
Результаты мета-анализа нескольких рандомизированных исследований среди пациентов с АГ, использующих домашние измерения, демонстрируют снижение САД на 4,2 мм рт.ст., а ДАД - на 2,4 мм рт.ст., по сравнению с врачебным контролем АД [Cappuccio F.P., 2004]. При этом точность контроля АД при домашнем измерении выше, а недостатки его незначительны [Williams В., 2004], что позволяет опираться па него как на метод ведения больных АГ. Таким образом, домашнее самоизмерение АД (контроль АД в течение длительного периода времени) может быть рекомендовано как одно из средств достижения основных целей терапии АГ.
Организация медицинской ПОМОЩИ больным ЛГ с активным привлечением пациентов к участию в лечебно-диагностическом процессе (ежедневный учет принятых лекарственных препаратов, самостоятельный контроль уровня АД, контроль модифицированных факторов риска) позволяет улучшить приверженность пациентов с АГ лечению и повысить эффективность лечения [Шалыюва С, 2009].
Самостоятельное изучение больными специальных печатных, аудио-ил и видеоматериалов является примером информационной модели терапевтического обучения. Однако изолированное применение печатной информации для пациентов (листкон, брошюр) в отношении контроля АД обладает низкой эффективностью. В рандомизированных контролируемых исследованиях, целью которых была оценка эффективности рассылаемых по почте пациентам с АГ обучающих материалов, не выявлено различий но уровню АД между группами вмешательства и обычной практики [Hunt J.S., 2004].
В настоящее время не определены преимущества той или иной стратегии организации медицинской помощи больным с АГ для повышения эффективности контроля АД. Однако анализ 38 рандомизированных контролируемых исследований с участием 15519 пациентов (Scliroeder К., 2004] показал, что наиболее эффективным в отношении повышения приверженности лечению больных антигипертензивной терапии оказался комплексный подход, сочетавший различные вмешательства. Например, одновременное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивнукї терапию, так и не леченных, с впервые выявленной АГ.
Упростить схему наблюдения позволяют также современные технологии. В настоящее время имеются доказательства улучшения качества лекарственной терапии при использовании компьютерных систем поддержки врачебных решений, включающих обратную связь и напоминания [Green B.B.,2008;U.Laufs, 2011].
Это определяет актуальность изучения применения НОВЫХ телемедицинских технологий для повышения эффективности лечения АГ в популяции.
Современное развитие систем мобильной связи создает потенциальную возможность использовать ее для организации интерактивного дистанционного взаимодействия врача и пациента.
В рамках федеральной целевой проіраммьі «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в Саратовском НИТ4 кардиологии была разработана компьютерная система для профилактики и терапии артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием средств мобильной связи - система мобильного мониторинга (СММЛГ) (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ К« 2006611646 от 17.05.2006 г.).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить клиническую эффективность динамического наблюдения за больными АГ в амбулаторных условиях с использованием компьютерной системы и мобильной телефонной связи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить частоту поддержания целевого АД у больных АГ через 1, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения с помощью СММЛГ.
Изучить динамику факторов риска у больных АГ через I, 6 и 12 месяцев динамическою наблюдения с помощью СММАГ.
Оценить приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ через 1, 6 и 12 месяцев.
Изучить причины, приводящие к отказу пациента от динамического наблюдения с помощью СММАГ.
Изучить влияние клинического статуса пациента на приверженность наблюдению с помощью СММАГ.
Сравнить частоту поддержания целевого АД у больных ЛГ, наблюдавшихся с помощью СММАГ с частотой поддержания целевого АД у больных ЛГ в поликлиниках г. Саратова.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Предложен качественно новый способ наблюдения за больными АГ в амбулаторном звене. Показаны возможности информационных технологий для обеспечения долгосрочного мониторинга за состоянием больного АГ в первичном звене здравоохранения посредством автоматизированной обратной связи через SMS.
С точки зрения клинических рекомендаций обоснована целесообразность использования нового способа наблюдения за больными АГ в амбулаторном звене. Доказаны преимущества нового способа наблюдения над традиционной системой оказания медицинской помощи больным АГ в амбулаторных учреждениях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В работе показаны возможности СММАГ для обеспечения двусторонней дистанционной связи между пациентом и врачом, осуществляемой в режиме реального времени. Предложенный способ наблюдении позволяет обеспечивать непрерывный динамический контроль АД и наиболее значимых модифицируемых факторов риска в ходе пожизненного патронажа больного с АГ на этапе первичной медико-санитарной помощи.
Алгоритм работы СММАГ основан на ключевых положениях Российских рекомендаций по лечению АГ, что делает СММАГ системой поддержки врачебных решений. СММЛГ поддерживает врача в соблюдении клинических рекомендаций по лечению АГ, благодаря чему лечение пациента проводится на современном методологическом уровне, с учетом данных доказательной медицины. Таким образом, обеспечивается достижение клинических целей лечения, обозначенных в рекомендациях, у большинства больных АГ.
Показана возможность с помощью СММАГ активно привлекать больных к терапевтическому сотрудничеству, что облегчает достижение клинических целей лечения, предусмотренных национальными рекомендациями.
Применение СММАГ' совершенствует организацию работы амбулаторных врачей, позволяя вести наблюдение за большим числом больных АГ, без повышения посещаемости учреждений первичного звена.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение СММАГ позволяет поддерживать целевые значения АД в течение года у большинства больных АГ.
Применение СММАГ позволяет в долгосрочном периоде МФР у больных АГ, что способствует уменьшению персонального риска ССЗ.
Приверженность больных АГ динамическому наблюдению с помощью СММАГ остается высокой на протяжении длительного периода времени. Применение СММАГ создает среду для активного взаимодействия врача и пациента на основе клинических рекомендации.
Основными факторами со стороны пациента, приводящими к отказу от наблюдения с помощью СММАГ, в краткосрочном периоде являются технические сложности, в долгосрочном периоде - нормализация самочувствия.
Клинический статус пациента не влияет на приверженность наблюдению с помощью СММЛГ.
Применение СММЛГ у больных ЛГ позволяет в 5 раз чаще добиваться поддержания целевого АД, по сравнению с существующей практикой амбулаторной помощи.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности ФГУ «СарИИИК» Минздравсоцрпзвития России, в работу МУЗ «Городская поликлиника №1», в лечебный процесс кафедры факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Апробация работы проведена в 201] году на расширенном заседании Ученого Совета ФГУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России.
Основные материалы диссертации были представлены на 11 Московской международной конференции «Информационные и телемедицинскис технологии в охране здоровья» при поддержке Intel (Москва, 2007); заседании Саратовского общества кардиологов в рамках научно-практического семинара «Актуальные проблемы кардиологии» (Саратов, 2008); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями - новые подходы и перспективы» (Ростов-на-Дону, 2009); Европейском конгрессе кардиолоіч>в (Стокгольм, 2010).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 28 печатных, работ, в том числе в Журналах, рекомендованных ВАК Мииобриауки РФ, - 3; методические рекомендации утвержденные Министерством здравоохранения Саратовской области,- 1.
