Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1. Патогенез расстройств адаптации и методы их коррекции 10
1.2. Применение метода БОС в клинической практике 14
1.2.1. Использование частоты сердечных сокращений и ритма дыхания в качестве управляемых параметров в терапии с применением биологической обратной связи 25
1.2.2. Использование показателя мышечной активности в качестве управляемого параметра в терапии с применением биологической обратной связи 27
1.2.3. Использование показателей биоэлектрической активности головного мозга в качестве управляемых параметров в терапии с применением биологической обратной связи 29
1.3. Патогенетическое обоснование применения метода БОС при расстройствах адаптации 33
2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 41
2.2. Экспериментально-психологические и электрофизиологические методы обследования 44
2.3. Метод биологической обратной связи 47
3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Изменение субъективного самочувствия пациентов с расстройствами адаптации в ходе терапии методом БОС 52
3.2. Изменение психологического состояния пациентов с расстройствами адаптации в процессе терапии с использованием метода БОС 55
3.3. Эффективность применения биологической терапии у пациентов с расстройствами адаптации 67
3.4. Сравнительный анализ эффективности применения метода БОС и биологической терапии у пациентов с расстройствами адаптации 72
4 Результаты курса тренинга саморегуляции с применением БОС 80
4.1. Критерии успешности и эффективности курса тренинга саморегуляции с применением БОС 80
4.2. Результаты тренинга ДРД по методу Сметанкина А.А. в отношении параметров кардио-респираторной системы 80
4.3. Результаты тренинга ЭМГ-БОС в отношении параметров мышечной активности 83
4.4. Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга пациентов с расстройствами адаптации в ходе курса тренинга саморегуляции с ЭЭГ-БОС 84
5. Заключение 88
6. Выводы 95
7. Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Использование показателей биоэлектрической активности головного мозга в качестве управляемых параметров в терапии с применением биологической обратной связи
- Изменение психологического состояния пациентов с расстройствами адаптации в процессе терапии с использованием метода БОС
- Сравнительный анализ эффективности применения метода БОС и биологической терапии у пациентов с расстройствами адаптации
- Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга пациентов с расстройствами адаптации в ходе курса тренинга саморегуляции с ЭЭГ-БОС
Использование показателей биоэлектрической активности головного мозга в качестве управляемых параметров в терапии с применением биологической обратной связи
Как уже было отмечено ранее, одним из объективных показателей активности тормозных процессов в ЦНС, является мощность альфа активности и выраженность альфа-ритма ЭЭГ. Управляя своим состоянием, пациент может повышать активность тормозных процессов в ЦНС, что отражается в увеличении интенсивности альфа-активности ЭЭГ и ее когерентности (выраженности альфа-ритма). Если пациенту предоставить возможность контролировать активность альфа-ритма, то он может целенаправленно изменять состояние так, чтобы усиливать активность тормозных процессов и тем самым повышать уровень адаптационных процессов. Это предположение положило начало исследованиям биологической обратной связи по параметрам биоэлектрической активности головного мозга - ЭЭГ-БОС. В настоящее время в литературе приводится немало фактов перспективности применения управления различными ритмами ЭЭГ с помощью метода БОС для контроля состояния пациента и его коррекции при угрожающих здоровью состояниях. ЭЭГ как надежный биологический параметр широко используется в диагностических и лечебных целях в модификации различных состояний, в профилактике стресса, нормализации психического статуса (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986; Святогор И.А, 2000).
Наиболее широко используется ЭЭГ - БОС в лечении невротических и связанных со стрессом расстройств. Обучение больного навыку увеличения альфа-ритма приводит к снижению выраженности депрессивного синдрома, стресса, уровня тревожности, способствует улучшению сна и общего самочувствия (Черниговская Н. В., 1978; Черниговская Н. В. и др., 1982; Blanchard Е. В., Joung L. В., 1974).
Н. В. Черниговская с сотрудниками (1982) исследовала больных с невротическими расстройствами. Управление проводилось по увеличению альфа-ритма. У всех пациентов после применения ЭЭГ-обратной связи наблюдался положительный терапевтический эффект, который проявлялся в нормализации настроения и сна, повышении работоспособности, исчезновении микросимптомов поражения ЦНС и повышении социальной адаптации (Черниговская Н. В., 1978; Черниговская Н, В. и др., 1982).
Анализируя ряд работ по применению ЭЭГ - БОС, Н. Zeier (1990) отмечает различные варианты состояний человека при биоуправлении на увеличение альфа-ритма. Увеличение альфа-активности- обеспечивает релаксацию, снимает психоэмоциональную напряженность, создает особое психическое состояние («альфа- путешествие», «высшее состояние сознания»). Однако, наряду с этим, в литературе есть данные о том, что уменьшение уровня тревожности может проходить и без увеличения альфа-ритма, а иногда и наоборот (Plotkin W.B., 1977). Обнаружено, что успешность обучения по ЭЭГ - БОС возрастает, если проводить раздельное управление альфа-ритмом каждого полушария. Исследования некоторых авторов позволили предположить, что положительный психотерапевтический эффект после обучения увеличению альфа-ритма определяется скорее всего динамикой функционального состояния ЦНС в результате активации неспецифических систем мозга и перестройки ритмов ЭЭГ. Динамика исходного функционального состояния при этом оценивается по индексу альфа-ритма, а также по характеру перестройки ритмов ЭЭГ при фотостимуляции (Святогор И.А., 1994).
Следует отметить, что не найдена корреляционная зависимость между эффективностью БОС - терапии и динамикой реактивной тревожности больных неврастенией, у которых проводилось обучение на повышение альфа-активности (Черниговская Н. В., 1978; Черниговская Н. В. и др., 1982, Сороко С.И.и др., 1990). При этом ряд авторов высказывает мнение о том, что оптимизация состояния возникает также при систематической тренировке направленной на усиление произвольной регуляции отдельных компонентов вызванных потенциалов ЭЭГ- БОС, в частности амплитуды Р-200.
Успешность лечения пациентов с невротическими расстройствами с помощью ЭЭГ - БОС значительно возрастает при многопараметрическом управлении как отдельными ритмами мозга, так и при их сочетании с ЭМГ- и КГР - БОС, а также психотерапевтическими процедурами. Пионером полифункционального подхода в биоуправлении следует считать G.E. Schwartz, который в качестве показателей биоуправления применял одновременно параметры альфа-ритма ЭЭГ и ЧСС (Schwartz G.E., 1995). J J. Lynch предложил до начала лечения пациентов с невротическими расстройствами с помощью ЭЭГ - БОС для выработки навыка самоконтроля тета-ритма предварительно провести обучение одновременному самоконтролю ЧСС и ЭМГ - БОС (Lynch J.J. et al., 1974). С целью улучшения диагностики и лечения больных неврозами применялась программа обучения системной релаксации, в соответствии с которой должны были увеличиваться значения альфа-интенсивности и R -R интервала, а значения ЭМГ и КГР уменьшаться.
Обобщая приведенные литературные данные, можно сделать вывод о том, что метод ЭЭГ-БОС, в основном, направлен на коррекцию дезадаптационных нарушений, вызванных самыми разнообразными стрессорными факторами, для предупреждения их трансформации в устойчивые клинические формы невротических расстройств и для реабилитации пациентов, страдающими такими расстройствами метод ЭЭГ- БОС можно рассматривать как процесс обучения и формирования новых навыков, либо с использованием уже имеющихся физиологических связей, либо на основе формирования новых, ранее не существовавших связей в коре головного мозга (неокортикальная динамика) (Любар Д.Ф., 1998), что и обеспечивает адаптивное функционирование организма в целом.
Изменение психологического состояния пациентов с расстройствами адаптации в процессе терапии с использованием метода БОС
По данным теста СМОЛ (рис.2,3) в основной группе отмечено снижение показателей по шкалам невротической триады (1-я, 2-я, 3-я) и 7-й шкале, а также подъем по 9-й шкале (р 0,05). В контрольной группе достоверных изменений профиля не наблюдалось.
Динамика этих показателей (табл.6) в основной группе (1-я шкала - 1,43±0,23; 2-я шкала-2,59±0,21; 3-я шкала -0,64±0,17; 7-я шкала -1,05±0,18; 9-я шкала +2,58±0,34) достоверно отличалась от контрольной (-0,77±0,21, р 0,01; -0,11±0,09, р 0,001; - 0,12±0,08, р 0,01; - 0,05±0,24, р 0,01; -0,50±0,33, р 0,001 баллов соответственно), что свидетельствует об уменьшении уровня невротизации, тревоги и депрессивных нарушений на фоне БОС и согласуется с результатами клинического обследования.
Профиль СМОЛ в основной группе через 6 месяцев незначительно повысился (табл. 7), однако динамика его показателей продолжала достоверно отличаться по 1-й, 7-й (-1,38±0,31, р 0,01; -0,85±0,28, р 0,05 соответственно) и 9-й (+0,89±0,24, р 0,05) шкалам от контрольной группы -0,27±0,21; -0,05±0,24 и 0,40±0,03 баллов соответственно. Полученные результаты клинического обследования и психологического тестирования свидетельствуют о том, что достигнутое в ходе БОС-тренинга улучшение психического состояния больных сохраняется в течение полугода после завершения основного курса БОС.
Анализ динамики показателей УСК через 1 месяц (табл. 8, рис.4) выявил достоверно большее повышение уровня интернальности в основной группе по шкалам: "область достижений" (с 3,65±0,23 до 4,80±0,25, р 0,001), "отношение к здоровью" (с 4,35±0,23 до 5,24±0,27, р 0,01) и "общая интернальность" (с 3,75±0,31 до 4,85±0,23 баллов, р 0,01), чем в контрольной (3,98±0,24 и 4,03±0,25, р 0,05; 4,43±0,31 и 4,39±0,22, р 0,05; 3,58±0,27 и 3,65±0,24, р 0,05 баллов соответственно), что указывает на повьппение самооценки и ответственности за свое здоровье к концу основного курса БОС-тренинга.
Анализ динамики УСК через Уі года (табл.9, рис.5) обнаружил достоверные различия между основной и контрольной группами по шкалам "область достижений" (+1,13±0,3 и +0,09±0,25, р 0,01), "отношение к здоровью" (+0,84±0,3 и +0,18±0,5, р 0,05) и "общая интернальность" (+0,67±0,2 и +0,14±0,01, р 0,01 балла соответственно).
Анализ результатов методики КЖ в основной группе обнаружил повышение суммарного показателя качества жизни (с -4,59+0,33 до -3,18+0,41 баллов, р 0,01). В контрольной группе существенной динамики не выявлено (-4,63+0,23 и - 4,58±0,18 баллов соответственно, р 0,05). Разница в изменении показателя КЖ между основной (+1,24±0,17) и контрольной (+0,17±0,14) группами достоверна (р 0,001). Через Уг года сохранилось достоверно (р 0,05) более выраженное повышение суммарного показателя КЖ в основной группе (+0,75±0,25) по сравнению с контрольной (+0,19+0,11 балла).
Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии метода БОС на психическое состояние пациентов, выражающееся в уменьшении тревожно-фобической и тревожно-депрессивной симптоматики. У пациентов повысилась самооценка, появилась уверенность в себе и терпимость к окружающим. Возрос уровень личной ответственности по отношению к лечебному процессу и появилась удовлетворенность своей жизнью. Согласно полученным данным можно сделать заключение об определенной устойчивости эффекта после проведения терапии с использованием метода БОС в плане стабилизации психического состояния.
Проведенные нами исследования эмоционального фона также были дополнены динамикой показателей самочувствия, активности и настроения посредством методики САН и теста реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Анализ полученных данных отражен в таблицах 10-11. Отмечалась статистически достоверная положительная динамика (р 0,05) показателей САН в основной группе: +9,4±0,2; +13,51±0,7; +6,65±0,7 и в контрольной группе: +6,44±0,7; +5,28±0,2; +3,34±0,4, но в основной группе имела место более выраженная тенденция к гармонизации состояния.
При сравнительном анализе показателей реактивной и личностной тревожности по результатам теста Спилбергера-Ханина у пациентов основной группы с расстройствами адаптации в ходе тренинга с БОС выявилось достоверно более выраженное снижение показателей по шкале реактивной тревожности (-14,7±2,1; р 0,05) в сравнении с контрольной группой (-13,1±1,5; р 0,05). Различия по шкале личностной тревожности в контрольной группе были не достоверны (-3,2±0,9; р 0,05).
Поскольку в генезе расстройств адаптации ведущее место принадлежит внешним стрессорам, то изменения вегетативного баланса в виде активации симпатического звена рассматриваются как неспецифический компонент адаптационной реакции в ответ на различные стрессорные воздействия. В качестве оценки таких реакций нами был применен метод вычисления показателя активности регуляторных систем (ПАРС).
На фоне проводимого тренинга БОС наблюдалась нормализация вегетативного гомеостаза и повышение активности механизмов симпатической регуляции, что при статистической обработке достоверно подтверждалось комплексом показателей. Было достоверно установлено изменение активности регуляторных систем (ПАРС) от 4,62±0,54 до 3,31±0,28 (р 0,05) в основной группе, что подтвердилось значительным снижением индекса напряженности от 374,2±51,1 до 249,5±31,4 (р 0,05). Выявлены позитивные изменения при анализе среднеквадратичного отклонения (СКО) от 31,8±1,11 до 35,22±1,20 (р 0,05), что указывает на усиление автономной регуляции и обусловлено достоверным снижением исходно повышенного симпатического тонуса, была отмечена тенденция к нормализации активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус (уменьшение мощности спектра медленных волн 1-го порядка (LF) с 42,1±2,54 до 35,21±2,36 (р 0,05). Тогда как динамика вышеуказанных показателей в контрольной группе была менее выраженной (р 0,05) (табл. 12).
Дополнительный анализ динамики состояния проводился по результатам тестов СМОЛ, УСК, опросника КЖ (оценивалась разница между показателями к концу наблюдения и после месяца терапии) у 54 пациентов (64,3%), продолжавших посещать поддерживающие сеансы (ПС) после завершения основного курса БОС, и 30 пациентов (35,7%), не посещавших сеансы (НС), выявили дальнейшую положительную динамику в подгруппе ПС и ухудшение показателей - НС.
По данным СМОЛ по шкалам невротической триады (1-й -0,43±0,03; 2-й -0,37±0,01; 3-й -0,21±0,07 и 7-й -0,61±0,13) и по шкале К в подгруппе ПС (+1,48±0,05) и (+0,45±0,02, р 0,05; +1,19±0,02, р 0,01; +0,62±0,01, р 0,05; +0,39±0,04, р 0,01; -0,51±0,02 баллов соответственно, р 0,001) в подгруппе НС (рис.4). Полученные данные свидетельствуют о дальнейшем улучшении психического состояния в случае посещения поддерживающих сеансов с БОС и его ухудшении в случае отказа от поддерживающих сеансов.
Сравнительный анализ эффективности применения метода БОС и биологической терапии у пациентов с расстройствами адаптации
Сравнительный анализ динамики состояния пациентов по окончании тренинга саморегуляции с БОС (основная группа) и пациентов, получавших биологическую терапию (группа сравнения) за месяц наблюдения выявил, что субъективная оценка своего состояния улучшилась у 58 (69%) пациентов основной группы и осталась прежней у 26 (31%). В группе сравнения субъективная оценка своего состояния у 14(58,3%) пациентов улучшилась и осталась прежней у 7 (29,2%). Ухудшение зарегистрировано у 3 (12,5%) пациентов группы сравнения (рисЛ).
По данным теста СМОЛ произошло снижение показателей по шкалам невротической триады и 7-й шкале, подъем по 9-й шкале в обеих группах (табл. 15).
В основной группе наблюдалось меньшее снижение профиля по 1-й (-1,43±0,23 и-1,84±0,05;р 0,05) и 3-й (-0,64±0Д7 и -1,34±0Д6; р 0,01 баллов соответственно) шкалам различия, что согласуется с результатами клинического анализа и указывает на большую эффективность биологической терапии при выраженности в клинической картине расстройств адаптации ипохондрической и истерической симптоматики.
Сравнительный анализ динамики показателей СМОЛ через ХА года (табл. 16) не выявил достоверных различий между группами.
Анализ динамики УСК выявил увеличение показателей интернальности по шкалам "область достижений" (+1,15±0,01), «область неудач» (+0,34±0,02),"отношение к здоровью" (+0,89±0Д7) и "общая интернальность" (+1Д±0,09 баллов) в основной группе и тенденцию к снижению этих показателей в группе сравнения (-0,71±0,02; -0,22±0,04; -0,58±0,07; -0,44±0,05 баллов соответственно). Показатели интернальности по шкалам "область достижений" и "общая интернальность" различались с достоверностью р 0,001, "отношение к здоровью" р 0,05, по шкале "область неудач" р 0,01 (рис.10), что свидетельствует о противоположной направленности изменений интернальности в сравниваемых группах.
Анализ динамики УСК чере 1Л года обнаружил достоверные различия между основной группой и группой сравнения по шкалам "область достижений" (+1,12±0,13 и -0,68±0,12, р 0,05), "отношение к здоровью" (+0,84±0,05 и -0,98±0,05, р 0,05) и "общая интернальность" (+0,72±0,24 и -0,83±0,19, р 0,05), (рис.11). Полученные результаты свидетельствует о противоположных изменениях показателя интернальности в группах. На основании данных результатов можно утверждать, что тренинг саморегуляции с БОС повышает уровень личной ответственности пациентов за состояние своего здоровья, а применение биологической терапии, наоборот формирует тенденции к переносу этой ответственности на медицинский персонал.
Проведенные нами исследования эмоционального фона также были дополнены динамикой показателей самочувствия, активности и настроения по результатам применения методики САН (табл. 17). Отмечалась статистически достоверная положительная динамика (р 0,01) показателей САН в основной группе: +9,4±0,9; +13,51±1,1; +6,65±0,7. В группе сравнения изменения были не достоверны: +3,86±0,8; +4,14±1,1; +3,86±0,7 (р 0,05).
При сравнительном анализе показателей реактивной и личностной тревожности по результатам теста Спилбергера-Ханина у пациентов основной группы с РА в ходе тренинга с БОС выявилось достоверно (р 0,05) более выраженное снижение показателей (-14,7±2,1 и -13,1±1,5), по сравнению с группой сравнения (-8,7±2,0 и -7,3±2,3) (р 0,05) (табл. 18).
Полученные результаты свидетельствуют о более успешном использовании метода БОС по сравнению с биологической терапией в плане воздействия на тревожную симптоматику.
Суммарный показатель КЖ увеличился в обеих группах, в основной группе несколько больше (+1,24±0,17), чем в группе сравнения (+1,21±0,23), различия не достоверны (р 0,05). Динамика показателей КЖ в основной группе (+0,75±0,27) и группе сравнения (+0,68±0,17) достоверно не различалась (р 0,05).
Побочные эффекты при применении тренинга саморегуляции с БОС отсутствовали. Использование биологической терапии у 7 пациентов (29,2%) сопровождалась сонливостью в дневное время, слабостью, сухостью во рту, повышенным аппетитом в виде отдельных проявлений или в сочетанной форме.
Дополнительный анализ динамики состояния проводился по результатам тестов СМОЛ, УСК, опросник КЖ (оценивалась разница между показателями к концу наблюдения и после месяца терапии) у 54 пациентов (64,3%), продолжавших посещать поддерживающие сеансы (ПС) после завершения основного курса БОС, и группы сравнения выявил достоверные различия в пользу БОС: по шкалам СМОЛ (рис.12) 2-й (-2,91±0,75 и -1,1 ±0,25; р 0,05); 7-й (-2,31±0,18 и -0,72±0,15; р 0,001) и 9-й (+2,73±0,15 и +0,85±0,12 балла соответственно; р 0,001).
Динамика УСК (рис.13) по шкалам "область достижений", "отношение к здоровью", "общая интернальность" (+1,58±0,22; +1,69±0,23; +1,31±0,18) и (-0,65±0,21, р 0,05; -1,15±0,12, р 0,05; -0,89±0,07, р 0,05) баллов соответственно. По показателю КЖ (+1,46±0,23 и +0,57±0,19 балла; р 0,01).
Таким образом, при применении поддерживающих сеансов с БОС удается добиться большей положительной динамики в плане купирования тревожно-фобической и тревожно-депрессивной симптоматики, укрепить различия в уровне интернальности и качестве жизни, чем на фоне биологической терапии.
Динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга пациентов с расстройствами адаптации в ходе курса тренинга саморегуляции с ЭЭГ-БОС
Для объективного подтверждения положительных сдвигов в психоэмоциональном состоянии пациентов использовались показатели альфа- и бета- ритма, которые наиболее объективно отражают изменения психоэмоционального состояния пациента. Данное утверждение основано на том, что основной функцией коры головного мозга бодрствующего человека является мобилизация и регуляция всех процессов, связанных с выполнением, контролем и прогнозированием поведенческих актов. При анализе результатов использовался показатель мощности альфа- и бета-ритма, выраженный в процентах.
Известно, что биоэлектрическая активность мозга отражает состояние как вертикальных (корково-подкорковых), так и горизонтальных связей. Сбалансированность взаимодействия всех уровней в норме характеризуется хорошо выраженным альфа-ритмом и средней устойчивостью к внешним воздействиям. При патологии эти взаимоотношения нарушаются, что приводит к дестабилизации нейродинамических процессов. Чем больше степень этой дестабилизации, тем меньше выраженность альфа-составляющей, тем больше выраженность тета- и бета- составляющих и наоборот (Святогор И.А., 2000).
Каждый сеанс тренинга саморегуляции с ЭЭГ-БОС на увеличение альфа-активности (альфа-стимулирующий тренинг) состоял из трех минисеансов длительностью 3-7 минут. Пациенты, используя приобретенные навыки ДРД, мышечной релаксации, элементы аутогенной тренировки и техники визуализации, учились произвольно повышать исходно зафиксированный уровень альфа-активности.
Курс альфа-стимулирующего тренинга считался удачным в том случае, если во время последнего сеанса регистрировалось среднее значение интенсивности альфа-активности на 20% больше средней альфа-активности, зарегистрированной во время первого сеанса.
В ходе проведения сеансов БОС в основной группе наблюдалось достоверное повышение мощности альфа - ритма на 20,68±0,8% и снижение мощности бета-ритма на 11,89±0,38%. Статистически достоверная положительная динамика показателей биоэлектрической активности мозга в ходе БОС-тренинга в основной группе отражена в табл.21.
Показатель успешности тренинга саморегуляции в отношении альфа-диапазона составил в среднем 45±1,12%.
В контрольной группе проводилось диагностическое измерение мощности альфа- и бета- ритмов до и после курса психотерапии. После курса психотерапии в контрольной группе наблюдалось повышение мощности альфа- ритма на 13,2±0,69%, понижение бета- ритма на 7,79±0,3%. (табл.22, рис. 14).
Сравнение данных первоначального и заключительного ЭЭГ-исследований показало, что в результате курса терапии с применением метода БОС отмечалось статистически достоверное (р 0,05) увеличение альфа- и уменьшение бета-активности у пациентов основной группы. В контрольной группе по окончании курса психотерапии также отмечалось повышение альфа- и уменьшение бета-активности. Однако полученные различия статистически не достоверны (р 0,05).
Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о, том, что применение тренинга саморегуляции с БОС, является достаточно. эффективным методом лечения пациентов с расстройствами адаптации, применение его в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения.
Тренинговые занятия в кабинете БОС позволяют сформировать навык самостоятельного достижения субъективного ощущения внутреннего комфорта, покоя и удовлетворения, максимальной выраженности показателя интенсивности альфа-волновой активности головного мозга (ритма покоя и удовольствия), состояния высокой психической адаптивности, потенциальной устойчивости к психострессорным воздействиям, повышения самооценки и уровня интернальности. В результате у пациента позитивно меняется восприятие своей личности и окружающего мира, появляется уверенность в своих собственных конструктивных возможностях, формируются новые копинг-стратегии.
