Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Психологические и психопатологические аспекты в оценке состояния больных ишемической болезнью сердца 13
1.1. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда как психосоматическая проблема 13
1.2. Роль личностных особенностей больных ишемической болезни сердца в развитии инфаркта миокарда 18
1.3. Инфаркт миокарда как сильное стрессовое жизненное событие 22
1.4. Личностные реакции и нозогении у больных, перенесших инфаркт миокарда 31
1.5. Расстройства приспособительного реагирования у больных, перенесших инфаркт миокарда 42
1.5.1. Клинические проявления расстройств приспособительного реагирования (нарушений адаптации) 42
1.5.2. Психологические механизмы расстройств адаптации 45
Глава II. Характеристика обследованных лиц и методы исследования 58
2.1. Объект исследования и критерии включения 58
2.2. Предмет исследования 60
2.3. Методы исследования и обоснование их выбора 61
2.3.1. Клинико-кардиологические исследования 61
2.3.2. Функционально-кардиологические исследования 61
2.3.3. Клинико-психопатологические исследования 62
2.3.4. Экспериментально-психологические исследования 65
2.4. Метод биологической обратной связи 69
2.4.1. Тренинг саморегуляции с использованием биологической обратной связи с электроэнцефалографическим контролем (альфа-стимулирующий тренинг) 71
2.5. Статистическая обработка материала 72
Глава III. Роль кардиологических и ассоциированных с ними психо-травмирующих факторов в развитии расстройств адаптации у больных в подостром периоде инфаркта миокарда 73
3.1. Значение кардиологических факторов в подостром периоде инфаркта миокарда 73
3.2. Структура психотравмирующих факторов у больных, перенесших инфаркт миокарда 75
3.3. Расстройства адаптации у больных в подостром периоде инфаркта миокарда 79
Глава IV. Роль кардиологических и ассоциированных с ними психотравмирующих факторов в развитии нозогенных личностных реакций у больных с постинфарктным кардиосклерозом 87
4.1. Гипернозогнозические нозогенные реакции у больных с постинфарктным кардиосклерозом 91
4.2. Гипонозогнозические нозогенные реакции у больных с постинфарктным кардиосклерозом 94
Глава V. Личностный адаптационный потенциал и психологические механизмы приспособительного реагирования у обследованных больных 97
5.1. Личностный адаптационный потенциал (ЛАП) у больных, перенесших инфаркт миокарда 97
5.2. Механизмы приспособительного совладающего (копинг-) поведения в группах обследованных лиц 100
5.3. Изменения коммуникативных свойств, межличностного взаимодействия и эмоционально волевой сферы у больных, перенесших инфаркт миокарда 107
5.4. Смысложизненные ориентации (СЖО) у больных, перенесших инфаркт миокарда 115
5.5. Психокоррекция эмоциональных нарушений у больных в подостром периоде, с использованием биологической обратной связи 127
Заключение 134
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Литература 151
- Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда как психосоматическая проблема
- Структура психотравмирующих факторов у больных, перенесших инфаркт миокарда
- Гипернозогнозические нозогенные реакции у больных с постинфарктным кардиосклерозом
- Личностный адаптационный потенциал (ЛАП) у больных, перенесших инфаркт миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее серьезных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), которая остается в настоящее время основной, причиной инвалидизации населения и смертности.в большинстве стран Европы, в том числе и в России (Ога-нов Р.Г., 2000; Сыркин А.Л., 2003). Значительная распространенность и тяжелое течение коронарной болезни, частые ее осложнения обуславливают, по данным ВОЗ, до 39-56% случаев смертности (в т.ч. внезапную смерть), требуют поиска эффективных мер лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, а также мер вторичной профилактики (Габинский Я. Л., 1994; Ога-нов'РіГ., Фомина И.Г., 2006; Kannel W.B., 1990; Nyboe J., Jensen G., et al.,,. 1991;, Alderman M. H., 1992). Одной из причин неблагоприятного течения постинфарктного периода являются те психические расстройства, которые обусловлены собственно ИМ.
Проведенные комплексные исследования свидетельствуют о значительной распространенности психических расстройств при ИМ и постин- '-' фарктном кардиосклерозе (Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1987; Урсова Л.Г., 1973, 1988; Цивилько М.А., Коркина М.В., Моисеев B.C., Бондарева В.В., 1991; Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1994, 2005; Дробижев М.Ю., 2000; Crowe J.M. и соавт., 1996). Их частота, по данным разных авторов, составляет от 33 до 80% (Тополянский В.Д., Струковская М.В.,1986). Основная доля этих расстройств, приходится на эмоциональные нарушения, как следствие острого тяжелого стресса, а также на последующее тревожно-депрессивное реагирование личности на свою физическую болезнь и на необходимость адаптации к новым условиям существования (Чазов Е.И., 2003).
В последнее время возрос интерес к реакциям личности больных ИМ на свое заболевание (Николаева В.В., 1987; Цивилько М.А. и соавт., 1991, 1998; Березин Ф.Б., 1998; Атаманов А.А., 2000; Погосова В.Г., 2002; Чернова М.А. и соавт, 2003; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Spertus J.А. и соавт., 2000), однако при этом недостаточно изучены психологические механизмы нару-
шений адаптации больных к своей болезни и к сложившейся жизненной ситуации. Психические расстройства у больных, перенесших ИМ, нуждаются в изучении в зависимости от личностно-субъективного восприятия пациентами сложившейся жизненной ситуации и от личностной оценки роли отдельных проявлений болезни, значимости её отдельных компонентов или факторов для выживания и адаптации.
Особое клиническое значение для прогноза эффективности лечения и реабилитации представляют те расстройства адаптации больных, которые развиваются сразу после перенесенного ИМ и которые, в последующем, осложняются патологическими реакциями личности — нозогениями (Смулевич А.Б. и соавт., 1992, 1994; Дробижев М.Ю., 2000). Вместе с тем, не выяснены причинные зависимости данных психических отклонений от конкретных кардиологических, межличностных и социально-психологических факторов. Не установлена роль этих факторов в развитии расстройств адаптации. Речь идет в первую очередь о необходимости изучения механизмов совладающего поведения (копинг-стратегий) в процессе адаптации больных ИМ к кризисной ситуации (Александровский Ю.А., 1976, 2000; Балл Г.А.,1989; Воробьев В.М.,1993; Бодров В.А., 1995; Сандомирский М.Е., 2001; Eliot С, Eisdofer С,1982; Garmezy N.,Rutter М.,1983). При этом особенно страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самопонимание, самоорганизация, самоконтроль, самооценка и т.п.). Однако их патопсихологические проявления, а также поведенческие профили у больных после перенесенного ИМ пока не выяснены и нуждаются в изучении, прежде всего в целях повышения эффективности восстановительного лечения этих больных. Не менее важно при этом разработать научно-обоснованные рекомендации по психокоррекции адаптивных расстройств и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших ИМ. Необходим также дальнейший поиск методов саморегуляции психоэмоционального состояния этих больных в постинфарктном периоде.
Цель исследования — определить роль кардиологических и ассоциированных с ними социально-психологических и межличностных факторов в развитии нарушений адаптации и нозогенных личностных реакций у больных, перенесших инфаркт миокарда, и разработать подходы по их психокоррекции.
Задачи:
1.Оценить у больных, перенесших инфаркт миокарда, психотравми-рующую и дезадаптивную роль кардиологических (клинических и функциональных) и ассоциированных с ними социально-психологических и межличностных факторов.
2.Определить клинико-психопатологические формы расстройств приспособительного реагирования и изучить психологические механизмы совла-дающего поведения (копинг-стратегии) у больных в подостром периоде инфаркта миокарда.
3.Выяснить закономерности патологических личностных реакций (но-зогений) у больных с постинфарктным кардиосклерозом и определить роль в их генезе факторов нервно-психической устойчивости, адаптационного потенциала, характерологических особенностей больных и их смысложизнен-ных ориентации.
4.Адаптировать применение у лиц, перенесших инфаркт миокарда, тренинг эмоциональной регуляции на основе метода биологической обратной связи с электроэнцефалографическим контролем для коррекции расстройств приспособительного реагирования.
Научная новизна исследования
Клинические, электрокардиографические и эхокардиографические проявления подострого периода ИМ и постинфарктного кардиосклероза впервые изучены с позиций их влияния на адаптивное поведение больных. Установлено, что наибольшее психотравмирующее и дезадаптивное воздействие на больных оказывает их субъективно-тревожное восприятие собственно кардиологических факторов: проявлений боли; аритмий; негативных изменений
на ЭКГ или ЭХО КГ; степени обширности ИМ и его осложнений; снижения объема и интенсивности переносимых физических нагрузок. Найдено, что у больных в подостром периоде ИМ развиваются выраженные расстройства адаптации с преобладанием эмоциональных проявлений, а для больных с постинфарктным кардиосклерозом типичны гипернозогнозические реакции личности в форме невротических тревожно-фобических состояний или пато-характерологического синдрома по типу ипохондрии здоровья.
При восстановительном лечении больных, перенесших ИМ, впервые адаптирован и предложен для практического применения метод биологической обратной связи с электроэнцефалографическим контролем (ЭЭГ-БОС тренинг). Доказано, что психокоррекция эмоциональных расстройств у больных, перенесших ИМ, с использованием саморегуляции альфа-активности методом ЭЭГ-БОС тренинга способствует более быстрому и более устойчивому снижению выраженности клинических признаков тревоги и депрессии по сравнению с психофармакотерапией. Показаны преимущества данного метода в сравнении с психофармакологической терапией. При применении метода ЭЭГ-БОС тренинга отсутствуют побочные эффекты, типичные для психотропных средств, не генерируются медленноволновые ритмы в коре головного мозга, отсутствует вероятность формирования зависимости от средства лечения.
Практическая значимость
Полученные результаты важны для разработки мер по повышению эффективности восстановительного лечения больных ИМ, по предупреждению его осложнений, снижению инвалидизации и смертности среди кардиологических больных.
Результаты исследования имеют значение для раннего распознавания адаптивных расстройств и патологических личностных реакций у больных, перенесших ИМ, для более полной их психопатологической оценки и своевременной психокоррекции. Выявленные закономерности расстройств адаптации способствуют разработке технологий повышения адаптационного по-
тенциала личности больных и снижению частоты личностных патологических реакций. Материалы диссертации имеют значение для практической подготовки кардиологов, врачей общей практики, участковых терапевтов, а также психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.
Сведения о внедрении
Материалы диссертационного исследования внедрены в работу кардиологического отделения Оренбургской муниципальной клинической больницы восстановительного лечения, а также в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии и на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГШС Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург, 2006г.); на региональных научно-практических конференциях (г. Оренбург, 2006г; 2007г.; г. Челябинск, 2008).
Список публикаций
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 172 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 244 источника (132 отечественных и 112 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 рисунками, 12 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние больных, перенесших ИМ, зависит не только от органических и функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе. Во многом оно определяется также субъективной оценкой больными клинической роли проявлений болезни, личностным отношением к отдельным признакам
11 заболевания и факторам складывающейся жизненной ситуации. Наибольшее психотравмирующее воздействие на больных в подостром периоде ИМ оказывают такие кардиологические проявления, как болевой синдром (стенокардия), снижение переносимости физических нагрузок, обширность ИМ, аритмии, негативные изменения на ЭКГ или ЭХО КГ, другие осложнения ИМ и их неблагоприятная динамика. При постинфарктном кардиосклерозе наибольшее психотравмирующее значение для личности больных имеют болевой синдром, снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок, нарушения ритма сердечной деятельности, постинфарктная аневризма сердца, негативные изменения на ЭКГ или ЭХО КГ.
Ситуация жизненного кризиса у больных, перенесших ИМ, опреде-ляется наличием как собственно кардиологических факторов, так и ассоциированных с ними проблем межличностного и социально-психологического характера, включая переживания по поводу необходимости госпитализаций, длительного лечения, реабилитации. Совокупность данных психотравми-рующих факторов обуславливает нарушения адаптации в подостром периоде ИМ и личностные реакции в форме нозогений у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Для повышения эффективности лечения и реабилитации больных, перенесших ИМ, важным является своевременно диагностировать не только особенности реакции личности и расстройства адаптации, но выяснить также индивидуально-личностные свойства, степень нервно-психической устойчивости и уровень адаптационного потенциала, стратегии совладающего поведения и смысложизненные ориентации больных. Такие данные необходимы, прежде всего, для психологической мобилизации больных на восстановление и повышение их адаптивных ресурсов.
4. При психокоррекции расстройств адаптации и приспособительных
реакций личности у больных, перенесших ИМ, обязательным является пси
хотерапевтическое изменение отношения личности к кардиологическим и ас
социированным с ними психотравмирующим факторам, а также обучение
больных саморегуляции своего эмоционального состояния с помощью психоэмоционального тренинга на основе биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС тренинг).
Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда как психосоматическая проблема
Психическим факторам отводится значительная роль в возникновении и течении как самой ИБС, так и в ее проявлении в форме ИМ (Соложенкин В.В., 1983; Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1987; Николаева В.В., 1987).
Основателем психосоматической концепции ИБС считается Ф. Данбар (Dunbar H.F., 1948; Lovallo W.R. et al., 1986). Широкую известность получила ее монография в 1948г. о роли «профиля личности» и «персональной специфики» в обусловленности определенной психосоматической болезни. В частности ею выделен «коронарный» тип личности с набором свойств, предрасполагающих к ИБС. Автор характеризует этих людей как самодисциплинированных, упорно работающих (долгие часы и без отпусков), чтобы достичь профессионального сверхсовершенства. Они склонны к доминированию, руководству. Внешне они спокойны, но внутренне агрессивны и злобны.
Несколько иного взгляда на проблему специфичности соматического выражения психологического стресса придерживался F.Alexander (1985). Он считал, что решающим фактором, определяющим вероятность возникновения определенного психосоматического заболевания, является не тип личности, а типичная конфликтная ситуация, которая может возникнуть у индивидуума с различными особенностями личности.
Другого мнения придерживается В. Stokvis (1959), полагая, что в развитии определенного психосоматического заболевания значения имеет не тип личности и не тип конфликта, а способ переработки личностного конфликта, который в свою очередь связывается с чертами темперамента.
В конце 50-х и начале 60-х годов появились работы, в которых особое внимание уделялось внешне наблюдаемым особенностям поведения и определенным свойствам личности. Кардиологи Р.Розенман и М.Фридман (I960) объединили приведенные ранее в литературе психологические поведенческие характеристики и свои клинические наблюдения в один комплекс под названием "форма поведения типа A" (Friedman М., Rosenman R., Straus R. et al., 1968). Авторы отмечали, что тип А является стилем поведения в ответ на стрессоры среды. Для данного типа личности свойственны склонность к конкурированию, агрессивность и враждебность, гипертрофированная мотивация достижения, постоянное ощущение нехватки времени, низкая толерантность к фрустрации (Byrne D.G., 1982; Henly А.С. et al., 1986).
Конструкция поведенческого типа А тестировалась в ряде широкомасштабных проспективных исследований (Cooper Т. et al., 1981; French-Belgian Collaborative group, 1982; Belgian-finance Pooling project, 1984) в различных популяционных группах (Гоштаутас А., Буткус И., 1983). В результате была выявлена достоверная ассоциативная связь типа А с последующим развитием ИБС (Frank К., Heller S. et al., 1978). Однако в дальнейшем стали появляться публикации, в которых отмечались негативные результаты идентификации поведенческого типа A (Feather N.T., Volmer R.E., 1988; Lunch D.J. et al., 1989). При этом отмечалось, что основной проблемой при диагностике поведенческого типа А является определенный субъективизм при выведении общей оценки поведенческого паттерна. Метод интервью требует тщательного тренинга экспертов навыкам наблюдения за поведенческими особенностями, однако, при этом остаются недостаточно четко определенными наиболее значимые характеристики для диагностики личностной типологии (Dielman Т.Е. etal., 1987).
На IX сессии американского общества поведенческой медицины отмечалось (Храмелашвили В.В., 1989), что из проведенных к настоящему времени 18 крупномасштабных проспективных исследований только в 5 из них убедительно продемонстрирована взаимосвязь поведенческого типа А и ИБС (Freeman Z., 1986; Booth-Kewley S., Friedman H.S., 1987). Это привело к некоторому снижению интенсивности подобных исследований (Matteson М.Т. et al., 1987; Rime В. et al., 1990). В тоже время более широкое распространение получили исследования, касающиеся определенных психологических характеристик личности больных ИБС. В этих работах изучалась роль в развитии ИБС таких факторов, как интеллект (Francis R.T., 1981), особенности характера (Виноградов В.Ф., 1985; Рожанец Р.А., Копина О.С., 1985; Syme L., 1987), мотивационная сфера (Warnes Н., 1986), целостность "Я" и адаптивные способности (Hendrix W.H., 1988), отношение к себе и самооценка (Barefoot J.C. et al., 1989), локус контроля (Krampen G., Ohm D., 1979), особенности эмоционального реагирования (Михайлов А.Н., Березин Ф.Б., 1983; Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1989; Davis J.M., 1989), фрустрационная толерантность (Зыряева Л.А., 1985; Booth-Kewley S., Friedman H.S., 1987), агрессивность и враждебность (Byrne D.G., 1982).
Перспективными направлениями изучения психосоматических соотношений при ИБС остаются исследования таких феноменов, как стиль межличностного реагирования (Зыряева Л.А., 1985), степень реактивности на среду (Шхвацабая Н.К., Храмелашвили В.В., 1985), ролевая структура и изменение ее под воздействием заболевания (Ташлыков В. А., 1984), психологическая адаптация в системе многостороннего исследования личности (Тен В.И., Фетисова Н.П., 1985; Williams R.B., 1984).
В последние десятилетия в изучении психосоматических соотношений ИБС все больше преобладают теории, включающие совокупную роль самых разнообразных факторов (Prevention of coronary heart disease. Report of WHO expert comitee, 1982), которые учитываются и анализируются как предикторы развития и течения заболевания (Cohen S. et al., 1986). При этом в разработках многофакторной психосоматической модели более приемлемым считается системный подход к исследованиям развития и течения заболевания (Со-ложенкин В.В., 1989), предполагающий рассмотрение личности с точки зрения адаптации на биологическом, социальном и психологическом уровнях (Губачев Ю.М., Дорничев В.М., 1984; Groen J.J., 1974). При этом в последнее время отмечается тенденция к возрастанию роли психологического фактора в этиопатогенезе ИБС (Hackett Т.Р., 1986), что повышает значимость изучения основных уровней адаптации личности больного.
Дополнительный стимул для развития психосоматических исследований в области ИБС (Cooper Т. et al., 1981) дали массовые профилактические программы по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний, проводимые во многих странах мира (Тен В.И., Фетисова Н.П., 1985; Alfred-son L. et al., 1982). В них основными направлениями психологических исследований были: изучение психологических аспектов факторов риска ИБС (Falkner В., Ragonesi S., 1986), проблемы участия и неучастия в программах (Гоштаутас А.А., 1983; Jenkins CD., 1983), психологические проблемы первичной и вторичной профилактики (Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1989; Blumenthal J.A. et al., 1989), проблемы пропаганды здорового образа жизни (Копина О.С, Рожанец Р.В., 1984).
Структура психотравмирующих факторов у больных, перенесших инфаркт миокарда
С клинико-психологической точки зрения любая болезнь создает индивидууму ситуацию жизненного кризиса, особенно такая, как ИМ (Петрова Н.Н. и соавт., 2004). Возникающие при этом тензионные витальные и душевные эмоциональные состояния, по классификации Н.Д. Левитова (2001), являются состояниями ситуативными и одновременно личностными, поскольку личность на возникший ИМ реагирует не только страхом и тревогой, но и обостренным самонаблюдением. Внимание личности сосредотачивается на сердце. Вместе с заострением «чувства своего сердца» сужается круг жизненных интересов и происходит переоценка личностных ценностей (Бухаре-ва СВ., 2000). На первый план выступает стремление к преодолению недуга, к установлению щадящего режима, к минимизации тяжести проявлений соматической болезни, к «оптимизации» лечебно-реабилитационного процесса.
Клинико-психопатологически данные состояния представляют собою сочетание соматической патологии с психическими расстройствами в форме тревоги, депрессии, ипохондрии, которые со временем осложняются нозогенными реакциями (Смулевич А.Б. и соавт, 1992, 2005; Дробижев М.Ю. и соавт., 1994; Дробижев М.Ю., 2000).
В литературе было установлено, что ИМ в самосознании всех изученных больных, независимо от того, был он или не был, переживается как тяжелое осложнение болезни, несущее угрозу, если не самой жизни, то определенно жизненным планам, любимому делу, благополучию родных и близких. Поэтому даже у лиц контрольной группы, сама повторяющаяся мысль о нем приводит больных в состояние субъективного дистресса с последующими эмоциональными расстройствами, препятствующими социальному функционированию.
В целом ИБС плюс осознание возможной угрозы в форме ИМ создают для больных длительный непрерывный фактор психической травматизации. Этот фактор, даже без состоявшего ИМ, относится к категории значительным изменений в жизни, к сильному стрессовому аспекту жизни, к которому больным необходимо как-то адаптироваться. Однако, когда ИМ развивается, то возникает совершенно новая ситуация, требующая совсем иных адаптивных усилий со стороны личности больных. По полученным нами данным, от больных в подостром периоде требуются приспособительные усилия в следующих трех направлениях: 1. Принятие роли больного, с чем каждому взрослому человеку согласиться всегда очень трудно (Johnson J.D. et.al., 1996). 2. Преодоление психологического стресса, связанного с пребывнием в стационаре, причем - в стационаре кардиологическом (Grossman M.L., 1975). 3. Совладание (coping) с болезнью, т.е. стремление и попытки мобилизоваться на терпение, перенесение болезни, на принятие процедур лечения и реабилитации (Cochrane G.M., 1996). А.Б. Смулевич и А.Л. Сыркин (2005) отмечают, что характер реагирования личности и на ИБС, и на ее осложнение в форме ИМ, зависит от большого числа факторов. Поэтому не всегда определяются ассоциации между отдельными причинными факторами и психогенными расстройствами. Эти данные подтвердились и в нашем анализе. В беседе с больными отчетливо на первый план выступала тема болезни в целом, а не отдельных ее параметров. Больные переживали страх за жизнь, страх перед будущим, опасения за свою семью в случае своей смерти или инвалидизации. Безусловно, их беспокоили отдельные клинические признаки ИМ (в первую очередь — боль, нарушения ритма сердца, динамика на ЭКГ, ЭХО КГ, степень обширности ИМ). В тоже время каждое проявление болезни неизбежно соединялось в самосознании больных с социальными аспектами своего жизненного функционирования. Каждый больной при этом акцентировал свои собственные проблемы. Поэтому мы пошли по пути изучения, прежде всего субъективной значимости причинных факторов психогений у больных в по-достром периоде в сравнении с переживаниями больных ИБС в двух других группах. По данным индивидуальных структурированных опросов (табл.5) установлено, что структура причин психотраемирующих переживаний у больных, перенесших ИМ, состоят из 3 групп субъективно значимых патогенных факторов: - кардиологических (болевой синдром, нарушения ритма сердца, не гативные изменения на ЭКГ или ЭХО КГ, обширность ИМ и его осложне ния); -социально-психологических (необходимости физических, эмоциональных, трудовых, сексуальных и др. жизненных ограничений, а также необходимости в длительном лечении, а затем в реабилитации с перенесением всех неудобств приема лекарств и условий нахождения в больнице); - мелсличностных (проблем в межличностных отношениях, особен но с близкими и родными, вызванных неполноценным социальным функ ционированием больных). Проведенный анализ показал, что наибольшее психотравмирующее значение для больных представляет их собственное тревожное восприятие возможных кардиологических факторов. При этом основную психогенную роль играют те признаки, которые могли быть объективизированы с помощью инструментальных методов исследования: негативные изменения на ЭКГ или на ЭХО КГ, аритмии, данные об обширности ИМ или о наличии его осложнений. Для больных 1-й группы наиболее частой причиной тревожного беспокойства был, прежде всего, болевой синдром, а также снижение объёма и интенсивности переносимых физических нагрузок. При этом ни один из кардиологических факторов в отдельности не имел достоверной абсолютной значимости, т.е. не являлся определяющим. Психогенное влияние достоверно оказывал весь комплекс кардиологических факторов.
Гипернозогнозические нозогенные реакции у больных с постинфарктным кардиосклерозом
Больные 2-й группы с постинфарктным кардиосклерозом представлены лицами в возрасте в среднем 52,03±5,3 года. Сроки от перенесенного ИМ до момента обследования у них составляли периоды длительностью от 1 года до 8 лет.
Стенокардия напряжения II ФК была у 21 пациента (52,5%), ШФК - у 19 (47,5%). В 34 случаях диагностировалась артериальная гипертония Нстепени. В 7 наблюдениях отмечались нарушения сердечного ритма: мерцательная аритмия - у 1 больного, наджелудочковая и желудочковая экстрасис-толия соответственно в 2 и 4 случаях. Постинфарктная аневризма ЛЖ была у 5 пациентов. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностировалась в 15 случаях: Істадия ІІФК - у 6 больных, ПА стадия отмечалась у 9 пациентов II ФК у 5 и III ФК у 4.
Больные 2-й группы наиболее тяжело переносили нарушения ритма сердца, болевой синдром, снижение объема и интенсивности переносимых физических нагрузок, а также высокие подъемы артериального давления вследствие артериальной гипертонии. Из факторов, ассоциированных с ИМ и его отдаленными последствиями для лиц с постинфарктным кардиосклерозом наиболее значимым было ограничение в трудовой деятельности, а также проблемы в межличностных отношениях.
В контрольную группу вошли 40 больных, страдающие ИБС, стабильной стенокардией напряжения ІІ-ПІФК, без ИМ в анамнезе, средний возраст - 52,45±5,15лет. В этой группе стенокардия напряжения ІІФК отмечалась у 17 пациентов (42,5%), ШФК - у 23 (57,5%). В 36 случаях диагностировалась артериальная гипертония Нстепени. ХСН наблюдалась в 4 случаях: Істадия II ФК отмечалась у 1 пациента, ПА стадия ПФК у 2 и ШФК у 1. Для лиц контрольной группы основное психотравмирующее значение имела опасность возникновения ИМ в связи с наличием артериальной гипертонии и негативных изменений на ЭКГ или ЭХО КГ.
Из факторов, ассоциированных с ИБС без ИМ для больных стенокардией напряжения наибольшие проблемы создавала необходимость избегания эмоциональных и физических нагрузок.
Как отмечено в первой главе, нозогении (Смулевич А.Б. и соавт., 1992) представляют собою те расстройства, которые возникают вследствие личностной интерпретации болезни, патологического ее восприятия и патологического личностного отношения к ней. Здесь в качестве психической травмы выступают не отдельные кардиологические симптомы, не вся жизненная ситуация, сложившаяся из-за болезни, и даже не само по себе соматическое заболевание, как фактор, угрожающий здоровью и жизни. Проблема для больных с нозогениями состоит в их собственном воображении, в их фантазиях на тему о своей болезни, в их размышлениях о сложности своего заболевания и возможных его последствиях.
По полученным данным, нозогении не были характерны для больных 1-й группы, которые стояли перед задачей выжить, справиться с возникшим жизненным кризисом после перенесенного ИМ и приспособиться к новым жизненным условиям. У этих больных в психическом реагировании основными были признаки расстройств адаптации. Сам по себе подострый период ИМ требовал решения именно этой адаптивной задачи, на чем сосредотачивались и личность больных, и её адаптивные ресурсы.
Для больных с постинфарктным кардиосклерозом ко времени их обследования уже не существовало острой угрозы жизни, потребности выжить и задачи приспособления к кризисной ситуации. Главным для них было «разъяснение для себя своего заболевания», как сказал один из наших пациентов. Вольно или невольно больные этой группы были заряжены желанием осмыслить суть и перспективы своей болезни. В отличие от больных 1-й группы, пациентов 2-й группы в большей мере беспокоило не их настоящее, а неопределенное и, возможно, неблагоприятное будущее. Именно тревожная фиксация личности на возможных неблагоприятных перспективах своей болезни сердца растормаживали воображение и формировали тревожные ожидания и психологические защитные реакции личности.
В контрольной группе получены в целом сходные характеристики но-зогенных реакций (табл. 7). Для обеих групп более типичен гипернозогнози-ческий характер с тенденцией к гипертрофированным переживаниям. При этом у больных 2-й группы чаще отмечались тревожно-фобические состояния, как признак опасений повторного ИМ. У лиц контрольной группы чаще наблюдался патохарактерологический синдром «ипохондрии здоровья», что свидетельствовало о преобладающем желании не допустить развития ИМ.
В целом анализ развития нозогений у больных ИБС показал, что одни из реакций личности носили гипернозогнозический характер с тенденцией к гипертрофированным восприятиям, оценкам и переживаниям своего состоя- ния, а другие были гипонозогнозическими, т.е. проявлялись облегченными переживаниями, недостаточно серьезными и ответственными восприятиями и оценками со стороны самих больных. В обоих случаях, как видно, не было «золотой середины», т.е. рациональный подход полностью вытеснялся и замещался полярными прямо противоположными эмоциональными подходами, патологическим воображением и такими же интерпретациями. Всех их объединял психологический защитный характер: эти реакции приносили личности своеобразную ясность и определенность в самосознании, однако все они носили патологический характер.
Личностный адаптационный потенциал (ЛАП) у больных, перенесших инфаркт миокарда
При трактовке заболеваний, развитие которых определяется преимущественно психологическими факторами, обязательным является рассмотрение психогенеза болезни и состояния больного как результата взаимодействия патогенных факторов и противодействующих механизмов, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза. Этот подход представляется особенно важным для целей психотерапии, психогигиены и психопрофилактики, которые направлены как на устранение причин расстройств, так и на усиление адаптивных личностных механизмов (Карвасарский Б.Д., 1988). Больной, используя наиболее адекватные психологические адаптивные механизмы, в известной мере осуществляет по отношению к себе психотерапевтические функции, и изучение этих механизмов может быть полезным для разработки методов психотерапии. Диапазон психологических защитных механизмов широк: от попыток активного преодоления больным трудноразрешимых ситуаций (совладание - копинг) до полного отказа от необходимых действий, от неосознания их наличия до сознательного использования.
Модель совладающего копинг-поведения в рамках когнитивной теории стресса разработана R.S.Lazarus (1966), определившим и описавшим ключевую роль психических факторов в регулировании результатов поведения. Эта концепция базируется на связи стресса и копинга. По мнению автора, взаимодействие среды и личности регулируется двумя процессами: когнитивной оценкой и копингом. Выделяется два вида когнитивной оценки — первичная и вторичная. Первичная оценка определяется степенью воспринимаемой угрозы, свойствами стрессора, психологическими особенностями индивида. Она позволяет сделать выводы об оценке ситуации как угрожающей или как ситуации изменения. Вторичная оценка дополняет первичную и определяет, какими методами мы можем влиять на негативные события и их исходы, т.е. на процесс выбора механизма и ресурсов преодоления стресса. После когнитивной оценки ситуации индивид приступает к разработке механизмов преодоления стресса, иными словами, к копинг-процессу, который включает когнитивные мыслительные процессы с целью адаптации.
Значительный вклад в изучение копинг-поведения на модели соматических больных внес E.Heim (1988). Любая болезнь обусловлена не только биологическими факторами, но также окружающей средой и социальными условиями. Весь этот комплекс факторов подвергается носителем болезни познавательной оценке, а это значит, что субъектом оценивается значение и определяются обусловленные этой оценкой задачи по приспособлению организма. В соответствии с этим копинг-процессы приводят к успешному или неуспешному разрешению кризиса. В клинических исследованиях рекомендуется учитывать три основных параметра: 1) стрессоры, с которыми надлежит справиться, большей частью как независимые переменные; 2) опосредующий процесс преодоления или приспособления как промежуточные переменные; 3) результативные выводы или достигнутая степень адаптации большей частью как личностно или ситуативно связанные переменные. Фактически эти три параметра взаимозависимы и должны пониматься в аспекте единого процесса.
В нашей работе была использована адаптированная на отечественной популяции методика Э.Хайма (Heim Е., 1988), направленная на определение основных характеристик копинг-поведения.
Было установлено, что ИМ в самосознании всех больных, независимо от того, был он или не был, переживается как тяжелое осложнение болезни," несущее угрозу не только здоровью и жизни, но также жизненным планам, любимому делу, благополучию родных и близких. Поэтому даже у лиц контрольной группы, сама повторяющаяся мысль о нем приводит в состояние субъективного дистресса с последующими эмоциональными расстройствами, препятствующими социальному функционированию и адаптации.
Выраженная сложность патопсихологических и психопатологических состояний у обследованных больных сказалась на особенностях механизмов их совладающего поведения. Во всех 3-х группах больные мысленно и эмоционально были настроены справиться с ситуацией жизненного кризиса и стремились преодолеть в себе состояние субъективного дистресса, однако поведенчески им это не удавалось. Подтверждением этому служат данные статистической обработки результатов. Так, расчет критерия Н (Крускала-Уоллесса) по отношению к неадаптивным копинг-стратегиям составил 2, 509, при эмпирическом значении х2=6,365. То есть, различия между тремя группами достоверны на уровне р 0,05.
Так, у больных 1-й группы, из всего набора механизмов совладания по методике Heim достоверно преобладали (р 0,05) адаптивные копинг-стратегии над стратегиями неадаптивными и относительно адаптивными (табл.11, рис.3). Однако адаптивные механизмы совладающего поведения у лиц этой группы в 24 случаях (60%) были представлены эмоциональными компонентами (в 55% оптимизмом), а у 19 больных (47,5%) — когнитивными стратегиями (установка на сохранение самообладания - 27,5%; установка собственной ценности - 12,5%; проблемный анализ - 7,5%). На поведенческом же уровне адаптивные механизмы копинг-стратегий выявлялись значительно реже (р 0,05). Они обнаруживались лишь у 8 больных 1-й группы (20%): обращение за помощью и поддержкой - у 4 человек (10%), альтруизм - у 3 (7,5%), сотрудничество - только у 1 больного (2,5%).
Неадаптивные механизмы копинг-поведения у больных 1-й группы, хотя и отмечены несколько реже, чем адаптивные, тем не менее, они имели место у всех больных в подостром периоде ИМ. Наиболее часто данные (неадаптивные) механизмы проявлялись в поведенческих формах (18 больных-45%): в виде активного избегания в 16 случаях (40%) и в виде отступления — в 2 случаях (5%). Затем по частоте следовали эмоциональные неадаптивные копинг-стратегий (у 13 человек - 32,5%): в форме подавления эмоций — у 12 больных (30%о), в форме самообвинения - у 1 больного (2,5%). Когнитивные неадаптивные копинг-механизмы найдены у 11 больных (27,5%): в форме диссимуляции - в 7 случаях (17,5%), игнорирования - у 2 больных (5%), смирения - у 2 больных (5%).
