Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы отмечается увеличение средней продолжительности жизни женщин. В связи с этим примерно треть своей жизни они будут проводить в постменопаузе. Одним из последствий процесса угасания функции яичников являются заболевания сердечно-сосудистой системы – основные причины смертности среди женщин (более 50% в структуре общей смертности) [Глезер М. Г., Ткачева О. Н., Барбараш О. Л. и соавт., 2010].
Как известно, рецепторы к женским половым гормонам имеются не только в сердце и сосудах, но и в головном мозге; изменение уровня этих гормонов посредством нарушения баланса нейромедиаторов способствует развитию психо-неврологических расстройств [Richardson T. A., Robinson R. D., 2000; Sherwin B. B., 2003].
Данные литературы, касающиеся связи эмоционального статуса с климактерическим периодом и развивающейся при этом висцеральной патологией, неоднозначны и противоречивы [Серов В. Н., 2002; Дорофеева Г. Б., Дорофеев В. И., 2010; Тювина Н. А., 2011; Richardson T. A., Robinson R. D., 2000]. Ряд авторов изучали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с климактерическим поражением миокарда [Мартынов А. И., Сметник В. П., Майчук Е. Ю. и соавт., 1998] и его связи с отдельными эмоциональными особенностями личности [Майчук Е. Ю., 1999], но при этом не учитывали изменение баланса интерлейкинов, которое наступает у женщин в перименопаузе. В некоторых работах сравнивали степень тяжести климактерического синдрома у женщин с разными психологическими типами личности [Черниченко И. И., 2011], однако при этом не выявляли ее психологические особенности, связанные с отдельными жалобами, характерными для климактерического периода.
Литературные данные, касающиеся связи депрессии и тревожности с сывороточными концентрациями цитокинов, также противоречивы [Miller A. H., Maletic V., Raison C. L., 2009; Al-Maskari M., Al-Shukaili A., Al-Mammari A., 2010; Kiecolt-Glaser J. K., Belury M. A., Andridge R. et al.., 2011; Raison C. L., Miller A. H., 2011].
Северноамериканским обществом по изучению менопаузы разработана классификация фаз репродуктивного старения, в которой каждому периоду соответствуют определенные изменения гормонального фона [Harlow S. D., Gass M., Hall J. E. et al., 2012]. Представляется актуальной возможность изучить особенности эмоционального статуса и развития висцеральной патологии в соответствии с этими стадиями, с учетом изменения уровня цитокинов и гормонов.
Цель исследования
Установить роль медиаторов воспаления, гормональных сдвигов и психологических факторов в патогенезе структурно-функциональных изменений миокарда у женщин в различные периоды репродуктивного старения.
Задачи исследования
1. Исследовать концентрацию цитокинов в сыворотке крови обследованных женщин в пременопаузе и при различной длительности постменопаузы.
2. Изучить содержание в сыворотке крови гормонов, участвующих в регуляции репродуктивной функции: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона, пролактина.
3. Определить уровни кортизола, тиреотропного гормона в сыворотке крови женщин, сопоставив их между группами обследованных пациенток, в зависимости от сроков репродуктивного старения.
4. Выявить особенности психоэмоциональной сферы женщин в различные периоды угасания репродуктивной функции и их взаимосвязь с выраженностью «приливов» жара, кардиальных жалоб, возрастом, в котором наступила менопауза.
5. Изучить и проанализировать динамику структурно-функциональных изменений миокарда у женщин в зависимости от стадии репродуктивного старения.
6. Выявить связи и степень взаимовлияния психоэмоциональных параметров у обследованных женщин, концентраций гормонов, цитокинов в сыворотке крови и структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от фазы репродуктивного старения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Cодержание в сыворотке крови цитокинов и гормонов у женщин изменяется в зависимости от стадии репродуктивного старения. В постменопаузе продолжительностью от 3 до 8 лет отмечается повышение уровня интерлейкина 8. При наступлении дисменореи в крови обследованных женщин увеличивается концентрация фолликулостимулирующего гормона, а наступление менопаузы сопровождается снижением в сыворотке уровней эстрадиола и прогестерона. Через 2 года после прекращения менструаций в крови увеличивается концентрация лютеинизирующего гормона. Возникновение дисменореи сопровождается существенным увеличением уровня кортизола, которое сохраняется в постменопаузе.
2. Исследованные психо-эмоциональные особенности личности женщин изменяются по качеству и интенсивности проявлений в различные фазы репродуктивного старения. Высокая личностная тревожность, свойственная женщинам в пременопаузе и постменопаузе, сочетается в группе лиц при сохраненном менструальном цикле с неустойчивостью к стрессам; у обследованных с дисменореей – с алекситимией, объединением элементов истерии с психастенией, субклинически выраженной тревогой; у женщин в постменопаузе длительностью до 2 лет – с высокой стрессоустойчивостью, низким уровнем депрессии; у лиц в постменопаузе продолжительностью более 8 лет - с переутомлением, клинически выраженной тревогой.
3. Переносимость вазомоторных симптомов климакса связана с психо-эмоциональными особенностями женщин: так, выраженность «приливов» жара в пременопаузе выше у пациенток, склонных пренебрегать социальными нормами, представлять себя в более выгодном свете, использующих неадаптивные копинг-стратегии в поведенческой сфере, а в ранней постменопаузе - у лиц с более высокими уровнями утомления, тревожности.
Ощущения сердцебиения, перебоев, болей в области сердца тяжелее переносятся наиболее демонстративными, алекситимичными, депрессивными, тревожными и импульсивными пациентками, склонными или пренебрегать социальными нормами, или чрезмерно строго им следовать.
При сопоставлении сроков наступления менопаузы с уровнями тревоги выявлена существенная корреляционная взаимосвязь, заключающаяся в следующем: чем выше уровень тревоги, тем раньше наступает менопауза.
4. В течение всего периода репродуктивного старения у женщин определяются сдвиги показателей структурно-функционального состояния миокарда, заключающиеся в возникновении проявлений диастолической дисфункции в начальном периоде угасания репродуктивной функции и нарастания их частоты с наступлением дисменореи; а также в увеличении конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка через 2 года после прекращения менструаций.
5. Показатели цитокинового профиля, дисгормонемии, психо-эмоциональных черт личности женщин взаимосвязаны с особенностями структурно-функциональных свойств миокарда. Выявленные психоэмоциональные особенности женщин в пременопаузе и постменопаузе оказывают воздействие на структурно-функциональное состояние миокарда (выраженность диастолической дисфункции, гипертрофии миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса) посредством изменения уровней цитокинов, снижения выработки лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, повышения концентраций пролактина, кортизола в сыворотке крови.
Научная новизна исследования
Впервые показаны различия структурно-функционального состояния миокарда у женщин в перименопаузе в зависимости от фазы репродуктивного старения и динамики психоэмоциональных проявлений.
Установлены психо-эмоциональные особенности личности женщин в перименопаузе, связанные корреляциями различной силы с размерами и объемами левого желудочка, степенью его гипертрофии, выраженностью диастолической дисфункции и величиной фракции выброса.
Впервые выявлены значимые прямые связи концентрации кортизола, пролактина и обратные корреляции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, с размерами и выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка на различных стадиях репродуктивного старения.
Установлены статистически достоверные прямые взаимосвязи выраженности ощущений «приливов» в постменопаузальном периоде женщин с их личностной тревожностью, использованием неадаптивных копинг-стратегий, переутомлением.
Практическая и теоретическая значимость работы
1. Применение набора тестов, включающего сокращенный многофакторный опросник для исследования личности в модификации Зайцева; тест Спилбергера; тест Субботина; шкалу переутомления Экклза; тест Хайма; Торонтскую алекситимическую шкалу, адаптированную в СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, госпитальную шкалу тревоги и депрессии позволяет быстро и точно выявлять лиц с требующими коррекции эмоциональными особенностями, которые связаны с такими показателями, как выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, увеличение его размеров и объемов, снижение фракции выброса левого желудочка, переносимость «приливов» жара.
2. Психо-эмоциональные особенности, выявляемые с помощью указанного набора тестов, имеют значимые корреляционные связи с концентрациями цитокинов, уровнями кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, прогестерона, пролактина в сыворотке крови, которые также связаны с параметрами состояния миокарда.
3. Выявленные психологические особенности и сдвиги центральной гемодинамики у женщин на каждом этапе репродуктивного старения позволят дифференцированно подходить к выбору психокоррекции и медикаментозного лечения.
4. Результаты работы в перспективе могут использоваться в исследованиях по изучению влияния выявленных психоэмоциональных факторов на развитие сердечно-сосудистой патологии, в разработке методов их медикаментозной и немедикаментозной профилактики. Полученные данные создают предпосылки для проведения исследований, направленных на оценку эффективности коррекции выявленных психологических особенностей в улучшении цитокинового, гормонального балансов, замедлении развития изменений структурно-функционального состояния миокарда у женщин в пременопаузе и постменопаузе, уменьшении выраженности климактерических симптомов.
Апробация работы и внедрение в практику ее результатов
Основные положения диссертации изложены на: 6-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2011» (Санкт-Петербург, 2011); 6-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); 7-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2012» (Санкт-Петербург, 2012), 8-м Международном конгрессе «Психосоматическая медицина 2013» (Санкт-Петербург, 2013); межкафедральной конференции кафедр пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России (Саратов, 2013).
Результаты исследования используются в материалах лекций и практических занятий по пропедевтике внутренних болезней для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и по клинике внутренних болезней для студентов факультета «клиническая психология».
Набор психологических тестов, использованных в исследовании, применяется в кардиологических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В. И. Разумовского» для повышения эффективности вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у женщин в пременопаузе и постменопаузе.
Результаты исследования используются в научных разработках сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 167 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 227 источников (54 отечественных, 173 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 5 рисунками.
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 5 из них – в центральных научно- медицинских журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России».
