Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-41
1.1. Ишемическая болезнь сердца как проблема клинической кардиологии 11-20
1.1.1. Социальная значимость ишемической болезни сердца в условиях современного общества 11-13
1.1.2. Реабилитационное направление и система этапного лечения больных ишемической болезнью сердца 14-20
1.2. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на курортном этапе 20-34
1.2.1. Природные факторы курорта и характеристика их лечебного влияния на сердечно-сосудистую систему больных ишемической болезнью сердца 20-27
1.2.2. Комплексная курортная терапия с использованием природных факторов и преформированных методов лечения больных, перенесших инфаркт миокарда 28-34
1.3. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца 34-41
1.3.1. Понятие о методах активной физической реабилитации и их место в санаторно-курортном лечении 34-37
1.3.2. Современные представления о терапевтических эффектах методов активной физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда 38-41
Глава 2. Материалы и методы исследования 42-55
2.1. Общая характеристика больных в группах контролируемого наблюдения 42-47
2.2. Методы исследования больных, перенесших инфаркт миокарда 47-52
2.3. Методы восстановительного лечения на курортном этапе 52-55
2.4. Методы статистической обработки 55
Глава 3. Адаптационные реакции и реактивность организма у больных инфарктом миокарда на этапе курортной реабилитации 56-73
Глава 4. Санаторно-курортное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, с применением методов активной физической реабилитации 74-102
4.1. Клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда в начальный период курортной реабилитации 74-86
4.2. Влияние гидрокинезиотерапии в условиях глубоководного бассейна на сердечно-сосудистую систему больных, перенесших инфаркт миокарда 86-102
Заключение 103-115
Выводы
- Ишемическая болезнь сердца как проблема клинической кардиологии
- Природные факторы курорта и характеристика их лечебного влияния на сердечно-сосудистую систему больных ишемической болезнью сердца
- Методы исследования больных, перенесших инфаркт миокарда
- Клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда в начальный период курортной реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают главенствующее место в структуре заболеваемости и смертности среди населения большинства экономически развитых стран [5,42,118]. На сегодняшний день в России отмечается дальнейший рост заболеваемости и смертности от сердечнососудистой патологии [20,76]. Безусловный приоритет принадлежит инфаркту миокарда (ИМ) как наиболее грозному проявлению ишемической болезни сердца (ИБС) [96]. Особого внимания заслуживает факт значительного омоложения ИБС. Существующая система этапного восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, является идеальным стандартом ведения таких пациентов [114,155,156]. Вместе с тем, она требует длительного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, что сопровождается существенными материальными затратами для восстановления трудоспособности общественно активного населения [56].
Реабилитация больных ИБС и, в том числе, лиц, перенесших ИМ, является основой для восстановления здоровья и работоспособности. Однако, это сложное направление восстановительной медицины полностью не изучено, поэтому вопросы здоровья и возврата больных к полноценной жизни и трудовой деятельности остаются актуальными [79].
Важное место в системе лечения больных ИМ отводится курортному этапу реабилитации [7,82]. Этот этап имеет определяющее значение для восстановления физической работоспособности, вторичной профилактики факторов риска, адаптации сердечно-сосудистой системы и организма в целом к новым условиям его функционирования [73,134].
Существует немало исследований, развивающих проблему поиска и разработки оптимальных программ реабилитации больных ИМ. Вместе с тем, многие вопросы остаются актуальными как в клиническом, так и в организационном аспектах. На сегодняшний день в разряд значимых вопросов попадают изучение эффективности реабилитации, подбор оптимальных программ реабилитации и их дифференцированное назначение [15,46,52,73,134].
Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод восстановительного лечения больных ИМ находят широкое применение в кардиологической практике [23,24,51,52,149]. Особое место в реабилитации занимают методы физических тренировок, которые сочетаются с лечебными эффектами естественных и преформированных лечебных факторов, что наиболее актуально в условиях курорта. Все это способствует положительной динамике процессов адаптации и повьшіению реактивности организма больных ИМ, а также улучшению сократительной способности и кровоснабжения ишемизированных участков миокарда [122,140].
В настоящее время накоплен определенный опыт, который свидетельствует о положительной роли физических тренировок при ИБС [6,12,41,52,99]. Однако проблема выбора оптимальных методов тренировок и достаточная сложность дозирования физических нагрузок требуют совершенствования существующих и разработки новых программ реабилитации.
Многообещающим методом восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, может являться метод активной физической реабилитации в рамках программы «СПРИНТ» [165]. Однако практическая реализация этой программы требует условий глубоководного бассейна, тщательного медицинского контроля с оценкой
функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Кроме того, данный метод должен быть успешно сочетаемым с другими методами физической реабилитации. Фактически, выполнение всех вышеперечисленных условий может быть реализовано в условиях реабилитационного учреждения с хорошо развитой материальной базой. К числу подобных учреждений может принадлежать Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Тинаки».
Все вышеизложенное послужило основанием для определения цели настоящего исследования.
Целью настоящей работы явилась оптимизация физической реабилитации больных, перенесших ИМ, с помощью гидрокинезио-терапии в комплексе с санаторно-курортным лечением.
Задачи исследования.
Оценить клинико-функциональное состояние больных, перенесших ИМ, в начальный период курортной реабилитации и на основе полученных результатов сформировать сходные по уровню физического здоровья пациентов лечебные группы.
Изучить динамику адаптационных реакций организма у больных, перенесших ИМ, в процессе курортного восстановительного лечения с использованием методов активной физической реабилитации.
Оценить влияние методов активной физической реабилитации на состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших ИМ, по результатам клинического наблюдения и комплексного функционального исследования в динамике курортной реабилитации.
4. Разработать подходы к дифференцированному курортному ле
чению с использованием гидрокинезиотерапии для больных,
перенесших ИМ, с нормальными и сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены особенности развития и представлена характеристика качественных изменений адаптационных реакций организма у больных, перенесших ИМ, в процессе санаторно-курортного лечения с применением методов активной физической реабилитации.
Впервые контролируемые уровни реактивности организма и функциональных резервов сердечно-сосудистой системы больных ИМ выступают в качестве основных показателей для формирования адекватной физическим уровням здоровья пациентов лечебной программы.
Впервые для повышения эффективности санаторно-курортного лечения больных, перенесших ИМ, с целью оптимизации физической реабилитации используется метод гидрокинезиотерапии в условиях глубоководного бассейна.
Впервые с учетом новых подходов клинико-функционального обоснования используемого метода программа «СПРИНТ» рекомендуется для реабилитации больных ИМ с нормальными и сниженными уровнями функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость работы.
Повышение качества и пролонгация эффектов курортного восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, обеспечиваются включением в комплекс лечебных мероприятий гидрокинезиотерапии в условиях глубоководного бассейна.
Разработка индивидуальных программ реабилитации больных, перенесших ИМ, осуществляется с учетом оценки адаптационных
реакций, исходных уровней реактивности и функциональных резервов организма в комплексе с данными современных функциональных исследований.
Проведенными исследованиями дано обоснование гидрокине-зиотерапии в рамках программы «СПРИНТ» как эффективному и безопасному методу реабилитации больных ИМ со сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы.
Усовершенствованная программа восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, является основной частью медицинской технологии реабилитации на курортном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных, перенесших ИМ, в начальный период курортной реабилитации выявляются существенные нарушения адаптационного состояния организма, требующие индивидуальной коррекции в процессе восстановительного лечения с использованием адекватных методов активной физической реабилитации.
Больные, перенесшие ИМ, при поступлении на курортный этап реабилитации имеют различия в уровнях физического здоровья. Методологической основой отбора больных в лечебные группы со сходными уровнями физической толерантности и разработки целевой реабилитационной технологии являются результаты комплексной оценки клинико-функционального состояния и реактивности организма пациентов.
Использование гидрокинезиотерапии в рамках программы «СПРИНТ» в комплексном санаторно-курортном лечении больных ИМ способствует восстановлению нарушенных вследствие болезни функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.
Применение программы «СПРИНТ» в комплексе с санаторным лечением на курорте «Тинаки» повышает эффективность физиче-
ской реабилитации больных, перенесших ИМ, а по ближайшим и отдаленным ее результатам характеризуется сохранением ранее достигнутого эффекта.
Внедрение в практику.
Практические результаты диссертационного исследования используются в восстановительном лечении больных, перенесших ИМ, в центре реабилитации ФСС РФ «Тинаки».
Апробация работы и публикации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на III съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004 г.), на научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и практикующих врачей области (2000, 2005 г.г.), на заседании Астраханского областного научно-практического общества кардиологов (2005 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр медицинской академии в июне 2005 г. Теоретические положения диссертация внедрены в учебный процесс на кафедре медицинской реабилитации ФПО Астраханской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 14 6 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 2 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 196 литературных источника, из них 165 отечественных и 31 зарубежных, 2 приложений. Работа содержит 25 таблиц.
Ишемическая болезнь сердца как проблема клинической кардиологии
Современные тенденции развития клинической медицины и разработка интегративных подходов к осуществлению терапевтических мероприятий в рамках единого лечебного процесса закономерно привели к формированию двух приоритетных направлений - профилактического и реабилитационного. Социальная напряженность, стагнация в сфере производства и условия хронического стресса, существующие и по настоящий день в нашей стране, способствуют повышению заболеваемости, травматизма и несчастных случаев среди населения. Оздоровление современного человека в нашем государстве, равно как и в других странах, зависит от осуществления программ медицинской профилактики и эффективной работы реабилитационной системы. Главным итогом ее деятельности является оптимальное восстановление здоровья, профилактика осложнений и возвращение человека к труду [1,56,132,133,178,189]. В этой связи следует подчеркнуть, что реабилитационное направление на сегодняшний день приобретает такую же огромную степень значимости, какую имеет лечебно-профилактическое .
По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под широким определением «реабилитация» следует понимать систему сочетанного и координированного применения медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях подготовки индивидуума на оптимум трудоспособности. Конечной целью реабилитации является социальная интеграция больного, который является объектом реабилитации [17]. Клиническая дефиниция медицинской реабилитации тесно связана с общеизвестным определением ВОЗ о здоровье человека как гармоничном сочетании физического, социального и духовного благополучия. Поэтому с позиций клинической медицины реабилитацию следует рассматривать как тщательно спланированную систему лечебных мероприятий, выполняемых в консенсусной последовательности для восстановления функциональных резервов организма, утраченных или нарушенных в результате болезни. Отсюда восстановительное лечение больного представляется основой реабилитации, а сложность его реализации находится в зависимости от материальных возможностей лечебного учреждения, профессионального уровня сотрудников и выполнения преемственности между этапами [82,131,164]. Принципиальной особенностью восстановительного лечения является преимущественное воздействие на механизмы саногенеза, которыми являются реституция, регенерация и компенсация сниженных или утраченных функций органов и систем.
Свое отношение к современной восстановительной медицине выразил А.Н.Разумов [131]. По его мнению, восстановительная медицина представляет собой целую систему научных знаний и практической деятельности, которая направлена на сохранение, восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или в результате болезни преимущественно немедикаментозными средствами и относится к одному из достижений отечественного здравоохранения.
Несмотря на прогрессивное развитие реабилитационного направления в мировой медицине на сегодняшний день не сложилось єдиного подхода к существу реабилитации. Исследователи из различных стран представляют свои определения медицинской реабилитации. Однако, несмотря на имеющие место различия, мнения большинства ученых сходятся в единстве понимания принципов и этапности реабилитации. Так, Жалолов Т.М. и Трушин-ский З.К. [53] предлагают относить к реабилитации все медицинские, социальные, юридические, педагогические мероприятия, направленные на восстановление трудоспособности больного.
Разумов А.Н. [131] предлагает следующее определение реабилитации - восстановление или компенсация нарушенных функций и трудоспособности у больных лиц и инвалидов, достигаемые применением государственных и общественных медицинских, профессиональных и социальных мероприятий.
Аронов Д.М. и Оганов Р.Г. [7] считают, что реабилитационные мероприятия являются составной частью лечебного процесса с момента возникновения заболевания и должны быть направлены на восстановление и поддержание физиологического, психосоциального и профессионального статуса больных.
По определению Рабочей группы Всемирной организации здравоохранения реабилитация кардиологических больных - это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения больных с патологией сердца оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им за счет собственных сил организма занять нормальное место в обществе [6].
Природные факторы курорта и характеристика их лечебного влияния на сердечно-сосудистую систему больных ишемической болезнью сердца
С древних времен человек использовал целебную силу различных природных факторов для укрепления своего здоровья, а так же лечения и профилактики многих заболеваний. В настоящее время использование естественных факторов природы получило широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом [175]. Миллионы людей ежегодно пользуются услугами курортных учреждений, лечение в которых способствует ликвидации последствий острых заболеваний и консолидации ремиссии при хронической патологии [110].
В современном понимании курорт представляет собой освоенную и используемую в лечебно-профилактических целях охраняемую природную территорию, которая располагает природными лечебными ресурсами [138,150]. Поэтому проблема сохранения и развития курортов, лечебно-оздоровительных местностей федерального значения, регионального использования природных лечебных ресурсов России для укрепления здоровья граждан имеет важное государственное значение и служит социальной защите населения [16,128].
В зависимости от географического расположения, характера климатических условий лечебно-оздоровительной местности курорты делятся на климатолечебные, основными лечебными факторами здесь являются различные составляющие климата - аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия. В соответствии с природно-климатическими зонами курорты можно разделить на равнинные, степные, пустынные, горные, приморские. Одним из приоритетных видов курорта является бальнеолечебный, основными лечебными факторами которых является минеральная вода различных типов. Значимость грязелечебных курортов определяется наличием различных типов грязей (иловая, торфяная). Особое значение придается смешанным курортам, на которых применяют комплекс природных лечебных факторов [18,138].
Рассматривая некоторые лечебные факторы (биоклимат, минеральные воды и лечебные грязи) следует отметить их благотворное воздействие на организм человека. Так, биоклимат представляет собой фактор влияния климата на человека. В процессе , акклиматизации в организме человека под влиянием сложного комплекса воздействий на климатическом курорте развивается ряд физиологических, биохимических, иммунологических изменений, которые оказывают положительное влияние на ведущие патогенетические звенья заболеваний [21]. Биоклиматические параметры оказывают комплексное воздействие на организм человека различных характеристик воздушных масс, таких как температуры, влажности воздуха, скорости ветра, атмосферного давления. Климатическое воздействие параметров биоклимата с медицинской точки зрения может быть щадящим, то есть благоприятным для всех отдыхающих и для ослабленных больных после перенесенных острых заболеваний, тренирующим - наиболее комфортным для оздоровления здоровых.
Минеральная вода и лечебные грязи относятся к естественным минеральным ресурсам. Исторически развитие курортов пошло именно с использования этих ресурсов. Минеральные воды представляют собой сложные растворы, в которых компоненты находятся в виде ионов недиссоциированных молекул, коллоидных частиц и растворенных газов. Минеральные воды содержат те же вещества, что присутствуют в организме человека. Поэтому их лечебное действие состоит в восполнении нарушенного равновесия в организме человека. Минеральные воды могут различаться по составу, по степени минерализации, температуре, по кислотно-щелочной реакции. Лечебные грязи или пелоиды - это пластичные массы, которые состоят из органических и минеральных веществ. Природные лечебные ресурсы применяют в комплексном воздействии и в различных сочетаниях [68]. Наибольшими возможностями реабилитации больных ИБС и восстановления их социальной трудоспособности располагает санаторно-курортный этап реабилитационной системы [6,15,70,81].
Основной задачей санаторно-курортного лечения является восстановление и компенсация нарушенных в результате болезни функций, повышение функциональных резервов органов и систем организма за счет активизации собственных защитно-приспособительных реакций [66,162].
Положительной динамике процессов адаптации и реактивности организма больных ишемической болезнью сердца, а также улучшению сократительной способности и кровоснабжения ишеми-зированных участков миокарда способствует сочетание лечебных эффектов природных факторов и физических методов восстановительного лечения [82,140,142].
В условиях курорта для восстановительного лечения больных ИБС наиболее часто применяют бальнеотерапию. Бальнеотерапия (лат. balneum - купание и греч. therapeia - лечение) представляет собой наружное применение природных и искусственно приготовленных минеральных вод с лечебной и профилактической целью. Минеральные воды при бальнеотерапевтических процедурах применяют в виде общих и местных ванн, купаний в бассейнах с минеральной водой, душей, внутриполостных процедур. Главная цель бальнеотерапии, как и большинства курортных технологий, заключается в формировании общих неспецифических реакций функциональных систем за счет включения в ответ на процедуры защитно-приспособительных реакций организма, что и создает условия для оптимальной адаптации к условиям среды и сохранению гомеостаза. Эффект бальнеотерапии повышается при ее комбинации с такими физическими методами как тренировочная ходьба, лечебная физкультура, занятия в бассейне, на тренажерах (так называемые преформированные методы лечения) [19,66].
Методы исследования больных, перенесших инфаркт миокарда
Методы исследования. Синдромно-патогенетический и клини-ко-функциональный подходы к реабилитации больных, перенесших ИМ, обязывают не только выполнить комплекс целевого обследования, но и оценить функциональное состояние сердечнососудистой системы и реактивности организма у пациентов в группах контролируемого наблюдения в процессе всей курортной реабилитации. Велоэргометрия (ВЭМ) выполнялась по общепринятой методике ВОЗ на велоэргометре «Kettler» sport EKG METER KX 1 с помощью программного комплекса «Миокард - 11». Исследование проводится в положении испытуемого сидя, не ранее, чем через 2 часа после еды, со скоростью ножного педалирования 60 оборотов в минуту с непрерывно ступенчато возрастающей нагрузкой, начиная с 25 Вт и увеличивая нагрузку через 3 минуты каждой ступени на 25 Вт до появления клинических и/или ЭКГ-критериев прекращения пробы. Толерантность к физической нагрузке оценивалась по следующим результатам: показатели «двойного произведения» (ДП, усл.ед.) на пороговой физической нагрузке и мощности (МПН, Вт). Прирост МПН по результатам повторной ВЭМ объективно свидетельствует об эффективности реабилитационных мероприятий.
Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Aloca SSD 1700». Для морфо-функциональной характеристики сердца изучались следующие показатели: диастолическии размер левого предсердия (ЛП), см; систолический и диастолическии размеры и объемы левого желудочка - ЛЖ-КДР и ЛЖ-КСР, см; КДО и КСО, мл; ударный объем (УО), мл; фракция выброса левого желудочка (ФВ),%; минутный объем сердца (МОС), л.
Метод ритмографии. Комплексная оценка функционального состояния, включающая показатели вариабельности сердечного ритма, центральной и периферической гемодинамики, выполнялась в группах наблюдения на автоматизированном ритмографическом комплексе «РИТМ-МЭТ» [84]. В качестве входного сигнала используется не ЭКГ, а фотосфигмограмма с выделением кардиоин-тервалов, относительное отклонение которых от RR-интервалов ЭКГ в среднем не превышает 0,5%. Для определения кардиоинтер валограммы по периферической пульсовой волне используется снабженное фотоэлектрическим датчиком электронное устройство, позволяющее регистрировать оптический сигнал, отраженный от кровеносных сосудов кончика среднего или безымянного пальца правой руки.
В модульном комплексе «РИТМ-МЭТ» реализован метод оценки функциональных резервов организма по состоянию регуляторных механизмов с использованием трех различных по природе нагрузочных тестов: психофизиологической нагрузки, углубленного дыхания и физической нагрузки.
Полная программа исследования включает «оперативную» и «активную» диагностику. До начала исследования в компьютер вводятся данные о возрасте, поле, росте и весе пациента, а также показатели систолического и диастолического артериального давления обследуемого после измерения его на правой руке по методу Н.С.Короткова.
На этапе «оперативной» диагностики нами проводилось исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы в покое. Определяли средний кардиоинтервал (КМср, с) , общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, усл.ед.), минутный (МОК, л/м) и ударный (УО, мл) объемы крови, сердечный индекс (СИ, л/мин-м2) . С учетом полученных результатов формировалось интегральное заключение о типе кровообращения.
«Активная» диагностика включала выполнение нагрузочных тестов с компьютерным расчетом количественных показателей (индексов), отражающих устойчивость пациента к психофизиологической и физической нагрузкам и реакцию сердечно-сосудистой системы на углубленное дыхание. Адаптационные реакции организма больных, перенесших ИМ, определялись лабораторным методом по Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой [34], внедренным в клиническую практику в 1979 году. Существом метода является отражение в морфологическом составе белой крови сложных нейроэндокринных, иммунных и метаболических изменений, которые характеризуют определенную адаптационную реакцию организма. Тип реакции определяется с учетом процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле в сопоставлении с другими форменными элементами белой крови и общим числом лейкоцитов, которые являются дополнительными признаками реакций и свидетельствуют о степени полноценности, физиологичности реакции либо ее напряженности. Все это определяет характерную для каждой адаптационной реакции организма величину отношения содержания лимфоцитов к содержанию сегментоядерных нейтрофилов, также выраженных в процентах.
Выделяют следующие адаптационные реакции: тренировка, спокойная активация, повышенная активация и стресс. Реакции активации и тренировки без признаков напряжения являются неспецифической основой нормы, реакции активации и тренировки низких уровней, мягкий стресс высоких уровней представляют собой неспецифическую основу предболезни. Стресс низких уровней, переактивация, реакции активации и тренировки низких уровней с элементами напряженности являются неспецифической основой патологических процессов (таблица 4).
Клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда в начальный период курортной реабилитации
При поступлении на курортное восстановительное лечение в рамках обязательных функциональных исследований больных, перенесших ИМ, проводилась ВЭМ. Результаты ВЭМ, вьшолненнои в основной группе больных ИМ с I-II и III классами тяжести, представлены в таблице 15.
Как свидетельствуют полученные результаты, достоверных различий между показателями МПН и ДП в зависимости от классов тяжести перенесенного ИМ не выявлено (р 0,05). Вместе с тем, изучаемые показатели у больных, перенесших ИМ III класса тяжести, были ниже, чем у больных ИМ I-II класса тяжести (таблица 15). Примечательно, что диапазон колебаний МПН при ИМ I-II класса тяжести составил 25-75 Вт, при ИМ III класса тяжести - 25-50 Вт. Частота выявления показателей МПН выше среднего (соответственно по классам, 4б,2±1,6 Вт и 43,9±1,б Вт) составила 73,7% у больных ИМ I-II класса тяжести и 23,1% при ИМ III класса тяжести. Следует, что уровень толерантности к физической нагрузке выше у больных ИМ I-II класса тяжести, чем у больных ИМ III класса тяжести.
При формировании программы реабилитации, когда учитывается исходный уровень физической толерантности больных ИМ, может иметь важное значение изучение влияния АГ на показатели ВЭМ. В таблице 16 содержатся данные ВЭМ при сочетании основного заболевания с АГ.
Проанализировав колебания показателей АД среди больных ИМ I-II и III классов тяжести, можно считать, что наблюдаемые нами пациенты страдали мягкой и умеренной АГ. При максимальной МПН у больных ИМ I-II классов тяжести показатели АД достигали 149,б±5,2 мм рт. ст., при ИМ III класса тяжести -158,6+4,8 мм рт. ст. Из фармакологических препаратов, корригирующих АД, применяли бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики в индивидуально подобранных дозах.
Предполагая, что показатели ВЭМ у больных, перенесших ИМ, могут быть зависимыми от возраста, выраженности НК, типа ИМ, мы выполнили целенаправленные исследования и получили следующие результаты. Показатели ВЭМ у пациентов 50 лет и моложе составили: МПН - 46,4±1,8 Вт, ДП - 118,0+3,7 у.е., с увеличением возраста (старше 50 лет) значение МПН достигало 44,1+1,4 Вт, не имея при этом достоверного (р 0,05) различия с аналогичным показателем у молодых. Показатель ДП у лиц старше 50 лет равен 125,7±4,2 у. е. Выраженность НК, достигающая у наших пациентов I стадии, не оказывала существенного влияния на показатели ВЭМ, которые не отличались от таковых у больных ИМ без признаков НК - 44,9+1,2 Вт против 45,6+3,3 Вт. Не обнаружено достоверных различий (р 0,05) между показателями ВЭМ при первичном и повторном ИМ. В первом случае МПН составила 45±1,3 Вт и во втором - 45,3±2,б Вт. Аналогичная тенденция имела место при ИМ с зубцом Q и без него, соответственно, 44,8±1,3 Вт и 45,7±2,2 Вт.
Клинико-функциональный подход к реабилитации больных, перенесших ИМ, наряду с ВЭМ требует включения специального неинвазивного метода ЭхоКГ для определения морфофункциональ-ных показателей сердечно-сосудистой системы. У всех обследованных нами пациентов основной группы показатели КДР левого желудочка составили 5,7±0,1 см, КСР - 4,3+0,1 см. Показатели КДР были меньше у больных ИМ I-II классов тяжести, чем у больных ИМ III класса тяжести - 5,5±0,1 см против 5,9+0,1 см
(р 0,05), тогда как значения КСР подобных различий между собой не имели: 4,1±0,1 см и 4,4±0,1 см, соответственно
(р 0,05). Дополняют характеристику морфологических изменений сердца данные о КДО и КСО. У больных с III классом тяжести КДО достигал 174,2+7,9 мл и был достоверно (р 0,01) выше, чем при ИМ I-II классов тяжести (148,6±5,2 мл). Показатели КСО составили 91,3±5,5 мл при III классе тяжести и 78,1±4,1 мл при I-II классах тяжести ИМ. Не имея достоверных различий, эти показатели были выше нормальных величин КСО (30-70 мл) .
Далее анализировали показатели УО и ФВ левого желудочка, которые зависят от фактических величин КДО и КСО. Расчетный показатель УО у больных ИМ III класса тяжести составил 82,9±4,3 мл, при ИМ I-II класса тяжести он был равен 70,1±4,1 мл. В то же время, несмотря на достоверность полученных различий (р 0,05), эти показатели не отличались от нормы (60-100 мл) . ФВ левого желудочка была снижена при каждом классе тяжести ИМ: 48,3±1,6% и 48,4+1,5%, соответственно при III и І-ІІ классах тяжести. Столь значимое по сравнению с нормой (53-755;) снижение показателей ФВ у больных, перенесших ИМ, может иметь место при совокупных изменениях сердца (дилатация камер сердца, наличие дисфункций левого желудочка, присутствие дистрофических и рубцовых изменений).
Нами установлена зависимость некоторых показателей ЭхоКГ от типа ранее перенесенного ИМ. Так, у больных с Q-позитивным ИМ и ИМ без зубца Q имели место достоверные (р 0,01, р 0,001) различия показателей КДР, КСР, КДО и КСО левого желудочка (таблица 17) .
