Введение к работе
Актуальность проблемы. Сегодня хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) стала одной из главных проблем современной медицины, что связано с неуклонным ростом числа новых случаев ХСН, сохраняющейся высокой смертностью и стоимостью лечения декомпенсированных больных (Беленков Ю.Н. - 2002). Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой: при I ФК - 10 %, при II ФК - около 20 %, при III ФК - около 40 % и при IV ФК достигает 66 % (Беленков Ю.Н. - 2000). В течение 1 месяца после выписки из стационара в России повторно госпитализируется около 31 % пациентов с ХСН, аналогичный показатель в Европе - 16 %. В европейских странах госпитализируется каждый 3-й, а в России — каждый второй пациент (Агеев Ф.Т. — 2004). Расходы на лечение ХСН ежегодно увеличиваются, достигая колоссальных цифр (Grady D. - 1999, O'Connell J.B., 2000). Таким образом, социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена частыми повторными госпитализациями и повышенными расходами здравоохранения на лечение пациентов с ХСН.
По результатам отечественного исследования ЭПОХА-О-ХСН доля больных ХСН с сохраненной систолической функцией для когорты амбулаторных пациентов превышает 80 % (Агеев Ф.Т. - 2004). Известно, что признаки диастолической дисфункции считаются наиболее ранними маркерами миокардиального поражения (Ohno М. - 1994, Nishimura R.A -1997) и одним из ранних проявлений ремоделирования ЛЖ, которые предшествуют снижению насосной функции ЛЖ (Soufer R. — 1985, Labovitz AJ. - 1987). Прогноз у больных с диастолической СН более благоприятен, чем у пациентов с систолической СН (Vasan R.S. - 1995). Раннее выявление пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ и своевременно начатое лечение ХСН, включая немедикаментозные мероприятия, особо актуально для профилактики декомпенсаций.
ХСН - серьезная проблема здравоохранения, которая требует поиска новых организационных подходов к оптимизации лечения. В последние годы, наиболее приемлемым считают проведение терапевтического обучения больных, под которым понимают структурированное обучение медицинским персоналом пациентов с определенными (обычно распространенными) заболеваниями, целью которого является улучшение качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций, основанных на доказанных медицинских фактах (Jaarsma Т.) и амбулаторное наблюдение за ними после выписки. Эффективность данного подхода изучается в разных странах, включая Россию, где впервые в 2003 году Обществом специалистов по сердечной недостаточности инициировано и проведено (П. 2003 - VI. 2004) многоцентровое рандомизированное клиническое исследование ШАНС
(Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью) по изучению эффективности программ обучения и наблюдения больных с ХСН в условиях отечественного здравоохранения. Кировская область стала одним из центров, принявших участие в исследовании ШАНС.
Кроме того, перспективным видится изучение эффективности программ обучения и амбулаторного наблюдения больных с начальными стадиями ХСН, однако, таких данных в доступной нам литературе не встретилось, что требует дополнительного изучения этих вопросов и проведения клинического исследования.
Цель исследования. Изучить возможность повышения
эффективности лечения пациентов с ХСН II - IV ФК с помощью
применения структурированного терапевтического обучения и
амбулаторного наблюдения.
Задачи исследования.
Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН и всех других причин у пациентов с ХСН II - IV ФК.
Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на общую смертность и смертность от сердечно -сосудистых заболеваний у пациентов с ХСН II - IV ФК.
Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на динамику клинического, функционального состояния и толерантность к физическим нагрузкам среди пациентов с ХСН II - IV ФК.
Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на показатели геометрии сердца и функциональное состояние миокарда левого желудочка через 6 и 12 месяцев среди пациентов с ХСН II - IV ФК.
Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на показатели качества жизни у пациентов с ХСН II - IV ФК.
Изучить влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на психологические показатели (состояние тревоги и депрессии) у пациентов с ХСН II - IV ФК.
Научная новизна. Впервые установлена целесообразность проведения структурированного обучения и амбулаторного наблюдения у пациентов с умеренно выраженной ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Получены результаты, свидетельствующие о позитивном влиянии вмешательства на клиническое и функциональное состояние, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни и
лечения пациентов, замедление процессов ремоделирования левого желудочка, что расширяет возможности более раннего использования изучаемого металогического подхода в комплексной терапии ХСН.
Впервые установлено, что включение в программу лечения пациентов с ХСН III - IV ФК структурированного обучения и тщательного амбулаторного наблюдения улучшает психологическое состояние пациентов, вероятно, за счет уменьшения выраженности депрессии и тревоги.
Кроме того, установлено, что для повышения эффективности лечения пациентов с ХСН не обязательно использовать мультидисциплинарный подход с участием специалистов разных профилей. Назначение рациональной медикаментозной терапии ХСН, рекомендованной ОССН (2003 г.), в сочетании с обучением пациентов и тщательным амбулаторным наблюдением только у врача - кардиолога, поможет оптимизировать лечение и повысить его эффективность.
Практическая значимость работы. Обоснована эффективность использования структурированного обучения во время стационарного этапа лечения и тщательного амбулаторного наблюдения после вьшиски из стационара среди пациентов с ХСН III - IV ФК.
Показана целесообразность применения обучающих программ и тщательного амбулаторного наблюдения у пациентов с умеренно выраженной ХСН и сохраненной систолической функцией миокарда левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение структурированного обучения и амбулаторного
наблюдения в тактику ведения пациентов с ХСН II ФК и сохраненной
систолической функцией миокарда ЛЖ в течение 12 месяцев, приводит к
улучшению клинического и функционального состояния, качества жизни
и психологического статуса, повышению толерантности к физической
нагрузке и замедлению процессов ремоделирования левого желудочка.
2. Включение в программу лечения пациентов с ХСН III - IV ФК
структурированного обучения и амбулаторного наблюдения в течение 12
месяцев, сопровождается улучшением клинического и функционального
состояния, показателей качества жизни и психологического статуса,
повышением толерантности к физическим нагрузкам, кроме того,
отмечается замедление процессов ремоделирования и улучшение
систолической функции левого желудочка. Все это приводит к снижению
потребности в повторных госпитализациях, связанных с усилением
симптомов сердечной недостаточности.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации изложены на: Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003);
Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); V ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004» (Москва, 2004); ); журнале Сердечная недостаточность. Спецвыпуск. ШАНС - для больных с ХСН (Москва, 2004); на заседаниях Терапевтического общества и Вятского кардиологического общества (Киров, 2004); расширенном заседании проблемной научной комиссии «Внутренние болезни, общая и клиническая иммунология» Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2005).
Всего по теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 42 отечественных и 182 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 2 рисунками (диаграммами).
