Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста 11
1.2. Депрессия как фактор развития и прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы 14
1.2.1. Распространенность депрессивных состояний в общемедицинской практике..' 14
1.2.2. Взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний. Патогенетические механизмы влияния депрессии на сердечнососудистую систему. Влияние депрессии на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности 19
1.2.3. Депрессивные состояния у пациентов пожилого и старческого возраста 28
1.2.4. Влияние депрессии на качество жизни пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью 32
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Клиническая характеристика стационарных больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 37
2.2. Клиническая характеристика стационарных больных пожилого и старческого возраста без хронической сердечной недостаточности 46
2.3. Методы исследования 48
2.3.1. Методы исследования толерантности к физической нагрузке 48
2.3.2. Методы оценки клинического состояния 49
2.3.3. Методы исследования качества жизни 49
2.3.4. Методы оценки депрессии 50
2.3.5. Методы статистической обработки 52
Глава 3. Результаты собственных исследований. Депрессивные состояния у стационарных больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и их динамика в процессе стационарного лечения 53
3.1. Депрессивные состояния у стационарных больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и их динамика в процессе стационарного лечения по результатам шкалы самооценки депрессии CES-D 53
3.2. Депрессивные состояния у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и их динамика в процессе стационарного лечения по результатам шкалы самооценки
депрессии Зунга 65
Глава 4. Клиническое состояние, качество жизни и толерантность к физической нагрузке стационарных больных с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой пожилого и старческого возраста в процессе стационарного лечения 73
4.1. Клиническое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой пожилого и старческого возраста в процессе стационарного лечения 73
4.2. Качество жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой и его динамика в процессе стационарного лечения 79
4.3. Толерантность к физической нагрузке больных с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой пожилого и старческого возраста и ее динамика в процессе стационарного лечения 94
Глава 5. Динамика течения хронической сердечной недостаточности и депрессивных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста в течение года 104
Обсуждение 115
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы ...126
Приложения 145
- Эпидемиология, этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста
- Клиническая характеристика стационарных больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью
- Депрессивные состояния у стационарных больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и их динамика в процессе стационарного лечения по результатам шкалы самооценки депрессии CES-D
- Клиническое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой пожилого и старческого возраста в процессе стационарного лечения
Введение к работе
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения, так как ежегодные расходы на лечение больных очень велики, а смертность остается высокой (Мареев В.Ю., 1997; Чазов Е.И., 2003). Сердечной недостаточностью страдают не менее 15 миллионов человек, и ежегодно диагностируется более 1 миллиона новых случаев ХСН (Мареев В.Ю., 1997). На сегодняшний день трехлетняя выживаемость больных с ХСН составляет менее 50%, риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в обычной популяции, а количество госпитализаций за последние 15 лет выросло в три раза, что требует огромных материальных вложений (Kennel W., 1994; Cowie М.,1999). По данным Фрамингемского исследования установлено, что заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, то есть ХСН - чаще "спутник" людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1-3% лиц старше 60 лет и почти у 10% лиц старше 75 лет (Беленков Ю.Н., 1999; Но К., 1993; Cowie М., 1999). Увеличение доли лиц пожилого возраста считается одной из главных причин высокой распространённости ХСН в экономически развитых странах (Беленков Ю.Н., 1999; Вейн A.M. с соавт., 2002; Лазебник Л.П., 2005).
Дальнейшее увеличение среди населения лиц пожилого и старческого возраста привело к увеличению количества пациентов, страдающих депрессивными расстройствами (Дамулин И.В., 2002; Погосова Г.В. 2007). По результатам исследования КОМПАС, распространенность депрессий увеличивается с возрастом: вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет. Депрессивные нарушения у пациентов в возрасте от 61 до 70 лет выявлены в 54% случаев, у пациентов старше 70 лет - в 61,7%, причем у трети больных они носили клинически выраженный характер (Оганов Р.Г. с соавт., 2005). Депрессия старения - одна из глобальных медицинских и социальных проблем. При сохранении существующих демографических t
! Ї
ї б
тенденций, по данным ВОЗ, к 2020 году ИБС и депрессии займут соответственно 1 и 2 место среди всех заболеваний по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью (ВОЗ, Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001). Становится очевидным, что депрессия давно вышла за рамки психиатрии и с полным основанием может рассматриваться как общемедицинская проблема.
Вопросу распространенности депрессивных нарушений среди больных с сердечно-сосудистой патологией посвящен ряд исследований. Наиболее известное из них - российская программа КОМПАС, проведенная в 2002г. Исследование показало, что частота встречаемости признаков депрессии у пациентов с ХСН составляет 60,8 % (Оганов Р.Г. с соавт. 2004). По данным Koening Н. (1998), большое депрессивное расстройство было выявлено у 36,5% пациентов старше 60 лет, госпитализированных в стационар по поводу ХСН. Распространенность депрессивных состояний варьирует в зависимости от региона проживания, методов диагностики, возраста пациента и других факторов, однако усредненные оценки свидетельствуют, что у 10-20% пациентов первичного звена здравоохранения наблюдается депрессия (Смулевич А.Б., 2003; Погосова Г.В., 2006). Взаимосвязь депрессии и ХСН требует тщательного изучения в связи с тем, что депрессивные нарушения широко распространены у пожилых пациентов, а также ввиду их хронического течения и негативного влияния на соматическое состояние пациента (Чазов Е.И., 2003; Васкж Ю.А., 2004; Оганов Р.Г., 2005). Показано, что у лиц с депрессией повышен риск развития ИБС, инфаркта миокарда и мозгового инсульта, после корректировки по всем остальным традиционным факторам риска (Barefoot J. et al., 1996; Ariyo A. et al., 2000). Таким образом, наряду с классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, на сегодняшний день депрессию можно рассматривать как самостоятельный* фактор риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И., 2003). По данным международного исследования
INTERHEART Study (2003) было установлено, что вне зависимости от региона, этнических, расовых и социальных различий, заболеваемость ИМ во всем мире определяют девять независимых факторов риска, среди которых третьим по значимости являются депрессия и стресс (Rosengren A. et al., 2004). Депрессия является одной из причин низкой приверженности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к лечению, выполнению немедикаментозных рекомендаций, реабилитации и вторичной профилактике (Погосова Г.В., 2002; Carney R. et al., 1995; McDermott M. et al., 1997).
Все вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности изучения особенностей течения и прогноза ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями.
Цель исследования: изучить особенности течения и прогноз хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидной депрессивной симптоматикой в условиях стационара. Задачи исследования:
Оценить частоту депрессивных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ХСН, пола, возраста, социального положения и сопутствующих заболеваний.
Изучить связь коморбидной депрессивной симптоматики с динамикой клинического состояния, показателей качества жизни и толерантности к физической нагрузке у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН на фоне стационарного лечения.
Оценить динамику депрессивных состояний, а также течение и прогноз ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидной депрессивной симптоматикой в течение 12 месяцев.
Научная новизна. Продемонстрирована высокая частота признаков депрессии (58,5%) среди стационарных больных пожилого и старческого возраста с ХСН и выявлены основные факторы, высоко ассоциированные с депрессивными состояниями у данной категории пациентов: пожилой возраст
(60-74 года), женский пол, Ш функциональный класс ХСН, факт одинокого проживания.
Доказана взаимосвязь между депрессивными состояниями, параметрами качества жизни больных пожилого и старческого возраста, функциональным классом ХСН, социально-демографическими факторами и сопутствующей соматической патологией.
Выявлено отрицательное влияние коморбидного депрессивного состояния на динамику физических и эмоциональных параметров качества жизни в ходе стационарного лечения, а также на динамику показателей шестиминутного теста ходьбы у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста.
При годичном наблюдении после прохождения стационарного лечения обнаружена более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений, впервые выявленных нарушений ритма, утяжеления, функционального класса ХСН и повторных госпитализаций у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидными депрессивными состояниями в сравнении с пациентами с ХСН без депрессивных состояний.
Практическая значимость исследования. Доказано негативное влияние депрессивных состояний на течение и прогноз ХСН у пациентов пожилого и старческого возраста. Высокая частота признаков депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и негативное влияние коморбидных депрессивных состояний на течение и прогноз ХСН требуют своевременного их выявления в общемедицинской сети здравоохранения с использованием скрининговых методов диагностики депрессии, в частности - шкал самооценки депрессии (CES-D и Зунга). Особое внимание в процессе выявления депрессивных состояний и определения объема психопрофилактических мероприятий необходимо уделять пожилым
пациентам с наличием Ш функционального класса ХСН, в возрастной группе 60-74 года, женского пола, проживающих в одиночестве. Основные положения, выносимые на защиту:
Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого и старческого возраста характеризуется высокой частотой коморбидных депрессивных состояний. Основными факторами, ассоциированными с депрессивными состояниями, у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста являются тяжесть ХСН, возраст, пол и ограничение социальных контактов.
У пациентов пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью наличие коморбидного депрессивного состояния ухудшает качество жизни и в процессе стационарного лечения отрицательно влияет на динамику физических и эмоциональных показателей качества жизни, а также на динамику толерантности к физической нагрузке.
Для пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и коморбидным? депрессивным состоянием в течение года после стационарного лечения характерна большая частота сердечно-сосудистых осложнений, впервые выявленных нарушений ритма, утяжеления функционального класса ХСН и повторных госпитализаций.
Эпидемиология, этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста
Эпидемиология, этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста Вторая половина 20-го века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения. Изменение социально-экономических условий, повышение уровня жизни людей и качества медицинской помощи привело к увеличению продолжительности жизни в экономически развитых странах (Беленков Ю.Н. с соавт., 1999). По демографическим данным, к концу XX века в мире поживало более 400 миллионов лиц пожилого возраста. Ожидается, что в ближайшем будущем тенденция к постарению населения в экономически развитых странах сохранится (Дамулин И.В., 2002). Проблема старения населения крайне актуальна для нашей страны. На сегодняшний день в России пятаяі часть населения страны - старше 60 лет, причем за счет роста популяции старше 80 лет (Белоконь О.В., 2005).
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения, так как ежегодные расходы на лечение больных очень велики, а смертность остается высокой (Мареев В.Ю., 1997; Чазов Е.И., 2003). Среди умерших с ХСН 98% были лица старше 60 лет, 62% люди старческого возраста (Полубоярова Н. М. с соавт., 2002; Cleland J. et al., 1999). По данным Фрамингемского исследования установлено, что заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом, то есть ХСН - чаще "спутник" людей пожилого и старческого возраста. ХСН ежегодно развивается у 1% лиц старше 60 лет и почти у 10% лиц старше 75 лет (Беленков Ю.Н. с соавт., 1999; Но К. et al., 1993). Увеличение доли лиц пожилого возраста считается одной из главных причин высокой распространённости ХСН в экономически развитых странах (Беленков Ю.Н., 2002; Vinson J., 1990, Kennel W. et al., 1991; Ho K., 1993). Тенденция к "постарению" жителей планеты, характеризующаяся удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста (к 2010 году доля лиц в возрасте 80 лет и старше увеличится до 35%), увеличит распространенность ХСН в старших возрастных группах (Cline С. et al., 1996; Cleland J. et al., 1999). Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастёт на 40-50%. Поэтому ХСН является одной из основных проблем современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер (Лазебник Л.Б. с соавт., 2000).
Прогноз больных с ХСН остается одним из самых плохих. По данным Фрамингемского исследования (1993), средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных с ХСН остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелой ХСН 5-летняя смертность еще выше и колеблется в пределах 35-50%, а 3-летняя -превышает 70%. По мнению некоторых авторов, средняя продолжительность жизни пациентов с ХСН Ш и IV функционального класса с момента постановки диагноза составляет 1,2 года (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002).
Причины формирования ХСН у пациентов пожилого возраста различны. Проведенные многочисленные исследования свидетельствуют о важной роли» ИБС в этиологии ХСН. Фрамингемское исследование показало, что у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность с систолической дисфункцией развивается в течение 3-х лет в 9% случаев, а в течение 10 лет почти в 25%. В последние годы всё чаще встречаются данные о большой значимости диастолической дисфункции (ДД) в возникновении, клиническом течении и прогнозе ХСН. Интерес к проблеме ДД ЛЖ как к причине ХСН появился в 80-е годы, когда стало ясно, что синдром застойной недостаточности может наблюдаться у больных без каких-либо нарушений систолической функции ЛЖ. Поэтому и возникло предположение, что при нормальной систолической функции (ФВ 45%) причиной недостаточности сердечного выброса могут быть нарушения наполнения ЛЖ в диастолу - ДД.
В исследованиях, которые включали пожилых пациентов, нормальная систолическая функция встречалась у 50%, а при достижении 80 лет в 70% случаев, при этом в анамнезе у них имелась артериальная гипертензия. По данным Фрамингемского исследования, косвенный маркер ДД - гипертрофия ЛЖ, встречается у 16-19% населения и не менее чем у 60% больных артериальной гипертонией (Levy D., Anderson К., 1988).
Таким образом, чем старше пациент, тем более значима роль ДД в связи с характерными возрастными изменениями в миокарде (увеличение массы миокарда, ухудшение его эластических свойств, увеличение жесткости, ухудшение диастолического расслабления левого желудочка). Примерно у 1/3 больных с клинически выраженной ХСН при использовании ультразвуковых (изотопных) методов не обнаруживается явных нарушений систолической функции ЛЖ при наличии нарушений диастолы (Агеев Ф.Т. с соавт., 1994). Не исключено, что диастолические расстройства занимают положение ведущего патогенетического механизма уже на начальных, бессимптомных стадиях процесса. Клиническую картину на развернутой стадии болезни чаще всего определяет сочетание систолической и диастолической дисфункции, а "чистая" ДД, по некоторым данным, служит причиной декомпенсации лишь у 12% пациентов (Cowie М. et al., 1999). По данным М. McDermott (1997) в период с 1987 по 1993г. число пациентов с ХСН, развившейся на фоне ДД, увеличилось с 36 до 44%, т. е. прирост составляет 1,0-1,5% ежегодно. Диастолическая сердечная недостаточность встречается значительно реже, чем ДД, и наблюдается в среднем у 30% больных ХСН (Агеев Ф.Т., 1997), хотя отдельные специализированные эхокардиографические исследования показывают еще меньшую цифру - 12% (Cowie М. et al., 1999). Другой особенностью диастолической сердечной недостаточности является относительно лучший прогноз, чем у больных с систолической ХСН: уровень годичной летальности составляет 5-12% против 15-30% соответственно (Vasan R., 1995).
Клиническая характеристика стационарных больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью
В исследование включено 135 пациентов с ХСН, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Краевого госпиталя ветеранов войн Алтайского края в течение 2002-2006 гг. Из них 81 мужчин (60%) и 54 женщин (40%). Критерии включения: 1. ХСН I, П, Ш функционального класса ХСН (NYHA, 1994) на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии или их сочетания. 2. Возраст старіле 60 лет. Критерии исключения: 1. Онкологические заболевания. 2. Выраженные когнитивные нарушения. 3. Выраженные нарушения слуха, зрения. 4. Нарушения сна, требующие медикаментозной коррекции. 5. Уровень креатинина 130 ммоль/л. 6. Циррозы печени. 7. Гемодинамически значимые пороки сердца. 8. Острый коронарный синдром (в том числе перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ) и/или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 12 месяцев). 9. Заболевания опорно-двигательного аппарата, ограничивающие проведение шестиминутного теста ходьбы. 10. Выраженные деформации грудной клетки. 11. Хроническая обструктивная болезнь легких средней и тяжелой степени. 12. Анемия. 13. Тиреотоксикоз. 14. Сахарный диабет. 60,5% пациентов - инвалиды и участники Великой Отечественной Войны. Большая часть больных имела неполное среднее образование, около 20% - высшее образование. Около половины пациентов состоят в браке, 45% -вдовцы. Большинство больных проживает с семьей (70%), около 30% пациентов живут одни. Около 96% больных имеют детей (табл.5). Практически все пациенты неработающие пенсионеры 99%. Более 70% пациентов проживали в городах. 70,4% пациентов курящие, 29,6% не курят последние 30 лет.
У обследованных стационарных больных пожилого и старческого возраста, основной этиологической причиной ХСН была ИБС в сочетании с
АГ - 63,7% пациентов (табл. 6). Значительно реже причиной ХСН являлась изолированная гипертония (24,4%). ИБС без сопутствующей АГ выявлена у 11,9% обследуемых больных. Около 44% больных имели П ФК ХСН, 31% -Ш ФК ХСН и 25 % - I ФК ХСН. Около 90% больных пожилого и старческого возраста имели АГ, степень риска заболевания определялась как очень высокая, с учётом наличия ассоциированных клинических состояний: перенесенный ИМ, ХСН, цереброваскулярной патологии (ОНМК). Длительность АГ до 10 лет отмечали более 50% больных, 10-20 лет - 30%, а свыше 30 лет - менее 20% больных. Среди больных ИБС стенокардию напряжения П ФК имели 38% пациентов, Ш ФК - 41%. Около 28% больных перенесли ИМ давностью не менее 1 года. Повторный ИМ отмечался в 4,4% случаев. У половины больных с инфарктом в анамнезе, симптомы ХСН развились в течение первого года после ИМ, у остальных в более поздний период. Постоянная форма фибрилляции предсердий давностью свыше 1 года беспокоила около 18% пациентов, пароксизмы фибрилляции наблюдались у 5,9% больных. Около 8,1% пациентов перенесли ОНМК давностью больше 1 года. Продолжительность ХСН в среднем у исследуемых пациентов составила около 3-х лет. Давность ХСН определялась анамнестически, исходя из жалоб больных на появление симптомов ХСН (табл. 6).
Тяжесть ХСН нарастала с увеличением давности её существования, так при I ФК она составила 1,6 лет, при П ФК - около 2,9 лет, при Ш - 4,6 года (между I ФК и Ш, р 0,05). Также с возрастанием функционального класса ХСН увеличивалась доля лиц, перенесших ИМ (от 13,8% в I ФК до 30% в Ш ФК) (табл. 7). Таким образом, более тяжёлый ФК ХСН чаще определялся у лиц с большей давностью ХСН и перенесших ИМ. При поступлении в в стационар у больных с I ФК преобладали пациенты с I стадией ХСН по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско (1935) - 55,2%, ПА стадии ХСН 46,4%. У больных с П ФК ХСН увеличилась доля пациентов с недостаточностью по одному из кругов кровообращения (Н ПА) - коло 61% (р 0,05). С утяжелением ФК ХСН присоединялся застой по обоим кругам кровообращения, так если у больных I ФК при поступлении таких пациентов-не было, при П ФК таких пациентов было лишь 6,6%, вШ-у 24% (р 0,05)
Поскольку одышка возникает и при ряде других заболеваний, мы исключали из исследования пациентов, страдающих средней и тяжелой ХОБЛ, с ИМТ 35 кг/м 2, выраженной деформацией грудной клетки, анемией. Выраженность одышки в покое нарастала с увеличением ФК ХСН: около 7% пациентов I ФК ХСН, П ФК - 16%, ПІ ФК около 40% больных. Более 48% пациентов предъявляли жалобы на перебои в работе сердца. Около 36% отмечали увеличение веса в течение последней недели (табл.8).
Ортопноэ наблюдалось у 31% пациентов, а на приступы удушья в горизонтальном положении жаловались 21% больных. Как эквивалент одышки, у некоторых больных (от 7 до 9%) доминировал ночной сухой кашель. Ортопноэ у больных сочеталось с появлением влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких более чем в половине случаев. У 36% больных наблюдалось набухание шейных вен в положении лежа, указывающее на затруднение оттока, характерного для ХСН. Патологический Ш тон и протодиастолический ритм галопа выслушивался на верхушке сердца у 53% больных. Многие больные (25%) в начале исследования жаловались на тяжесть и боли в правом подреберье из-за гепатомегалии разной степени выраженности. Поскольку отёки при сердечной недостаточности носят гидростатический характер, прежде всего, определялась пастозность стоп и лодыжек (48% больных), отеки стоп и голеней (37% случаев).
Из сопутствующих заболеваний у стационарных больных ХСН пожилого и старческого возраста диагностировались: заболевания мочевыделительной системы - 55,5%, избыточная масса тела - 46,6% (пациентов с дефицитом массы тела не было), патология ЖКТ - 37%, заболевания суставов с умеренным нарушением функций - 34%, ХОБЛ легкой степени тяжести в стадии ремиссии - 20%, патология щитовидной железы - 15% (табл. 9).
Лекарственная терапия назначалась с учётом современных принципов лечения ХСН, дифференцированно с учетом возраста, показаний и противопоказаний, в последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН (Беленков Ю. Н, Мареев В. Ю., 2000; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003). Пациенты при стационарном лечении получали ИАПФ (эналаприл, лизиноприл); Р-адреноблокаторы (метопролол, небиволол); диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон); сердечные гликозиды (дигоксин);
Депрессивные состояния у стационарных больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста и их динамика в процессе стационарного лечения по результатам шкалы самооценки депрессии CES-D
Частота депрессивных состояний у женщин была более высокой (71,4%) в сравнении с мужчинами (43,5%, (р 0,01)). Таким образом, в целом достоверных различий в частоте депрессивных состояний у стационарных пациентов пожилого и старческого возраста у больных с ХСН и больных без ХСН не выявлено (56,5% против 52,3%), (р 0,05). Но, если сравнивать частоту депрессивных состояний у пациентов без ХСН и у больных с ХСН с учетом функционального класса ХСН, то у пациентов с Ш ФК ХСН частота признаков выраженной депрессии в 1,8 раз больше, чем у больных без ХСН (52% и 28,6% соответственно р 0,01). При этом, у пациентов пожилого возраста, частота признаков выраженной депрессии больше, чем у пациентов без ХСН начиная с П ФК ХСН: П ФК - 44,4%, Ш ФК 57,1%, а у пациентов старческого возраста частота признаков выраженной депрессии возрастает с Ш ФК - 45,2% (в сравнение 28,6% (р 0,05) (рис.1).
Средний балл по результатам CES-D у больных с выраженной депрессией примерно одинаков у пациентов с ХСН и пациентов без ХСН (31,0±0,7 и 31,6±2Д соответственно). Так же существенно не отличаются средние результаты в группах пациентов с легкими депрессивными нарушениями: у пациентов с ХСН - 21,4±0,5, у пациентов без признаков ХСН - 21,8±2,1 баллов (р 0,05) (табл.14).
Частота признаков депрессивных состояний у больных с ХСН пожилого возраста в 1,3 раза выше (68,3%), чем у пациентов старческого возраста (54,2%), (р 0,05). Причем, частота легкой депрессии (26,8% и 23,4%) не отличалась у пациентов пожилого возраста и больных старческого возраста (р 0,05), а вот частота признаков выраженной депрессии различалась: у пожилых пациентов - 43,9%, а у больных старческого возраста 30,9% (р 0,05) (табл.15).
Частота признаков депрессии по шкале CES-D в возрасте 60-70 лет в 1,2 больше, чем у больных в возрасте 71-80 лет (73% и 57%, соответственно) (р 0,05), и в 1,4 раза больше, чем у пациентов старше 80 лет (73% и 48,1%, соответственно) (р 0,01). Частота депрессивных состояний у пациентов в возрасте 71-80 лет и больных старше 80 лет (57,5% и 48,1%, соответственно) (р 0,05). Высокая частота депрессивных расстройств в возрасте 60-70 лет обусловлена большим количеством пациентов с выраженной депрессивной симптоматикой, а частота признаков легкой депрессии в различные возрастные 10-летнии периоды сопоставима. В возрастной период 60-70 лет частота признаков выраженной депрессии в 1,2 раза выше, чем у больных в возрасте 71-80 лет (42,3% и 36,9%, р 0,05) и в 1,7 раза больше, чем у пациентов старше 80 лет (42,3% и 25% соответственно, р 0,01). Частота легкой депрессивной симптоматики у пациентов всех возрастов составила: 60-70 лет - 26,9%, 71-80 лет - 20,5% и старше 80 лет - 23,1%, (р 0,05) (табл.15).
Средний балл опросника CES-D у пациентов с признаками депрессии в зависимости от возраста не меняется (р 0,05). У больных с признаками выраженной депрессии в возрасте 60-70 лет средний балл 32,4±2,2, 71-80 лет - 30,3±3,5, старше 80 лет 31,8±2,1 баллов. У пациентов с легкой депрессивной симптоматикой различий среднего балла по шкале CES-D в зависимости- от возраста не наблюдалось (р 0,05). Средний балл по шкале CES-D в возрасте 60-70 лет составил 21,7±1,7, 71-80 лет -21,1±1,4, старше 80 лет - 22,5±1,1.
Как видно из таблицы 16, наибольшая частота признаков выраженной депрессии по данным шкалы CES-D наблюдалась у больных с неполным средним - 47,8%, наименьшая у больных средним специальным -16,2% (р 0,05). Признаки легкой депрессии наиболее часто выявлены у пациентов со средним специальным образованием - 32,4%, наименее - у больных с высшим образованием - 17,9% (р 0,05). Среди одиноких и разведенных пациентов наблюдалась более высокая частота признаков выраженной депрессии - 62,5%, у состоящих в браке - в 2,8 раза реже - 23,7% (р 0,01). В целом, депрессивная симптоматика отрицательно коррелирует с наличием семьи (г=-0,23, р 0,01). Кроме того, у 51,1% живущих в одиночестве пациентов выявлены признаки депрессивного состояния, а у больных, проживающих с семьей лишь в 26,7% (р 0,01), что подтверждается достоверной отрицательной корреляцией между депрессией и совместным проживанием с семьей (г= -0,27, р 0,01).Частота признаков депрессии в 1,5 раз больше у бездетных пациентов (50% и 34,1%, р 0,01). Не выявлено разницы в частоте признаков депрессии у курящих и некурящих пациентов (57,9% и 60%, р 0,05) и в зависимости от места проживания: у сельских больных - 64,1%, чем у городских пациентов - 56,2% (р 0,05).
Клиническое состояние больных с хронической сердечной недостаточностью и коморбидной депрессивной симптоматикой пожилого и старческого возраста в процессе стационарного лечения
Основные причины ухудшения КЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН представлены в таблице 34. Практически все пациенты, вне зависимости от выраженности депрессии, указывали на усталость и нехватку сил, трудности при ходьбе и подъёме по лестнице, необходимость отдыхать в течение дня, как на факторы, снижающие КЖ. Пациентов с признаками выраженной депрессии чаще беспокоило нарушение ночного сна (98,4% и 87,2%, р 0,01), трудности общения с друзьями (74,2% и 37,2%, р 0,01), трудности работы по дому (100% и 84,3%, р 0,01), трудности с поездками вне дома (95,2% и 86,2%, р 0,05), чувство нехватки воздуха (96,8% и 86,2%, р 0,05) и невозможность активного отдыха (87,1% и 68,6%, р 0,01), чем больных без депрессивных нарушений. Пациенты с признаками легкой депрессии чаще указывали на трудности работы по дому (97% и 84,3%, р 0,01), нарушение ночного сна (97,02% и 87,2% соответственно, р 0,01), трудности общения с друзьями (61,8% и 37,2%, р 0,01) и чувство нехватки, воздуха (97,05 и 86,2%, р 0,05), чем пациенты без признаков депрессии.
Эмоциональные факторы оказывали существенное влияние на снижение КЖ больных ХСН. В большей степени это касалось больных с признаками депрессии: количество пациентов, предъявляющих жалобы на тревогу (98,4% и 64,7%, р 0,01), чувство беспомощности (50% и 29,4%, р 0,01), ощущение себя обузой (40,3% и 17,6%, р 0,01), выше, чем у пациентов без депрессии. Жалобы на снижение памяти, внимания предъявляли практически все пациенты вне зависимости от наличия депрессии.
Третья группа факторов в меньшей степени влияла на снижение КЖ пациентов При этом в группе пациентов с депрессией больший процент больных предъявлял жалобы на снижение заработка (48,4% и 27,4%, р 0,01) и необходимостью тратиться на лекарства (75,8% и 47,1%, р 0,01), несмотря на то, что возраст всех исследуемых пациентов старше 60 лет и 99% больных не работали. Кроме того, больные с признаками депрессии чаще отмечали побочные эффекты лекарств, в отличие от пациентов без депрессии (50% и 35,3%, р 0,05). Ограничения в половой жизни отмечало 50% исследуемых больных, причем эту жалобу предъявляли только мужчины. Около 50% всех больных жаловались на необходимость ограничения в диете (табл.34).
Таким образом, среди причин снижения КЖ пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН, главенствующее место занимало снижение физических возможностей пациентов и усиление эмоционального дискомфорта, а прочие факторы лишь в некоторой степени влияли на КЖ. Пациенты с признаками депрессии чаще жаловались на эмоциональный дискомфорт и физические затруднения, чем пациенты без депрессии.
В таблице 35 представлены результаты корреляционного анализа КЖ пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. У всех пациентов с ХСН выявлена прямая корреляционная связь между данными Миннесотского опросника КЖ и выраженностью депрессии (данные опросника CES-D (г=0,41) и опросника Зунга (г=0,45)), ФК ХСН (г=0,27), результатами ШОКС (г=0,21), (р 0,01). Корреляционный анализ показал слабую связь между КЖ пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и наличием ИБС (г=-0,16), перенесенным ПИМ (г=-0Д2), наличием семьи (і--0,17) и одиноким проживанием больных (г=-0Д9), (р 0,05).
У пожилых пациентов с ХСН выявлена прямая корреляционная связь между данными Миннесотского опросника КЖ и степенью выраженности депрессии (данные опросника CES-D (г=0,37) и опросника Зунга (г=0,38)), ФК ХСН (г=0,39), результатами ШОКС (г=0,28), (р 0,01). Корреляционный анализ показал слабую связь между КЖ пациентов пожилого возраста с ХСН и наличием ИБС (г=-0,23), перенесенным ОНМК (г=-0,22) и одиноким проживанием больных (г=-0,21), (р 0,05).
У больных старческого возраста показатели КЖ прямо коррелировали (табл.35) с возрастом больных (г=0,36, р 0,05), степенью выраженности признаков депрессии (г=0,43, р 0,01), тяжестью ХСН (г=0,22, р 0,01). В ходе корреляционного анализа, установлена слабая связь между КЖ и участием пациентов в ВОВ (г=0,25, р=0,01), наличием ИБС (г=-0,18, р 0,01), наличием ПИМ (г=-0,16, р-0,01), наличием семьи (г=0,21, р 0,01) и детей (г=-0Д9, р 0,05) и проживанием в одиночестве (г=-0,17, р 0,01).
Выявлена прямая корреляционная связь между физическими факторами КЖ и тяжестью ХСН (r=0,37, р 0,01), а так же выраженностью депрессивных нарушений (1=0,32, р 0,01) и проживанием в одиночестве (г=0Д9, р 0,01), как у пожилых пациентов с ХСН, так и больных старческого возраста с ХСН- Но у пациентов с ХСН старше 75 лет, физические факторы, влияющие на КЖ, коррелировали с полом больных (г=0,31, р 0,01), наличием ИБС (г=0,17, р 0,01), перенесенным ИМ (г=0Д4, р 0,05), наличием семьи (г=0,19, р 0,01).
Эмоциональные факторы, влияющие на КЖ у пациентов с ХСН как пожилого, так и старческого возраста были ассоциированы с выраженностью депрессивной симптоматики (г=0,46, р 0,01) и наличием патологии ЖКТ (г=0Д8, р 0,05). У пожилых пациентов обнаружена прямая корреляция между эмоциональными факторами, влияющими на КЖ и функциональным классом ХСН (і-0,26, р=0,01), в отличие от пациентов старческого возраста с ХСН у которых не выявлено взаимосвязи между тяжестью ХСН и эмоциональной составляющей КЖ (г=0,07, р 0,05). Но у больных с ХСН старческого возраста индекс эмоциональных факторов КЖ коррелирует с участием в ВОВ (г=0,23, р 0,01), наличием семьи (г=0,12, р 0,05) и детей (г=0Д5, р 0,05) (табл.35).
С целью исследования количественных характеристик зависимости между КЖ пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и независимыми переменными был проведен множественный регрессионный анализ. Для построения регрессионных моделей использовалось пошаговое включение независимых переменных, описывающих зависимость. Использовалась модель с включением свободного члена, позволяющая оценить коэффициент детерминации (табл.36).
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")