Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности переросла рамки здравоохранения и приобрела сегодня государственную значимость (Алмазов И И и соавт, 2002, Абрамкин Д В и соавт, 2004, Гафаров В В , 2005, Оганов Р Г , 2006) За последние десятилетия она вышла на уровень проблем национальной безопасности
Демографическая ситуация начала XXI века характеризуется постарением населения, т е увеличением доли пожилых лиц в общей популяции Это обусловлено не только резким снижением рождаемости, но и значительным увеличением показателей смертности в трудоспособном возрасте (особенно мужчин) В настоящее время люди пожилого (60-74 года) и старческого (старше 75 лет) возраста составляют значительную часть среди всех категорий населения России (Абрамкин Д В и соавт , 2004 статистические материалы Минздрава России, 2003, 2004, 2005) По данным ВОЗ, численность населения старше 60 лет увеличилась за последние десятилетия более чем в 2 раза У пожилых людей уровень заболеваемости в 2 раза, а в старческом - в 6 раз выше, чем среди лиц более молодого возраста Удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний значительно превышает другие заболевания Основными среди них являются ИБС и нарушения мозгового кровообращения В России заболеваемость и смертность от ИБС - одна из самых высоких в мире По данным ВОЗ, она в 1,5 раза выше, чем в США, и в 3,5 раза выше, чем во Франции Инсульт на фоне артериальной гипертензии наиболее часто встречается в России, Китае и Болгарии (ВОЗ, 1994, Метелица В И , 2002, Мап-frol W С et al, 2006, World Health Organization, 2006) Это ассоциируется с одновременным воздействием различных факторов риска на значительную часть населения По прогнозам экспертов, с учетом анализа сложившейся динамики, смертность от болезней кровообращения в ближайшей перспективе будет возрастать, в то время как во многих экономически развитых странах наблюдается ее устойчивое снижение Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы является сложной проблемой Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза инфаркта миокарда, его патоморфологии и разработки схем лечения, ИМ как причина смерти занимает одно из первых мест во всех странах мира (Кузнецов Г П , 1997, Алмазов И И и соавт, 2002 , Фатенков В Н , 2002, Гафаров В В , 2005, Оганов Р Г, 2006, Шальнова С А , 2007)
В настоящее время все больший интерес вызывает изучение ацетилятор-ных фенотипов населения, поскольку установлено, что процессы ацетил ирования занимают центральное место в межуточном обмене веществ (Лильин Е Т и соавт , 1983, Лильин Е Т и соавт, 1984, Видионченко В С и соавт 1996, Баранов В С и соавт 1999) Они определяют окислительное декарбоксилирование пирувата, биосинтез жиров В настоящее время ацетилирование рассматривается и как генетически детерминированная способность организма метаболизировать соедине-
- j -
f.p.rspn vrnr
FFa,
Фильченков А А и соавт, 1999, Wormhoudt L W et al, 1999) Кроме того, как показали исследования последних лет, принадлежность индивидуума к той или иной группе ацетиляторов может являться одним из факторов, обусловливающих различную устойчивость к заболеваниям Так, показано, что быстрый тип ацети-лирования характерен для больных сахарным диабетом (как I, так и II типа), для детей со спаечной болезнью после полостных операций, а также для больных с благоприятным течением зкзсмої превалирование медленного типа ацетилирова-ния описано у больных туберкулезом, у которых изониазид вызывал побочные реакции Этот же фенотип отмечен при остром вирусном гепатите В Преобладание медленного типа апетилирования характерно также для ревматоидного артрита, системных заболеваний соединительной ткани, в частности - для лекарственной или системной красной волчанки Тип ацетилирования у больных инфарктом миокарда и его взаимосвязь с особенностями течения заболевания до настоящего времени не исследовались (Буловская Л Н , 1980, Иванова В В и соавт , 1987, Баранов В С и соавт, 1999, Фильченков А А и соавт, 1999, Wormhoudt L W et al, 1999)
Цель исследования Изучение взаимосвязи ацетиляторного фенотипа и особенностей клинического течения ИМ и выработка показаний к введению экзогенного фосфокреа-тина в зависимости от типа ацетиляторного фенотипа и гемореологии
Задачи
1 Установить зависимость между особенностями клинического течения ИМ,
состоянием центральной гемодинамики, тяжестью заболевания, спектром возни
кающих осложнений и типом ацетилирования
Выявить количественные характеристики гемореологических нарушений эритроцитарного звена микроциркуляции у больных в разные сроки ИМ и оценить их взаимосвязь с типом ацетилирования, а также влияние нарушений го-меостаза красных клеток крови на течение и прогноз заболевания
Оценить роль ацетиляторного фенотипа в качестве прогностического критерия заболевания Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения ИМ у лиц с разным типом ацетилирования
Определить клиническую эффективность экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.
Научная новизна Научная новизна данной работы заключается в том, что впервые проведено комплексное исследование особенностей клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от фенотипа ацетилирования В результате проведенных исследований получены данные о взаимосвязи «быстрых» и «медленных» ацетиляторов с клиническим течением, степенью тяжести и развитием осложнений инфаркта миокарда Получены новые данные об изменении гемостаза в зависимости от фенотипа ацетилирования Показана клиническая эффективность экзогенного
фосфокреатина при комплексном лечении больных инфарктом миокарда с «медленным» типом ацетилирования
Практическая значимость В работе предложено использование простого и надежного метода (определение фенотипа N-ацетилтрансферазной активности, D Evans, 1969 в модификации Л Н Буловской, 1982) для формирования групп риска и дифференцированного лечения больных инфарктом миокарда Определение фенотипа ацетилирования может быть полезно для определения активности процесса и для прогноза течения заболевания при инфаркте миокарда Комплексная іерапия ИМ с применением экзогенного фосфокреатина способствует его более благоприятному течению, уменьшению числа осложнений
Основные положения, выносимые на защиту
При инфаркте миокарда больных целесообразно разделять по фенотипу ацетилирования на «быстрые» и «медленные» Клиническое течение заболевания у «быстрых» ацетиляторов отличается меньшим числом осложнений У больных с «медленным» типом ацетилирования заболевание характеризуется развитием большего числа осложнений - пристеночного тромбоза, постинфарктной аневризмы, разрыва миокарда, прогрессированием сердечной недостаточности
У больных ИМ с «быстрым» типом ацетилирования отмечаются быстрая динамика нормализации ЭКГ, меньшая склонность к гиперкоагуляции, менее выраженные нарушения сократимости миокарда
Между типом ацетилирования, гемореологией и показателями сократимости миокарда существуют корреляционные зависимости
Применение экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении больных ИМ улучшает клиническое течение болезни, гемореологию и сократимость миокарда
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института 09 04 2007
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 1 - рецензируемая ВАКом, оформлены два рационализаторских предложения
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиологических отделений лечебных учреждений города Самары (МСЧ № 2, городская больница № 7, городская больница № 3) Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в лекционный курс по внутренним болезням для слушателей, клинических ординаторов и врачей-интернов Самарского военно-медицинского института
Объем и структура диссертации
