Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Вирусные гепатиты и продукты комплекса HLA 11
1.1. Эпидемиология хронических вирусных гепатитов .11
1.2. Естественное и модифицированное лечением течение хронических вирусных гепатитов и проблема их прогноза 15
1.3. Учение о системе HLA (состояние проблемы) 25
1.3.1. Роль системы HLA в организме человека 2 6
1.3.2. Связь продуктов HLA с заболеваниями 2 9
1.3.3. HLA и заболевания печени 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Клиническая характеристика больных ХВГ 38
2.2. Лабораторная диагностика заболеваний печени 4 5
2.3. Методики типирования генов HLA и их продуктов .46 ГЛАВА 3. HLA-маркёры хронических вирусных гепатитов В и С. 53
3.1. Распределение антигенов HLA класса I у больных ХВГ 53
3.2. Особенности полиморфизма HLA у больных ХВГВ 60
3.3. Особенности полиморфизма HLA у больных ХВГС бб
3.4. Особенности полиморфизма HLA у больных ХВГ «В+С» .71
3.5. Сравнительный анализ маркерных специфичностей HLA в зависимости от типа гепатотропного вируса 7 7
ГЛАВА 4. Аллельный полиморфизм генов HLA у больных хрониче скими вирусными гепатитами 82
ГЛАВА 5. Влияние HLA-фенотипа на течение вирусных гепатитов по результатам проспективного наблюдения 90
5.1. Особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов по данным проспективного наблюдения 90
5.2. Влияние HLA-фенотипа на характер течения ХВГ по данным проспективного наблюдения 102
Заключение 115
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Литература 133
- Эпидемиология хронических вирусных гепатитов
- Естественное и модифицированное лечением течение хронических вирусных гепатитов и проблема их прогноза
- Клиническая характеристика больных ХВГ
- Особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов по данным проспективного наблюдения
Введение к работе
Мировая пандемия вирусов гепатита В и С остается злободневной реальностью современности. Около одной трети населения во всем мире инфицируется вирусом гепатита В (HBV) и свыше 350 миллионов (5-6%) являются вирусоносителями [7, 133] . Число лиц, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) в мире составляет, по данным различных авторов, от 170 до 50 0 миллионов человек, т.е. около 10% населения планеты [27, 31].
Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных гепатитов В, С и микстгепатитов «В+С», отличающихся сложностями ранней диагностики, терапии, разнообразием клинических проявлений, ранним формированием цирроза, приводящего к инвалидизации и нередко заканчивающегося летальным исходом [12, 43, 53, 162, 189].
Меры первичной профилактики и применение высокоэффективных вакцин позволили достигнуть определённых успехов в снижении распространения гепатотропных вирусов, но и в настоящее время маркёры HBV и HCV выявляются у 7 0-72% больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП) [34].
В настоящее время доказано, что развитие ненаследственных заболеваний в большинстве своём зависит от генотипа человека. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человеческого организма - системы тканевых антигенов и последующие исследования в этой области показали тесную связь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркёров предрасположенности или резистентности к болезни [63, 78, 94, 208].
Известно, что механизмы возникновения гепатотропной вирусной инфекции также находятся под генетическим контролем со стороны иммунной системы и кодируются определенными генами комплекса HLA. Причём индивидуальный набор генов HLA может определять не только повышенный риск развития вирусного гепатита, но и вероятность хронизации заболевания, степень его активности, возможные осложнения и исход [9, 63, 78, 115].
Благодаря своей важнейшей функции - обеспечению межклеточного взаимодействия, продукты HLA зачастую принимают непосредственное участие в реализации патологического процесса. По-существу, молекулы HLA являются не только иммуногенетиче-скими маркёрами того или иного заболевания, но и выступают в роли определённого, а в ряде случаев доминирующего звена в патогенетических механизмах воспаления [69].
Внедрение в медицинскую практику новых методов типирова-ния генов HLA с использованием полимеразнои цепной реакции (ПЦР) открывает новые возможности в изучении проблемы «HLA и болезни». При этом в клинической гепатологии, особенно в отечественной, таких работ крайне мало, данные их весьма противоречивы и они не всегда учитывают явления популяционной рестрикции продуктов комплекса HLA [17, 64, 106].
Одним из приоритетных направлений в современной медицине является внедрение методов краткосрочного и долговременного прогнозирования характера течения заболеваний и их исходов [3, 15, 35, 39] . Существующие в настоящее время подходы позволяют с достаточной степенью достоверности устанавливать краткосрочный прогноз при ХВГ, но малопригодны для долговременного прогнозирования. В связи с этим представляется важным
и перспективным изучение у больных ХВГ фенотипа HLA как стабильного в течение жизни иммуногенетического показателя с учётом результатов многолетнего проспективного наблюдения за пациентом, что может способствовать разработке сценариев долгосрочного прогноза течения заболевания.
Таким образом, всё вышеперечисленное делает весьма актуальным и перспективным дальнейшее изучение клинико-диагностического значения системы тканевых антигенов HLA при ХВГ.
Цель исследования:
Разработка методики краткосрочного и долговременного прогнозирования клинического течения хронических вирусных гепатитов на основе изучения продуктов системы HLA I и II класса.
Задачи исследования:
Изучить характер распределения продуктов HLA класса І у больных хроническими вирусными гепатитами и установить их связь с индивидуальным риском развития заболевания в популяции русских астраханской геногеографической зоны.
Исследовать аллельныи полиморфизм генов HLA класса II у больных хроническими вирусными гепатитами.
Провести анализ особенностей клинического течения хронических вирусных гепатитов по результатам многолетнего (более 15 лет) проспективного наблюдения.
Изучить антигенный полиморфизм HLA у больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от степени их активности.
Установить возможные ассоциативные связи HLA-фенотипа больного с характером течения хронического вирусного гепатита.
7 б. Оценить возможности метода HLA-типирования для разработки индивидуального прогностического сценария хронического вирусного гепатита.
Положения, выносимые на защиту:
При хронических вирусных гепатитах имеются ассоциативные связи с продуктами HLA I класса, что является прямым доказательством непосредственного участия иммунной системы в формировании предрасположенности и резистентности к ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С».
Предрасположенность и резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов ассоциированы с присутствием в фенотипе определенных аллелей генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1.
По данным многолетнего проспективного наблюдения характер клинического течения хронических вирусных гепатитов находится под иммуногенетическим контролем HLA-генов.
4. Знание иммуногенетических маркёров хронических вирусных
гепатитов В, С и «В+С» может быть использовано при определе
нии кратковременного и долгосрочного прогноза их течения.
Научная новизна исследования:
Получены новые данные о характере ассоциативных связей продуктов системы HLA с риском развития и особенностями течения ХВГ на примере русской популяции астраханской геногеогра-фической зоны.
Подтвержден факт существования прямого иммуногенетиче-ского контроля со стороны иммунной системы за развитием хро-
8 нического вирусного поражения печени. Установлены маркёры высокого риска развития ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» из числа специ-фичностей HLA I класса локусов А, В и С и их гаплотипов.
Впервые в отечественной практике с помощью метода поли-меразной цепной реакции установлены неизвестные ранее ассоциации генов HLA II класса DRB1, DQA1 и DQB1 с предрасположенностью и резистентностью к развитию ХВГС.
По результатам длительного (более 15 лет) проспективного наблюдения впервые разработаны иммуногенетические основы для долговременного индивидуального прогнозирования при ХВГ. Определены возможности прогнозирования как высокого риска развития ХВГ, так и вариантов течения ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С».
Практическая ценность исследования:
Результаты исследования позволяют расширить возможности диагностики и прогнозирования в клинической гастроэнтерологии. Полученные данные могут быть использованы в профилактической медицине для формирования групп высокого риска развития ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С» среди перенесших ОВГВ и ОВГС. Результаты HLA-типирования целесообразно использовать при проведении ранней диагностики и разработке сценариев долговременного прогноза возможных вариантов течения ХВГ.
Внедрение в практику:
Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-
педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией АГМА, кафедры поликлинического дела и скорой медицинской помощи АГМА.
Выводы диссертации включены в лекционный материал по темам «Хронические заболевания печени» и «Вирусные гепатиты», в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами на указанных терапевтических кафедрах АГМА. Материалы диссертационной работы включены в методические рекомендации и практические руководства для врачей терапевтического профиля.
Апробация работы и публикации:
Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), 7 Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005», на 4 и 6 конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005; Ессентуки, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н.Новгород, 2006), Научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2008), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005, 2006), на заседаниях Астраханского областного научного общества гастроэнтерологов (2005, 2006).
10 Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей AM ОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 15 9 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 213 работ. Список литературы включает в себя 81 отечественный и 132 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 5 рисунками и 10 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.
Эпидемиология хронических вирусных гепатитов
За последние 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании этиологии и патогенеза хронического гепатита (ХГ) . Хронический гепатит и его исход - цирроз печени (ЦП) занимают важное место среди причин временной и стойкой нетрудоспособности населения в возрасте 20-60 лет. Наибольшую тревогу вызывает достаточно высокий риск трансформации ХГ в ЦП и гепа-тоцеллюлярную карциному (ГЦК) [5, 37, 40, 71, 177].
ХГ следует рассматривать как «группу болезней печени, вызываемых рядом причин и характеризующихся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причём в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги». Условная граница хронизации составляет б месяцев, однако во многих случаях диагноз «хронический гепатит» может быть поставлен и раньше. Важной особенностью ХГ является многолетнее течение с периодической сменой периодов относительного благополучия и выраженной активности [12, 43, 53, 162, 18 9].
Ведущими этиологическими факторами ХГ являются гепато-тропные вирусы, преимущественно HBV и HCV [17, 48]. Кроме того, причинами ХГ могут явиться алкоголь, лекарства, нарушения метаболизма, аутоиммунные расстройства [8, 80]. ,
Вирусный гепатит В (ВГВ) - самое распространённое и серьёзное вирусное заболевание печени в мире. По данным ВОЗ, до 2 млрд. жителей планеты в течение жизни имели контакт с вирусом, а хроническая форма заболевания выявлена у 350-4 00 млн. человек [38]. При этом лишь примерно у 4% инфицированных установлен диагноз и проводится лечение. Это заболевание в качестве причины смерти занимает 10-е место в мире. В Российской Федерации ежегодно регистрируется свыше 10 000 новых случаев заболевания, а также значительное количество новых случаев носительства HBV и собственно ХГ [54].
Официально регистрируемая заболеваемость ВГВ в России за последнее десятилетие XX века выросла более чем в 2,5 раза, достигнув в 2000 г. показателя 42,1 на 100 тыс. населения [42] . Учитывая, что в настоящее время возраст заболевших ВГВ составляет от 15 до 25 лет, можно прогнозировать значительное повышение частоты неблагоприятных отдалённых исходов заболевания в будущем [26, 7 6].
HBV очень устойчив во внешней среде, что обусловливает множественность путей его передачи - парентеральный, половой, перинатальный, контактно-бытовой [99]. В 5-10% случаев острая HBV-инфекция у взрослых переходит в хроническую форму. У лиц с дефектами иммунитета частота хронизации возрастает до 20-50%. ХВГВ нередко формируется как первично латентная форма без предшествующего эпизода ОВГВ [74, 167, 195] .
У части инфицированных сразу развивается ХВГВ высокой активности и имеется повышенный риск возникновения ЦП. Последний, в свою очередь, увеличивает риск печёночной недостаточности или ГЦК [50,100]. Сочетание HBsAg и НВеАд у больных ХВГВ увеличивает риск развития гепатомы в 60 раз по сравнению со здоровыми донорами. Более 1 миллиона людей ежегодно умирает от этих заболеваний [51, 100] .
Элиминация HBsAg из крови ежегодно регистрируется приблизительно у 0,5% носителей HBsAg; у большинства из них про 13 исходит сероконверсия HBsAg - анти-HBs. Несмотря на это, у 50% этих пациентов после исчезновения HBsAg в крови могут обнаруживаться низкие уровни HBV ДНК, определяемые только методом ПЦР. Значимость обнаружения в сыворотке крови очень низких уровней HBV-ДНК остается неясной [121, 158, 168] .
Большинство пациентов с HBV-инфекцией, у которых произошла сероконверсия HbeAg - анти HBeAg, в последующем остаются HBeAg-негативными и анти-НВе-позитивными с нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови и отсутствием воспалительного и некротического процессов в печени или их минимальной активностью. Такое состояние было названо «носительством HBsAg». Исследования естественного течения носительства HBV указывают на отсутствие динамики гистологических изменений печени в течение 10 лет и более. Однако существует определённый риск реактивации репликации HBV. Течение и исход носительства HBsAg, как правило, но не без исключения, имеют доброкачественный характер и зависят от длительности и тяжести предшествующего острого гепатита [14].
Естественное и модифицированное лечением течение хронических вирусных гепатитов и проблема их прогноза
Особенности течения заболеваний и их исходы можно проследить при проведении длительных проспективных исследований с использованием современных статистических методов, являющихся основой доказательной медицины. В последние годы на фоне широкого внедрения в клиническую практику противовирусных препаратов установлена выраженная гетерогенность больных ХГ в зависимости от ответа на ту или иную схему терапии.
Естественное течение ХВГВ может варьировать от бессимптомного до тяжёлого и даже фульминантного. В настоящее время известно, что биохимические и вирусологические характеристики, традиционно рассматриваемые в качестве показателей активности гепатита, далеко не всегда отражают гистологическую активность заболевания. Морфологическое исследование ткани печени, наоборот, позволяет дать точную оценку активности гепатита и степени фиброза печени. Кроме того, гистологические данные приобретают решающее значение при выборе метода противовирусного лечения, контроле эффективности терапии и определении прогноза [156].
При естественном течении ХВГВ прогрессирование в ЦП на протяжении 10 лет составляет от 10 до 40%. У больных с низкой гистологической активностью темпы развития ЦП несколько ниже. Кроме того, прогноз у больных ХГ во многом определяется темпами развития и прогрессирования фиброза печени [14].
К прогностическим факторам развития ЦП HBV+ относятся наличие в крови НВеАд, пожилой возраст пациента и повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови. Для пациентов с компенсированным циррозом печени 5- и 10-летняя выживаемость составляют соответственно 84% и 68%. У носителей HBsAg с декомпенсиро-ванным ЦП 5-летняя выживаемость составляет всего 14%. Факторами риска развития декомпенсации у пациентов с ЦП являются: наличие в крови НВеАд и отсутствие ответа на лечение интерфе 17 роном. Показатели 5-летней выживаемости при компенсированном ЦП оказываются значительно выше у НВеАд-негативных пациентов (97%) по сравнению с НВеАд-позитивными (72%) [207].
Не вполне ясно, оказывает ли исчезновение HBsAg положительное влияние на прогноз у лиц с ХГ. При нормальном уровне АЛТ без сформировавшегося ЦП вероятный эффект будет незначительным. Если же ЦП уже имеется, то исчезновение HBsAg могло бы уменьшить соответствующий небольшой риск реактивации вируса или развития ГЦК [14 7]. Таким образом, одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз ХДЗП, является наличие или отсутствие реактивации HBV [201] .
Вычисление вероятности перехода одной категории хронической HBV-инфекции в другую за 5 лет у взрослых, не имеющих явных признаков нарушения иммунитета, показало, что ХГ переходит в ЦП в 15% случаев, ЦП в декомпенсированный ЦП в 25%, декомпенсация ЦП оканчивается смертельным исходом у 8 0% при позитивности по HBeAg. У НВеАд-негативных лиц эти показатели оказались равными соответственно 5%, 8% и 50%. Частота перехода HBeAg(+) к состоянию HBeAg(-) настолько высока, что целесообразно делать повторный прогноз каждые 5 лет, особенно при применении а-ИФ и ламивудина. Для практического определения прогноза необходимо, таким образом, определение HBsAg, HBeAg, АЛТ, выяснение отсутствия или наличия ЦП [40, 194] .
По данным Z.Babic et al. (2 003) у больных ХВГВ с переходом в ЦП 5-летний прогноз выживаемости можно оценивать по уровню проколлагена ІІІ-пептида (PIIIP) как маркёра фиброза, индексу Knodell, а также по комплексу других факторов, таких как уровень билирубина, альбумина, протромбиновое время, ас 18 цит с использованием дискриминационной канонической функции. Точность прогноза при этом составляет 89,3% [88].
Индикаторами прогноза и выживаемости у больных ЦП HBV+ после первой декомпенсации при использовании унивариантного или мультивариантного регрессионного анализа по Коксу в качестве негативных факторов A.Y.Hui et al. (2002) постулируются печёночная энцефалопатия и уровень альбумина ниже 28 г/л (риск 5,22 и 8,57 соответственно). Так, у пациентов с альбумином менее 28 г/л 2-летняя выживаемость составила 62% [138] .
Для прогноза у пациентов с терминальной стадией ЦП HBV+ в настоящее время используются две прогностические модели -Childurcott-Puegh (СТР) и MELD. Эти системы взаимно дополняют друг друга. По мнению H.L.Chan et al. (200 6) важным фактором прогноза является также лечение ламивудином [99].
Клиническая характеристика больных ХВГ
Для решения вопроса о возможном влиянии генетических факторов, связанных с системой HLA, на восприимчивость или резистентность к развитию хронических вирусных гепатитов, на тяжесть их течения и осложнения, возможные варианты прогрес-сирования и исход за период с 198 6 по 2007 г.г. нами проведено исследование иммуногенетического статуса 188 человек в популяции русских астраханской геногеографической зоны, находившихся за указанный период времени на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинскои областной клинической больницы (AM ОКБ) и Областной инфекционной клинической больницы (ОИКБ) г. Астрахани с диагнозом хронического вирусного гепатита В (ХВГВ), хронического вирусного гепатита С (ХВГС) или микст-гепатита «В+С».
С учётом этиологии ХВГ в анализируемую выборку вошли 83 пациента с ХВГВ, 69 - с ХВГС и 36 - с ХВГ «В+С».
Пациенты обследовались в период обострения основного заболевания. При постановке диагноза использованы общепринятые в настоящее время классификации [8, 17, 48]. Развёрнутый клинический диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, физи-кальных данных, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. В анамнезе особое внимание уделялось оперативным вмешательствам, употреблению алкоголя и внутривенных наркотических препаратов, наличию внепечёночных признаков алкогольной интоксикации (нефропатия, полиневрит, энцефалопатия) , длительному применению гепатотоксичных лекарственных препаратов, трансфузионным нагрузкам препаратами донорской крови, наличию наследственных заболеваний. Также анализировалась медицинская документация (клинические истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, патологоанато-мические заключения по результатам аутопсии).
Клиническое обследование проводилось по общепринятым стандартам: общий анализ крови, общий анализ мочи, копроско-пия; биохимические анализы крови: ACT, АЛТ, уTIl, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, В-липопротеиды, билирубин и его фракции, общий белок и белковые фракции, ЦИК, коагулограмма, глюкоза крови, УЗИ брюшной полости (включая дуплексное доп-плеровское сканирование портальной системы у части больных), ФГДС, ректороманоскопия, лапароскопия, биопсия печен. У части больных по показаниям проводилась компьютерная томография. Для уточнения этиологии заболевания проводилось определение маркёров гепатотропных вирусов В и С методом ИФА; РНК и ДНК вирусов определяли методом ПЦР. По показаниям исследовали он-комаркёры: эмбриональный а-фетопротеин, карбогидратный антиген (СА 19-9), карциноэмбриональный антиген (СЕА).
В соответствии с поставленными задачами исследования осуществлялось многолетнее наблюдение за 157 больными ХВГВ, ХВГС и ХВГ «В+С». Проспективное наблюдение проводилось в сроки от 1 года до 25 лет. Пациенты многократно обследовались в динамике заболевания: при повторных госпитализациях в гастроэнтерологическое отделение AM ОКБ, в ОИКБ, а также в ряд Центральных районных больниц (ЦРБ) Астраханской области по поводу декомпенсации патологического процесса. Суммарно за период проспективного наблюдения проведён анализ 68 9 случаев стационарного обследования, т.е. 3,67 случая госпитализации на одного больного, включённого в анализируемую выборку. После выписки из стационара судьбу пациентов прослеживали по результатам амбулаторного обследования по месту жительства в периоды стабилизации заболевания по амбулаторным картам районных поликлиник и заключениям свидетельств о смерти.
Длительность заболевания у большинства больных не превышала 5 лет на момент включения их в анализируемую выборку. Характер распределения больных ХВГ в зависимости от сроков заболевания представлен в таблице 1.
Особенности клинического течения хронических вирусных гепатитов по данным проспективного наблюдения
С целью практического подтверждения установленных нами ассоциативных связей продуктов комплекса HLA и ХВГ нами проведён анализ особенностей клинического течения ХВГ при длительном проспективном наблюдении.
В анализируемую группу вошли 157 больных, находившихся на обследовании и лечении в ГЭО АМОКБ с диагнозом ХВГВ (83 пациента) , ХВГС (41 пациент) и ХВГ «В+С» (33 пациента) с 198 6 по 2007 год. Всем больным на различных этапах заболевания (чаще в дебюте) проводилось серологическое HLA-типирование.
Больные, включённые в исследование, наблюдались в сроки от 1 года до 25 лет. При этом общая длительность наблюдения рассчитывалась с момента установления диагноза ХВГ в данном стационаре, в том числе и по данным медицинской документации о прошлых госпитализациях.
Последующая динамика заболевания после выписки из стационара оценивалась по историям болезни при последующих госпитализациях, амбулаторным картам районных поликлиник и заключениям свидетельств о смерти. Это позволило проследить судьбу наблюдавшихся пациентов с момента верификации диагноза до 2007 г., а также оценить степень активности и характер прогрессирования ХВГ. Сроки проспективного наблюдения за больными указаны в таблице 16.
Как следует из таблицы, большая часть пациентов, вошедших в выборку, наблюдалась в течение 10-15 лет (32,48%), 15-20 лет (21,66%) и более 20 лет (7,64%). Таким образом, больных ХВГ (61,78%) наблюдались в течение 10 лет и более, что вполне достаточно для проспективного исследования и оценки 10-летней и даже 15-летней выживаемости больных ХВГ.
В зависимости от типа вируса больные, включённые в проспективное наблюдение, распределились следующим образом: - маркёры HBV определялись у 83 пациентов (52,9%); - маркёры HCV определялись у 41 пациента (26,1%); - микст-инфекция «HBV+HCV» определялась у 33 больных (21,0%); - маркёры HDV определялись у 17 из 83 HBV-позитивных больных (20,5% от числа ХВГВ); - микст-инфекция «HBV+HCV+HDV» выявлена у 9 больных (5,7%) .
Документально подтверждённые анамнестические данные на перенесённый ранее острый вирусный гепатит (стационарные выписные эпикризы в амбулаторной карте и на руках у больного, записи участкового терапевта в амбулаторной карте и т.д.) имели 67 пациентов, т.е. 4 2,7% от общего числа вошедших в выборку. В целом же, при сборе анамнеза на перенесённый ранее острый вирусный гепатит указали 93 пациента (59,2%) .
Группу проспективного наблюдения составили 99 мужчин (63,1%) и 58 женщин (36,9%). Половое распределение больных в зависимости от типа вируса представлено в таблице 17.
В группу больных ХВГВ вошли 52 мужчины и 31 женщина, в группу больных ХВГС - соответственно 27 и 14 человек, в группу больных ХВГ «В+С» - соответственно 20 и 13 человек.
Таким образом, во всех трёх анализируемых подгруппах соотношение лиц мужского и женского пола было практически одинаковым. В целом, соотношение лиц мужского и женского пола, включённых в проспективное наблюдение, составило 1,7:1.
