Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Острый алкогольный гепатит 10
1.1.1 . Исторические аспекты вопроса 10
1.2 Гистологическая картина и патогенез 11
1.3 Клиническая картина 17
1.4 Прогноз ОАГ 18
1.5 Оценка тяжести алкогольного гепатита 19
2.1. Терапия ОАГ 22
2.1.1. Глюкокортикоидные гормоны 23
2.1.2. Ингибиторы ФНО-а 25
2.1.3. Совместное применение пентоксифиллина и преднизолона .28
3.1. Углеводдефицитный трансферрин 29
3.2. Трансферрин 30
3.3. Механизм роста УДТ под действием алкоголя 32
3.4. Методы определения УДТ 32
3.5. Клиническая интерпретация УДТ 35
Глава II. Материалы и методы исследования 37
Глава III.Результаты
3.1. Клинические особенности острого алкогольного гепатита 42
3.2. Морфологическая характеристика ОАГ тяжелого течения 49
3.3. Терапия 52
3.3.1. Группа контроля 55
3.3.2. Группа терапии пентоксифиллином 56
3.3.3. Группа терапии преднизолоном 70
3.3.4. Группа совместной терапии пентоксифиллином и преднизолоном 77
3.4. Углеводдефицитный трансферрин 82
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Исторические аспекты вопроса
- Оценка тяжести алкогольного гепатита
- Клинические особенности острого алкогольного гепатита
- Морфологическая характеристика ОАГ тяжелого течения
Введение к работе
К началу 2006г. в России было зарегистрировано 2 млн. 300 тыс. больных алкоголизмом, однако, принято считать, что для получения фактического количества больных алкоголизмом это число надо умножить как минимум на 7, исходя из этого, можно предположить, что к 2006 году в России было около 15 млн. больных алкоголизмом (5). Алкоголь является второй по частоте причиной развития хронического диффузного поражения печени после вирусов гепатита В и С.
Алкогольная болезнь печени, включающая алкогольный стеатоз, алкогольный фиброз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, входит в десятку наиболее частых причин смерти (79). Алкогольная болезнь печени уносит около 12000 жизней и 300000 потенциальных лет жизни ежегодно в США (21, 120). В 2000г. во всем мире, согласно оценкам ВОЗ, употребление алкоголя было причиной 1,8 миллиона случаев смерти или 3,2% общего числа случаев все смертельных исходов. В 2002г. алкоголь являлся третьим по значимости из 27 факторов риска заболеваемости в странах Европы, после гипертензии и табака, и главным фактором риска среди молодых людей (119). Заболеваемость, связанная с алкоголем, в Российской Федерации превышает среднемировой уровень в два раза. В России ежегодно умирают от алкоголя и связанных с ним заболеваний примерно 550-700 тысяч человек (из доклада зампредседателя комитета по охране здоровья Н.Ф. Герасименко на заседании Госдумы от 1.11.2006).
По данным А. И. Хазанова, в Главном военном госпитале им. Н. Н. Бурденко, на протяжении 1946-2000 гг. проводилось наблюдение за больными с алкогольными заболеваниями печени. За этот период общее число больных циррозом печени увеличилось в 4 раза, доля алкогольных циррозов выросла с 20,2 до 41,5% (19). Следовательно, число пациентов с
этим заболеванием возросло в 8 раз. Это обусловлено значительным увеличением потребления алкоголя в стране в пересчете на человека в год: с Зл в 1946г. до 19л в 2006г, с учетом нелегальной продукции (по данным газеты Московский комсомолец от 19.05.2006).
Опасность алкогольной болезни печени видна на примере острого алкогольного гепатита (ОАГ). В период с 1993г. по 2000г. в госпиталь поступило 517 больных острым вирусным гепатитом, умерло 11 (2,2%). За это же время поступило 127 больных острым алкогольным гепатитом, умерло 24 (18,9%), т.е. число умерших от ОАГ в 2 раза больше числа умерших от острого вирусного гепатита (19).
ОАГ не только имеет важное клиническое значение, но также важен как эпидемиологический показатель. Повышение частоты развития этого заболевания почти безошибочно указывает на увеличение потребления алкоголя населением (14).
Впервые увеличение числа больных ОАГ наблюдали в начале 60-х годов, и спустя 10-15 лет отмечен значительный рост числа больных алкогольным циррозом печени (ЦП).
Необходимо отметить недостаточное внимание врачей к проблеме ОАГ. Об этом можно судить по публикациям в медицинской литературе, посвященной проблемам заболевания печени: соотношение материалов по острому вирусному гепатиту и острому алкогольному гепатиту составляет от 20:1 до 30:1. Между тем, соотношение числа летальных исходов при остром вирусном гепатите и остром алкогольном гепатите в стационаре 1:2 (19).
ОАГ развивается у небольшого количества лиц, злоупотребляющих алкоголем (76). Недостаточное понимание механизмов повреждения печеночных клеток при алкогольном гепатите тормозит прогресс эффективной терапии. Терапия алкогольного гепатита ограничена строгой абстиненцией (112), полноценным питанием (29) и симптоматической терапией (45). Наиболее часто в медикаментозной терапии ОАГ
применялись глюкокортикостероиды и препараты, воздействующие на ФНО-а. Однако, эффективность данных препаратов крайне противоречива.
Для стратификации пациентов с ОАГ, в настоящее время, наиболее часто используют модифицированную функцию (индекс) Маддрея (ДФ) (44, 118).
Учитывая отрицание большинством пациентов факта злоупотребления
алкоголем, в практике врача крайне необходимым становится использование
высокоспецифичного и высокочувствительного маркера для
дифференцировки социального, тяжелого пьянства и алкоголизма и определения этиологии заболевания. «Идеальный» маркер не должен повышаться при неалкогольных поражениях органов.
В последние десятилетия для диагностики хронической алкогольной интоксикации наиболее многообещающей зарекомендовала себя методика определения углеводдефицитного трансферрина. Обладая высокой специфичностью - 75-100% (123), чувствительность различных методов, согласно исследованиям, колеблется от 20% до 100% (30, 148, 127, 71, 123). Подобная разница объясняется методами определения УДТ, различиями в исследуемой группе (от пациентов-алкоголиков, имеющих заболевание печени и другие поражения органов-мишеней, до здоровых добровольцев), разницей норм и объеме установленного количества алкоголя, отсутствием унифицированных международных стандартов (123).
Таким образом, выделение ОАГ в отдельную нозологическую форму, выделение четких клинических критериев, сложности диагностики и определения клинических форм, оценки тяжести течения и терапии заболевания являются важной проблемой современной гепатологии.
Вследствие этого, целью настоящего исследования является выделение клинических критериев ОАГ, прогноз и исход ОАГ тяжелого течения, оценка эффективности терапии преднизолоном и пентоксифиллином ОАГ тяжелого течения, выявление диагностической
ценности метода определения углеводдефицитного трансферина на стадии ОАГ.
Для достижения указанной цели предполагается решить следующие основные задачи:
Выявить частоту развития симптомов ОАГ тяжелого течения
Изучить гистологический материал, полученный при аутопсии пациентов умерших на фоне клинической картины ОАГ тяжелого течения, выделить гистологический субстрат, на фоне которого развивается ОАГ
Оценить эффективность терапии преднизолоном и/или пентоксифиллином при тяжелом повреждении печени
Определить чувствительность и эффективность метода определения углеводдефицитного трансферрина при ОАГ тяжелого течения
Научная новизна:
Проведено клиническое исследование пациентов с острым алкогольным гепатитом тяжелого течения (ДФ>32), выявившее частоту развития симптомов.
Впервые в России проведен анализ терапии острого алкогольного гепатита тяжелого течения преднизолоном, пентоксифиллином, а так же их совместное применение.
Впервые проведен лабораторный анализ углеводдефицитного трансферина у лиц с тяжелым поражением печени алкогольного генеза.
Исторические аспекты вопроса
В 1961 году Beckett, Livingstone и Hill впервые употребили словосочетание «острый алкогольный гепатит» для описания синдрома, выявленного у 7 пациентов, злоупотребляющих алкоголем, у которых появилась желтуха после длительного алкогольного эксцесса (34). В синдром также были включены боли в брюшной полости, лихорадка, снижение аппетита и лейкоцитоз. При гистологическом исследовании ткани печени данных пациентов было выявлено, что фиброз, либо цирроз, острая воспалительная инфильтрация долек, алкогольный гиалин - тельца Мэллори, дегенерация или некроз гепатоцитов, были характерными, но не обязательными проявлениями. С этого времени синдром острого алкогольного гепатита стал рассматриваться как стадия алкогольной болезни печени.
Несмотря на различные синонимы заболевания, появившиеся позже, а именно: активный цирроз, фиброз с алкогольным гепатитом (55), хронический активный гепатит (Н Hoensch, F Hartmann, Н Schomerus, Р Bieck,and W Dolle), - названия, отображавшие преимущественно гистологические этапы алкогольной болезни печени, клинические проявления заболевания совпадали с симптомами, описанными Beckett.
В работе Мухина острый алкогольный гепатит выделен как этап эволюции заболевания печени, в условиях продолжающегося алкоголизма, знаменующийся некрозами гепатоцитов и сопутствующей им мезенхимально-клеточной реакцией и инфильтрацией портальной стромы преимущественно полинуклеарными лейкоцитами. Так же Мухин выделил 3 стадии ОАГ: начальная, ранняя, характеризующиеся бедной клинической симптоматикой поражения печени, расценивающиеся как проявления похмельного синдрома, как правило, не привлекающие внимание врачей и развернутая клинико-морфологическая стадия болезни.
Хотя ОАГ был выделен в отдельную нозологическую группу A. Beckett и соавторами в 1961 году, уже 1911 г. F. Mallory описал его морфологические признаки.
При макроскопическом исследовании печень увеличена в размерах, бледная с красноватыми участками, плотной консистенции. Ведущее значение в диагностике ОАГ принадлежит гистологическому исследованию биоптата, при этом учитывают как основные, так и возможные признаки. К основным признакам относят некроз гепатоцитов с мезенхимальной клеточной реакцией, алкогольный гиалин (тельца Меллори), преобладание в воспалительном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов. К возможным признакам, обнаруживаемым не всегда, относят жировую дистрофию, липофусциноз гепатоцитов, сидероз звездчатых эндотелиоцитов, холестаз. При сочетании основных и возможных критериев вероятность этиологической верификации заболевания увеличивается.
Некрозы гепатоцитов чаще колликвационные, очаговые и расположены центролобулярно. В развитии некроза гепатоцитов играют роль накопление в них желчи, алкогольного гиалина и развитие гипоксических некрозов. Алкогольный гиалин представляет собой эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок неправильной формы с нечеткими контурами. Для ОАГ характерна центролобулярная локализация алкогольного гиалина. Гепатоциты, содержащие алкогольный гиалин, как правило, окружены полиморфно-ядерными лейкоцитами (17).
В то время, как гистологическая картина ОАГ достаточно хорошо описана, в патогенезе заболевания остается много не ясных вопросов. Предполагается, что в патогенезе заболевания ведущую роль играет иммунологический ответ, при котором макрофаги выделяют хемокины и цитокины, трансформирующий фактор роста-р, ФНО-а, интерлейкины 1, 6 и 8 (62, 95), в дополнение к адаптивному ответу на ацетальдегид и радикальную формацию гидроксиэтила.
Системное окисление этанола происходит в печени параллельно по трем метаболическим путям: с использованием алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолоокислительной системы (МЭОС) и каталаз пироксисом (82).
Основная часть поступившего алкоголя метаболизируется с использованием АДГ и МЭОС, каталазы активируются при высоких концентрациях алкоголя (81). Первые два пути (с использованием АДГ и МЭОС) изучены хорошо. Они приводят к окислению этанола соответственно в ацетальдегид в цитозоле и эндоплазматическом ретикулуме.
Оценка тяжести алкогольного гепатита
Предложено несколько способов оценки тяжести АГ, но их сравнительная прогностическая ценность является недостаточно изученной. Первой для оценки тяжести состояния и стратификации риска шунтирования вен пищевода была предложена шкала Чайл-Таркотт в модификации Пью (Child, Turcotte 1964, Pugh,1973). Основные параметры шкалы Чайлда-Таркотта-Пью представлены в таблице № 1.
В настоящее время данная система оценки остается наиболее значимой для оценки тяжести пациентов с циррозом печени. Однако, в случае алкогольного гепатита требовалась несколько иная шкала, предсказывающая госпитальную выживаемость и тяжесть течения заболевания с целью назначения специфической терапии и решения вопроса о трансплантации печени. В 1978 Maddrey предложил дискриминантную функцию для оценки эффективности кортикостероидной терапии пациентов с алкогольным гепатитом. Изменения протромбинового времени и сывороточного билирубина значительно ассоциировались со смертностью и выживаемостью, и как ключевые показатели были использованы в расчете дискриминантной функции (ДФ) (88), которая рассчитывается по формуле:
ДФ=4,6 х (протромбиновос время (сек))+билирубин сыворотки (мг/дл). Все летальные исходы встречались в группе с исходной ДФ 93: 6 из 8 пациентов в группе плацебо, по сравнению с 1 из 7 в группе преднизолона в течение 28-32 дней проводимой терапии. Позже, в 1989г, была предложена модифицированная формула (индекс) Маддрея (44): ДФм=4,6 х (протромбиновое время пациента - протромбиновое время в контроле(сек))+ билирубин сыворотки(мкмол/л)/17
Было вычислено, что при значении ДФ 32 риск летального исхода составляет более 50% в короткие сроки (в течение 30 дней) (44). Однако, применение данного метода в различных исследованиях, выявило высокую смертность в группах с ДФ 32. Также было определено, что функция Маддрея имеет низкую чувствительность и специфичность для определения вероятности летального исхода - 66,7% и 61,5% соответственно (73). Исследование выявило смертность 39% в группе ДФ 32 и 16,7% в группе ДФ 32 в течение 28 дней госпитализации. Смертность в течение 3-х месяцев составила 15% у пациентов с легкой тяжестью течения (ДФ 24), 20% в случае средней тяжести (24 ДФ 32) и 55%) при тяжелом течении (ДФ 32) (24).
В настоящее время ДФ используется преимущественно в клинических исследованиях для стратификации пациентов с алкогольным гепатитом, получающих кортикостероиды (44, 118). С 2000г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала шкала MELD (Mayo end-stage liver disease), ввиду различий лабораторных методик определения протромбинового времени. Также преимуществом данной методики, ввиду чрезвычайно высокой смертности при развитии гепаторенального синдрома, является использование уровня креатинина сыворотки. Шкала MELD была предложена в Клинике Мэйо. Формула расчета следующая: MELD = 0,957 х Log (креатинип мг/дл) + 0,378 х Log (билирубин мг/дл) + 1,120 х Log (МНО)+0,643 При значении MELD 11, вероятность смертельного исхода в течение 30 дней, также составляет 50%, при отсутствии фармакотерапии (51). Сравнительный анализ последних двух систем, выявил более высокую чувствительность и специфичность шкалы MELD - 86% и 81% соответственно, по сравнению с ДФ, специфичность которой составила 48%, при аналогичной чувствительности (125).
В 2006 году для оценки вероятности смертельного исхода в течение 6 месяцев после 7 дневной терапии предложена новая шкала - шкала (модель) Лилля, учитывающая возраст, уровень креатинина и альбумина сыворотки, протромбиновое время (либо MHO), изменения билирубина на 7 день при проведении терапии по сравнению с нулевым днем (86). У пациентов превышающих значение 0,45 по шкале Лилля значительно повышается вероятность смерти в течение 6 месяцев и составляет 85% (р 0,0001), по сравнению 25% у лиц со значением 0,45 по шкале Лилля (87).
Клинические особенности острого алкогольного гепатита
В клиническое исследование вошли 154 человека, проходивших стационарное лечение на клинической базе кафедры факультетской терапии Российского университета дружбы народов в городской клинической больнице № 64 по поводу острого алкогольного гепатита с 2003г. по 2007г. Критерием включения являлась тяжесть заболевания, оцененная по модифицированной дифференциальной функции Маддрея ( 32). Из 154 пациентов 19 человек были переведены из инфекционной больницы, куда были предварительно госпитализированы с подозрением на острый вирусный гепатит в связи с внезапным появлением желтухи после длительного алкогольного эксцесса; 9 человек предварительно поступали в хирургический стационар с подозрением на атаку калькулёзного холецистита; 3 человека переведены из хирургического отделения, где находились по поводу желудочно-кишечного кровотечения; 2 пациента переведены из наркологического стационара, куда предварительно поступали после длительного запоя. (96%) больных подтвердили систематическое употребление алкоголя, в дозе от 150 до 800 грамм в день, в перерасчете на 100% этанол. Имели объективные физические (контрактура Дюпюитрена, гепатомегалия, «гигантский паротит», тремор, «facies alcoholica» и лабораторные признаки хронической алкогольной интоксикации (увеличение среднего объема эритроцитов - 101,1±0,8 цм3 (74-133), увеличение активности ГТТ -755,4±70,6 ед/л (43-4091) медиана=416 ед/л . В клиническое исследование вошли 154 человека из них: мужчины 102 (66%), женщины 52 (34%).
Средний возраст пациентов составил 48,4(лет)±0,9, (24-76 лет). Средний возраст женщин оказался достоверно ниже возраста мужчин (р=0,03,).Общая характеристика групп предоставлена в таблице №3.
Продолжительность госпитализации в среднем составила 21,4 дней ±0,2, min-1, max-43 дней. По степени нарушения функции гепатоцитов по классификации Чайлда-Таркотта-Пью (гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, асцит, энцефалопатия, снижение протромбинового времени), преобладали пациенты класса С. Распределение пациентов по тяжести заболевания, оцененной по Чайлду-Таркотту-Пью, представлено на рисунке № 1. Тяжесть заболевания по Чайлду-Таркотту-Пью статистически достоверно была выше у женщин (р=0,0006).
Соотношение по полам в классах по Чайлду-Таркотту-Пью представлено на рисунке №2. Тяжесть течения заболевания, оцененная по модифицированной дискриминантной формуле Маддрея составила: Среднее значение ДФ= 64,88±1,9, min-32, max-122,6. Достоверных различий по тяжести заболевания по индексу Маддрея между полами не выявлено (р=0,75).
Распределение пациентов по тяжести заболевания, оцененной по дискриминантной формуле Маддрея, представлено на рисунке №3.
При госпитализации в стационар у 44 (29%) пациентов определялась субфебрильная лихорадка. У 24 (15%) пациентов имелась только иктеричность склер, у остальных так же определялась желтушность кожных покровов.
У всех пациентов определялось увеличение печени, в среднем размер печени по правой среднеключичной линии составил 17,3±0,3 (12-28) см. При осмотре асцит определялся у 66 (43%) пациентов. Все пациенты имели признаки энцефалопатии различной степени выраженности.
У 98 (64%) пациентов определялся нейтрофильный лейкоцитоз, среднее количество лейкоцитов в день поступления составило 13,1±0,6 103/мм3 (2,4-38) нейтрофилов 79±2,4%, в том числе с палочкоядерным сдвигом в среднем до 14±0,8 (1-36).
Средний уровень билирубинемии составил 267,6±18,8 мкмоль/л, медиана 196,5 (12,5-1086,9) мкмоль/л.
У 143 (93%) пациентов, по результатам биохимического анализа, имелись явления цитолиза, среднее значение ACT составило 164±9,6 ед/л (19,9-586,2) медиана-133,1 ед/л, при среднем значении АЛТ 84,0±7,3 ед/л (11,4-550,8 ед/л) медиана-52,7 ед/л.
У 148 (96%) пациентов определялось увеличение ЩФ, составив в среднем 1001,8±90,6 ед/л (129-7599 ед/л), медиана-662 ед/л. Нарушения в системе свертывания крови определялось у 132 (85%) человек, средний уровень протромбинового индекса составил 51,1 ±1,5 (27-102). Портальная гипертензия по результатам ультразвукового исследования брюшной полости (увеличение диаметра воротной вены) была выявлена у 78 (51%) человек: средний диаметр воротной вены составил 13,7±0,2, (11-20) (мм). Варикозное расширение вен пищевода и желудка (по ЭГДС) определялось у 94 (61%) пациентов. Частота наличия клинических симптомов представлена на рисунке №4. Повышение гликемии определялось у 37 (24%) пациентов, средний уровень гликемии составил 6,01±1,9 ммоль/л (2,97-14,74 ммоль/л).
Морфологическая характеристика ОАГ тяжелого течения
При гистологическом анализе ткани печени, полученной при аутопсии 38 (90% всех умерших пациентов, от вскрытия остальных родственники пациентов отказались) лиц, скончавшихся на фоне развернутой картины острого алкогольного гепатита, во всех препаратах выявлен мелкоузловой монолобулярный цирроз печени с морфологическими признаками алкогольного гепатита.
Гистологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии 5 пациентов через год после госпитализации, придерживавшихся рекомендаций, выявило наличие фиброза степени F 3 у 1 пациента, степени F 4 по Knodell у 4х пациентов.
Пример. Пациент Р., 23 лет, москвич, окончивший школу с отличием, студент, из благополучной семьи был госпитализирован в инфекционный стационар в связи с развитием выраженной желтухи, отечно-асцитического синдрома, энцефалопатии. Методами иммунологического и серологического анализа вирусная этиология заболевания была исключена. Несмотря на проводимую дезинтоксикационную и симптоматическую терапию состояние больного ухудшалось - нарастала желтуха, увеличились отеки, усилилась энцефалопатия. Присоединение интенсивных болей в верхней половине брюшной полости вызвало подозрение на острый отечный панкреатит, что стало причиной перевода пациента в хирургическое отделение ГКБ №64 через 20 дней.
При осмотре в хирургическом стационаре обращала на себя внимание выраженная энцефалопатия, заторможенность больного, полинейро- и миопатия. На вопросы отвечал односложно, с задержкой ответа. Кожные покровы были выражено желтушны с разлитыми геморрагиями. Отеки голеней, пастозность бедер. В легких в нижних отделах дыхание ослаблено, там же притупление перкуторного звука. Сердечные тоны приглушены. Живот увеличен в объеме за счет асцита, при пальпации болезнен в правом подреберье. Печень выступала из под реберной дуги на 9 см, была плотной, бугристой.
В анализах крови определялась выраженная гипербилирубинемия (337 мкмол/л), повышение трансаминаз АЛТ-97 ед/л, АСТ-252 ед/л, щелочной фосфатазы до 385 ед/л. Индекс Маддрея составил 36,9.
При ультразвуковом исследовании определяется выраженная гепатоспленомегалия, расширение воротной вены до 18 мм, диффузные изменения печени, асцит.
Отсутствие вирусной этиологии, иммунологических нарушений, отягощенной наследственности в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом, увеличенном объеме эритроцита до 105 \хм , повышением ГГТ до 263 ед/л, отношением ACT к АЛТ более 2 вызвало подозрение на алкогольную этиологию процесса. При подробном расспросе выяснилось многомесячное ежедневное употребление пациентом алкоголя в водочном эквиваленте не менее 0,5л водки в сутки.
При поступлении в хирургическое отделение тяжесть состояния больного определялась наличием печеночно-клеточной недостаточности, энцефалопатии, в связи с чем была назначена лактулоза, гепа-мерц (L -орнитин аспартат), проводились сифонные клизмы, антибиотикотерапия. Кроме того, отмечалась нарастание уровня креатинина с 84 до 178 мкмоль/л, гипонатриемия до 74 ммоль/л, что было расценено как развитие гепаторенального синдрома у больного с тяжелой портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Выбор тактики лечения затруднялся тем, что препараты, назначающиеся для коррекции энцефалопатии, в частности лактулоза и гепа-мерц, способны нарушать функцию почек, усугубляя гепато-ренальный синдром. Жизненно необходимая пациенту мочегонная терапия также могла ухудшить состояние, усиливая нарушения электролитного состава крови и гипотонию и тем самым, усугубляя гепато-ренальный синдром. В этих условиях производился ежедневный контроль электролитного состава крови, функции почек и печени. Прием гепа-мерца временно был прекращен.
В условиях хирургического отделения произведен парацентез с последующим компенсаторным переливанием альбумина, плазмы, на фоне чего состояние больного постепенно улучшалось. Однако, на 7-е сутки появилась лихорадка до 39.6С, что требовало исключения спонтанного перитонита и септического состояния, источником которого мог служить подключичный катетер. Также в клинике отмечались признаки ДВС-синдрома (РФМК-8.0х109г/л), гематурия. После удаления подключичного катетера и смены антибиотикотерапии (ампициллин на ципрофлоксацин) температура тела нормализовалась в течение нескольких часов.
В дальнейшем явления энцефалопатии уменьшились, отечно-асцитический синдром регрессировал. Улучшились лабораторные показатели: нарос общий белок с 48 до 56 г/л, альбумин с 24 до 30 г/л, уменьшился креатинин до 144 мкмол/л, уровня АЛТ и ACT до 53 и 94 ед/л соответственно.
На фоне полного отказа от спиртных напитков, приема мочегонных препаратов явления печеночно-клеточной недостаточности полностью регрессировали. Сохраняя трезвость, пациент быстро вернулся к обычному образу жизни. Через год пациенту проведена пункционная биопсия печени, которая определила наличие мелкоузлового цирроза печени, выраженность фиброза составила 3 стадию по Knodell.
Похожие диссертации на Острый алкогольный гепатит тяжелого течения: клиника, эффекты преднизолона и пентоксифиллина, диагностическая ценность углеводдефицитного трансферрина
![Диагностика и течение активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4509/206234.png "Диагностика и течение активного алкогольного гепатита у больных циррозом печени [Электронный ресурс] Петухова Светлана Вячеславовна")