Введение к работе
Актуальность. Актуальность проблемы ХСН определяется плохим прогнозом [MAGGIC, 2012], низким качеством жизни больных [Hoekstra T., 2013] и высокими затратами на лечение данной патологии для систем здравоохранения [Liao L., 2008, Беленков Ю.Н., 2006]. Необходимо учитывать неуклонный рост заболеваемости ХСН, связанный с общим старением населения, улучшением исходов лечения кардиологической патологии и развитием кардиохирургии [Roger V.L., 2013]. ХСН является ведущей причиной госпитализаций в кардиологические отделения стационаров лиц пожилого возраста в развитых странах [Collins S.P., 2012, Chen J., 2011]. При этом в течение 3 месяцев после выписки из стационара повторно госпитализируется до 50% больных [Fida N., 2012]. Самой частой причиной ранних повторных госпитализаций является прогрессирование ХСН, обусловленное низкой приверженностью пациентов рекомендованной терапии, диеты и образа жизни [Лазебник Л.Б., 2005].
В последние десятилетия во многих клинических исследованиях доказана возможность улучшения прогноза больных ХСН, в частности при использовании ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и антагонистов альдостерона [HOPE, 2000, COPERNICUS, 2002, EMPHASIS, 2010]. Однако по данным ряда исследований, нет четких свидетельств улучшения прогноза больных ХСН в общей популяции [Khand A., 2000]. Причины данного несоответствия видятся, прежде всего, в недостатках организации амбулаторного ведения пациентов с ХСН и низкой приверженности больных к проводимой терапии [Аверин Е.Е., 2012]. Еще одной причиной недостаточной эффективности лечения ХСН, как показала российская часть исследования IMPROVEMENT HF, является несоответствие между рекомендуемыми и реально назначаемыми препаратами для лечения ХСН [Cleland J.G., 2002]. Высокие темпы летальности, возрастающая потребность в повторных госпитализациях, свидетельствуют о низкой эффективности существующей организации оказания медицинской помощи больным ХСН на амбулаторном этапе. Очевидна необходимость поиска новых подходов к лечению и наблюдению пациентов с ХСН, одним из которых является организация амбулаторного самоконтроля больных. В настоящее время в России созданы «школы для больных ХСН», которые позволяют проводить структурированное терапевтическое обучение данного контингента пациентов. Реализация этой программы стала возможна после завершения крупных мультицентровых исследований, показавших эффективность терапевтического обучения в снижении количества повторных госпитализаций и улучшении качества жизни больных ХСН [Lainscak M., 2011, Jaarsma T., 2008, Ruf V., 2010]. Тем не менее, российских исследований, уточняющих место амбулаторного самоконтроля и самопомощи при проведении терапевтического обучения больных, до настоящего времени не проведено. Неясным остается также эффективность различных методологических подходов терапевтического обучения больных в реализации последующего эффективного амбулаторного самоконтроля пациентов. Практически не изучена экономическая эффективность различных стратегий амбулаторного ведения больных ХСН.
Цель исследования: изучить клиническую и экономическую эффективность амбулаторного самоконтроля больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью в зависимости от стратегии амбулаторного ведения пациентов.
Задачи исследования:
-
Исследовать влияние госпитального терапевтического обучения и стратегии самоконтроля на прогноз, потребность в повторных госпитализациях, функциональное состояние и качество жизни больных ХСН III–IV ФК по классификации NYHA.
-
Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики и структурно-геометрические параметры сердца по данным эхокардиографии при различных стратегиях ведения пациентов с тяжелой ХСН.
-
Оценить состояние почечной функции и электролитные нарушения у больных ХСН III–IV ФК на фоне терапевтического вмешательства и при стандартном амбулаторном ведении пациентов.
-
Исследовать депрессивный статус больных ХСН в зависимости от типа их амбулаторного ведения.
-
Проанализировать выраженность анемии у больных ХСН IIIIV ФК на фоне госпитального обучения и стратегии самоконтроля.
-
Исследовать экономическую эффективность различных стратегий ведения больных с выраженной ХСН.
Научная новизна. Впервые исследована эффективность госпитального структурированного терапевтического обучения пациентов в реализации их последующего амбулаторного самоконтроля. Доказана недостаточная эффективность принятых в настоящее время госпитальных «Школ для больных ХСН» при отсутствии последующей амбулаторной поддержки пациентов (в том числе телефонного консультирования и регулярной оценки способности к самоконтролю). Впервые проведено сравнение эффективности стандартного амбулаторного ведения больных ХСН, в том числе прошедших госпитальное обучение, и стратегии управляемого амбулаторного самоконтроля пациентов. Впервые показана возможность безопасной и эффективной самопомощи петлевым диуретиком (торасемидом) в случае развития начальных проявлений декомпенсации ХСН. Выявлена широкая распространенность нерациональных схем амбулаторной диуретической терапии, ведущих к выраженным электролитным нарушениям и снижению почечной функции у больных ХСН. Доказан нефропротективный эффект предложенной организационной модели ведения пациентов, проявляющийся в стабилизации СКФ, снижении выраженности альбуминурии и уменьшении тяжести и распространенности электролитных нарушений. Впервые показана возможность уменьшения выраженности депрессивной симптоматики у амбулаторных больных ХСН при условии их адекватного амбулаторного самоконтроля. Проведен экономический анализ различных стратегий амбулаторного ведения больных ХСН. Впервые доказана способность адекватного амбулаторного самоконтроля больных ХСН уменьшать количество повторных госпитализаций и вызовов СМП, что реализует экономический эффект предложенной организационной модели ведения пациентов.
Практическая значимость исследования. Практическое значение данной работы состоит в том, что показана недостаточная клиническая эффективность принятых в настоящее время «школ для больных ХСН» в отрыве от последующего адекватного и управляемого амбулаторного самоконтроля пациентов. Внедрение стратегии амбулаторного самоконтроля позволило стабилизировать функцию почек, уменьшить выраженность депрессии, улучшить качество жизни больных, снизить финансовые затраты системы здравоохранения. На основании результатов исследования разработаны и предложены практические рекомендации по проведению структурированного терапевтического обучения больных выраженной ХСН и их амбулаторного сопровождения с целью повышения эффективности лечения ХСН на амбулаторном этапе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Стратегия амбулаторного самоконтроля и самопомощи больных выраженной ХСН приводит к снижению повторных госпитализаций, улучшению функционального статуса и качества жизни пациентов.
-
Наряду с улучшением уровня знаний больных о ХСН, использование стратегии амбулаторного самоконтроля позволяет повысить приверженность пациентов к проводимой терапии и снизить выраженность депрессии.
-
Адекватный амбулаторный самоконтроль пациентов приводит к замедлению прогрессирования почечной дисфункции и снижению выраженности альбуминурии и электролитных нарушений в отдаленной перспективе.
-
Использование стратегии амбулаторного самоконтроля больных в отличие от стандартного амбулаторного ведения пациентов, позволяет снизить финансовые затраты за счет снижения количества повторных госпитализаций и потребности в вызовах скорой медицинской помощи.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику Областной консультативной поликлиники и кардиологического отделения №2 БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница», БУЗ Орловской области «Поликлиника №2», БУЗ Орловской области «Поликлиника №3», ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Данные, полученные в настоящем исследовании, внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет». На базе кардиологического отделения №2 БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» создана госпитальная «Школа для больных ХСН».
Личный вклад автора. Автором работы было самостоятельно определено основное направление исследования, разработан его дизайн, произведен поиск и изучение мировой литературы по теме исследования, проведен набор пациентов для исследования, осуществлялся контроль функционального статуса пациентов и их приверженности к лечению, выполнялись основные методики исследования, в том числе эхокардиография. Автор принимал непосредственное участие в госпитальном лечении всех пациентов, включенных в исследование. Им были подготовлены лекции и методические материалы для занятий в «Школе для больных ХСН». Все занятия в «Школе для больных ХСН» также проведены автором диссертационного исследования. Помимо структурированного терапевтического обучения больных, диссертант самостоятельно проводил все процедуры сбора, накопления и анализа данных исследования. Полученные результаты комплексного обследования больных диссертант сопоставил с данными, опубликованными в мировой литературе. На основании проведенной работы автор сделал обобщающие выводы и разработал практические рекомендации.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 23 мая 2013 года на совместном заседании кафедр внутренних болезней, педиатрии, иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ФГБОУ ВПО «Орловский государственных университет» Минобрнауки России. Результаты исследования были представлены на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012), XII Конгрессе «Сердечная недостаточность 2012».
Объем и структура диссертации. Диссертация включает 136 страниц печатного текста, содержит 14 таблиц и 34 рисунка. Основные разделы диссертации включают введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 23 российских и 164 зарубежных источника.
