Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор данных литературы 13
1.1. Хроническая сердечная недостаточность в популяции лиц старше 75 лет 13
1.2. Методы диагностики тяжести хронической сердечной недостаточности 17
1.2.1. Классификации выраженности ХСН, применяемые в российской клинической практике 17
1.2.2. Методики оценки клинического состояния у больных с хронической сердечной недостаточностью 19
1.2.3. Толерантность к физической нагрузке у больных с хронической сердечной недостаточностью 21
1.2.4. Место мозгового натрийуретического пептида в диагностике и оценке прогноза пациентов с хронической сердечной недостаточностью 23
1.2.5. Качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью 29
1.3. Возможности прогнозирования выживаемости пациентов с ХСН 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Неселективный анализ 1000 историй болезни пациентов старше 75 лет 35
2.2. Общая характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью, включенных в проспективное сравнительное исследование 35
2.3. Методы исследования 37
2.3.1. Определение функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), определение стадии ХСН по классификации Стражеско-Василенко 37
2.3.2. Определение фракции выброса левого желудочка с помощью Эхо-кардиографии 38
2.3.3. Оценка клинического состояния пациентов с хронической сердечной недостаточностью при помощи Шкалы оценки клинического состояния 37
2.3.4. Определение толерантности к физической нагрузке при помощи теста с 6-минутной ходьбой 38
2.3.5. Количественное определение мозгового натрийуретического пептида 38
2.3.6. Определение показателей качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью 39
2.3.7. Статистическая обработка данных 40
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Распространенность и выраженность ХСН, сопутствующей патологии и особенности терапии ССЗ у госпитализированных больных старше 75 лет 41
3.2. Результаты проспективного сравнительного исследования пациентов разного возраста с хронической сердечной недостаточностью 48
3.2.1. Сравнительная оценка тяжести ХСН у пациентов основной и референтной групп на основании используемых классификаций ХСН и результатов дополнительных исследований 48
3.2.2 Прогностическая значимость исследуемых параметров у пациентов старческого и среднего возраста с ХСН 61
3.2.3. Повышение точности прогнозирования выживаемости пациентов старше 75 лет с хронической сердечной недостаточностью 68
ГЛАВА 4. Обсуждение 74
Практические рекомендации 91
Выводы 91
Список литературы 93
- Хроническая сердечная недостаточность в популяции лиц старше 75 лет
- Классификации выраженности ХСН, применяемые в российской клинической практике
- Общая характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью, включенных в проспективное сравнительное исследование
- Распространенность и выраженность ХСН, сопутствующей патологии и особенности терапии ССЗ у госпитализированных больных старше 75 лет
Введение к работе
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2003; Hoes A.W. et al., 1998]. Это объясняется увеличением продолжительности жизни и повышением эффективности терапии сердечнососудистых заболеваний. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность пациентов ХСН остаются высокими [Olsson L.G. et al., 2005].
Годовая смертность варьирует от 5-10% среди пациентов с «мягкой» сердечной недостаточностью до 30-40% среди больных с выраженными проявлениями этого синдрома [Zannad F., Briancon S., 1999].
В общей популяции' в США данная патология встречается в 1,5-2% случаев, среди лиц старше 65 лет этот показатель достигает 6-10% [Massie В.М., Shan N.B., 1997]. Распространенность ХСН в российской популяции составляет 5,5% [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2003].
В большом популяционном исследовании M.R. Cowie et al. выявлена зависимость частоты ХСН от возраста пациентов. Она повышается с 0,02 случаев на тысячу в популяции 25-34-летних до 11,6 в популяции старше 85 лет [Cowie M.R. et al., 1999]. По результатам Framingham study, в группе лиц старше 80 лет распространенность ХСН составляет 27 случаев на 1000 [Но К.К. etal., 1993].
В российской популяции прослеживается несколько иная закономерность: распространенность ХСН не превышает 1% в возрасте 10-29 лет, 1,5% - в группе 30-39 лет, достигает максимального уровня в возрастной группе 70-79 лет - 34,3%, в популяции старше 80 и 90 лет снижается до 8,4% и 0,6%, соответственно [Фомин И.В., Беленков Ю.Н., 2006]. Это можно объяснить уменьшением числа респондентов в старших возрастных группах
за счет фактора дожития и наличием выраженных механизмов адаптации организма к различным стрессовым факторам у долгожителей (группа лиц старше 90 лет) [Малинова Л.И., Денисова Т.П., 2005].
38 млрд. долларов/год, которые в США тратятся на больных с ХСН, делают этот синдром самым дорогостоящим из всех заболеваний [O'Connell J.B. et al., 1994; Rich M.W., 1999]. В России подобные ежегодные затраты составляют 135 млрд. руб. [Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2007]. Значительная часть всех затрат идет на госпитализацию пациентов. За последние десять лет частота госпитализаций по поводу ХСН выросла на 159% [Petrie М.С. et al., 2001]. Лица старше 65 лет чаще госпитализируются и их койко-день в 10-15 раз выше, чем у остальных пациентов [Мс Murray J. et al., 1993; Petrie М.С. et al., 2001; Rich M.W., 2005]. Более 70% пациентов старше 70 лет поступают в стационар в связи с причинами, прямо или косвенно зависящими от ХСН [Petrie М.С. et al., 2001].
Пациенты старше 75 лет — наиболее сложная группа из всех больных ХСН, у них много сопутствующих заболеваний, выше риск развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии [Гуревич М.А., 2003; Havranek Е.Р. et al., 2002; Rich M.W., 2005]. Несмотря на это или, возможно, благодаря этому, они часто исключаются из клинических исследований [Baruch L. et al., 2004; Bugeja G. et al., 1997; Flather M.D. et al., 2000; Havranek E.P. et al., 2002; Lye M. et al., 1997; Willenheimer R. et al., 2000].
Средний возраст пациентов, включенных в крупные клинические исследования хронической сердечной недостаточности, составляет 61 год, тогда как в американской и европейской популяции средний возраст пациентов с ХСН составляет 74-76 лет [Clealand J.G. et al., 1998; Cohen-Solal A. et al., 2000; Parameschwar J. et al., 1992].
В России, по данным исследования ЭПОХА, средний возраст всех пациентов с ХСН на 16 лет (59,6 лет) меньше, чем в западных странах [Агеев Ф.Т. и др., 2004; Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2006]. В отдельных регионах нашей страны средний возраст всех пациентов с ХСН не превышает 53,3
года, причем доля больных старше 80 лет составляет всего 18% [Отрохова Е.В., 2005]. Это можно объяснить меньшей продолжительностью жизни населения нашей страны [Kesteloot Н., 1998], недостаточными результатами профилактики и лечения ССЗ [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2006; Фомин И.В., Беленков Ю.Н, 2006; Фомин И.В., 2006], низкой осведомленностью о реальной распространенности ХСН в популяции старше 75 лет [Нечаева Г.И., Темникова Е.А., 2006].
Лечатся и обследуются пожилые пациенты также с меньшей интенсивностью [Cohen-Solal A. et al., 2000; Gambassi G. et al., 2000; Hobbs F.D., 1999]. Одно из объяснений этому явлению заключается в том, что клиницисты довольно неохотно экстраполируют достижения крупных клинических исследований на слабых, болезненных стариков, т.к. эффект от лечения у них может быть замедленным и недостаточным [Remme W.J., 2000].
Таким образом, изучение ХСН у пациентов старше 75 лет является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это явилось основанием для сравнительного исследования диагностических методов оценки тяжести и прогноза ХСН у пациентов разных возрастных групп.
Цели исследования:
Определить частоту ХСН у госпитализированных больных старше 75 лет, оценить особенности сопутствующей патологии, сопоставить эффективность и прогностическую ценность различных методов диагностики тяжести ХСН у больных разного возраста.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность ХСН у больных старше 75 лет, госпитализированных в различные отделения многопрофильного стационара, и проанализировать сопутствующую патологию.
Сопоставить диагностическую ценность различных методов оценки выраженности ХСН у пациентов старческого и среднего возраста, таких как: определение ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), определение стадии ХСН по Стражеско-Василенко, оценка клинического состояния пациента по шкале оценки клинического состояния (ШОКС), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), исследование активности мозгового натрийуретического пептида в плазме крови.
Оценить прогностическую значимость параметров, характеризующих состояние больного, у пациентов старше 75 лет, и на основании полученных результатов оптимизировать стратификацию риска неблагоприятного исхода, связанного с ХСН.
Научная новизна:
На основании клинико-статистического анализа историй болезни госпитализированных больных старше 75 лет получены новые данные о частоте ХСН и ее выраженности в этой возрастной группе, что помогает расширить представления о клиническом течении и прогнозе этого заболевания. Получены новые сведения о точности современных стандартных методов классификации тяжести ХСН, диагностической значимости оценки клинического состояния по ШОКС, оценки толерантности к физической нагрузке с использованием ТШХ, результатов исследования активности мозгового натрийуретического пептида у больных разных возрастных групп. Разработаны теоретические основы индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов старше 75 лет с хронической сердечной недостаточностью на основании определения концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Распространенность ХСН у госпитализированных больных старше 75 лет высока и составляет более 80%, ее течение отягощено наличием множественной сопутствующей патологии.
Показатели шкалы оценки клинического состояния, теста 6-минутной ходьбы и уровень качества жизни у пациентов разного возраста (младше 65 и старше 75 лет) с одним и тем же функциональным классом (ФК) ХСН достоверно различаются.
Стратификация риска летального исхода от ССЗ у пациентов старше 75 лет с, ХСН может осуществляться с помощью алгоритма, основанного на определении концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови.
Апробация работы:
Результаты исследований доложены на конференциях: Научной
конференции молодых ученых СПИУВЭКа и ГдВВ, посвященной 300-летию
Санкт-Петербурга в апреле 2003 г. (Санкт-Петербург), Научно-практической
конференции «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн.
Состояние и перспективы» в мае 2003 г. (Санкт-Петербург), Научно-
практической конференции врачей ГУЗ ГдВВ в октябре 2003 г. (Санкт-
Петербург), Восьмом Российском Национальном Конгрессе «Человек и его
здоровье» в ноябре 2003 г. (Санкт-Петербург), Научной конференции
молодых ученых СПИУВЭКа и ГдВВ в апреле 2004 г. (Санкт-Петербург),
Ежегодной научно-практической конференции «Здоровое сердце и мозг» в
мае 2004 г. (Санкт-Петербург), конференции Общества специалистов по
сердечной недостаточности в декабре 2004 г. (Москва), Научно-практической
конференции посвященной 60-летию снятия блокады Ленинграда в мае 2004
г. (Санкт-Петербург), конференции Общества специалистов по сердечной
недостаточности в декабре 2005 г. (Москва), Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием
«Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний» в 2007 г. (Санкт-Петербург).
Реализация результатов исследования:
Результаты исследования используются при обследовании больных в клинике факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в клинических подразделениях ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Росмедтехнологий.
Апробация метода прогнозирования выживаемости пациентов старше 75 лет с ХСН осуществлялась на базе клиники НИЛ ХСН ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Росмедтехнологий и Санкт-Петербургского Госпиталя для ветеранов войн.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, заключений о внедрении и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 33 отечественных и 179 иностранных источников.
Хроническая сердечная недостаточность в популяции лиц старше 75 лет
Одним из самых значимых предикторов возникновения ХСН является возраст [Фомин И.В., Беленков Ю.Н., 2006; Cowie M.R. et al., 1999; Но K.K. et al., 1993; McCullough P.A. et al., 2002; Jiang W. et al., 2001; Lee W.N. et al., 1986; Martinez-Selles M. et al., 2005; Mazza A. et al., 2005; Newton J.D., Blackledge H.M., 2005; Tresch D.D., 1997].
Процесс старения характеризуется рядом структурных и функциональных изменений, являющихся предпосылками для развития сердечно-сосудистых осложнений. В основе лежат такие процессы, как оксидативный стресс, анаэробный гликолиз, воспаление, изменения экспрессии генов [Juhasz О. et al., 2002; Lieber M.R. et al., 2005], приводящие к следующим структурным изменениям: увеличению миокардиального фиброза, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), кальцификации и склерозированию сосудов артериального русла, снижению плотности и чувствительности Р-адренорецепторов в синоатриальном узле и миокарде желудочков, развитию эндотелиальной дисфункции и т.д [Lye М. et al., 2000; Olivetti G. et al., 1991; Zozaya J. et al., 1983]. Гипертрофия и фиброз миокарда вместе с замедлением процессов его активного расслабления создают основу для формирования функциональных расстройств.
С возрастом участие ИБС в формировании ХСН снижается [Агеев Ф.Т. и др., 2004; Muntwyler et al., 2004; Rich M.W., 2005]. Вследствие этого, вероятно, отмечается наиболее важное отличие ХСН в старческом возрасте -преобладающая доля больных с нормальными значениями ФВлж, которая составляет, по различным данным, 30-50% [Dauterman K.W. et al., 1998; Mandinov L. et al., 2000; Masoudi F.P. et al., 2003]. У лиц пожилого и старше 75 лет диастолическая дисфункция (ДД) может возникнуть без наличия ССЗ, вследствие увеличения массы ЛЖ и изменения соотношения активного и пассивного наполнения миокарда [Mandinov L. et al., 2000; Shmidt U. et al., 2000].
По результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, среди пациентов с нормальными значениями ФВлж преобладают женщины [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2006]. В исследовании ЭПОХА-О-ХСН подгруппа больных с систолической дисфункцией ЛЖ оказалась несколько старше [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2006].
Это не соответствует данным других исследований, в которых отмечается превалирующая роль ДД в развитии ХСН у пациентов старших возрастных групп [Devereux R.B., 1987; Hogg К. et al., 2004; Masoudi F.P. et al., 2003; Redfield M.M., 2003], и, вероятно, объясняется тем, что средний возраст в российской популяции пациентов с ХСН на 16 лет меньше, чем во всем мире [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2006; Clealand J.G. et al., 1998;. Cohen-Solal A. et al., 2000; Parameschwar J. et al., 1992].
В популяции больных с ХСН старших возрастных групп наблюдается значительное преобладание женщин как в России, так и за рубежом [Мареев В.Ю., Даниелян М.О., 2006; Терещенко С.Н. и др., 2003; Masoudi F.P. et al., 2003; Muntwyler et al., 2004; Rich M.W., 2005; Samuel R.S. et al., 1999; Wong W.F. etal., 1989].
Пациенты с ХСН старше 75 лет обращаются к врачу на более поздних стадиях заболевания, так как их сниженная двигательная активность приводит к выявлению симптомов только при выполнении незначительной физической нагрузки.
В клинической практике сложно быстро дифференцировать сердечную недостаточность от других заболеваний, проявляющихся одышкой [Hunt S.A., 2001; McCullough Р.А., 2002; Morisson L.K., 2002; Stevenson L.W., 1989]. Диагностика ХСН у пациентов старше 75 лет может вызывать дополнительные затруднения вследствие наличия множественной сопутствующей патологии [Remes J. et al., 1991; Wheeldon N.M. et al., 1993]. Доля диагностических ошибок при определении этиологии одышки у пациентов, госпитализированных в приемные отделения, составляет, по различным данным от 16 до 37% [Dao Q., 2001; Davis М., 1994; Maisel A.M., 2002; Morrison K.L., 2002].
Множественная сопутствующая патология пациентов старших возрастных групп осложняет течение ХСН. По различным данным в старческом возрасте нарушения зрения встречаются у 89%, слуха — у 72%, интеллектуально-мнестические расстройства различной степени — у 70%, заболевания опорно-двигательного аппарата (ограничения передвижения) — у 97% , хронические обструктивные заболевания легких - у 40%, сахарный диабет - у 38%), анемия - у 30%, нарушение функции почек - у 50%) больных [Темникова Е.А. и др., 2005; Braunstein et al., 2003; Cleland et al., 2004; Havranek E.P. et al., 2002, 2004; Krumholz H.M. et al., 2000].
Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН, пациентов старше 75 лет такие же, как и для молодых, но изменения фармакокинетических и фармакодинамических свойств этих препаратов у обсуждаемой категории больных требуют более осторожного подхода к терапии. Факторами, осложняющими подбор препаратов, могут быть: дисфункция почек (гломерулосклероз), снижение чувствительности рецепторного аппарата, тенденция к гипотоническим реакциям (ортостатическая дисрегуляция АД), уменьшение мышечной массы тела, изменение питания (снижение потребления белков и общей калорийности пищи), малоподвижный образ жизни [Остроумова О. Д., 2003]. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма, а скорость элиминации снижена в результате нарушения функции почек [Гуревич М.А., 2003].
Классификации выраженности ХСН, применяемые в российской клинической практике
Оценка тяжести состояния больного и эффективности проводимого лечения является важной задачей практического врача. Для этого необходим универсальный критерий состояния больного с ХСН.
Использование унифицированной методики для суммарной оценки клинического состояния больных с ХСН позволила бы сравнивать результаты обследования больных разных групп пациентов в различных клиниках. Такая методика должна быть не сложной, применимой в ходе обычного медицинского обследования. Наиболее соответствует этим условиям «шкала задержки натрия», предложенная R. Cody [1993]. Но эта методика в основном была ориентирована на факты, связанные с задержкой жидкости в организме и имела некоторые ограничения. В ней переоценивалась роль отеков и недооценивались значение одышки и возможности больного принять горизонтальное положение во время осмотра, не отмечался уровень артериального давления (АД) больного. Уменьшение массы тела считалось благоприятным, тогда как в случае развития сердечной кахексии это не соответствует истине.
В 2000 году В.Ю. Мареев модифицировал эту шкалу [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000]. Каждый из пунктов, составляющих ШОКС у больных с ХСН, по утверждению автора, отражает прогноз и результаты терапии этих пациентов, т.е., оценка клинического состояния пациентов с использованием ШОКС должна иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Показатели могут быть легко получены при обычном врачебном осмотре. Итоговое количество баллов может быть от 0, что означает отсутствие ХСН, до 20, что соответствует выраженной декомпенсации. Изменение этих баллов будет свидетельствовать о динамике состояния пациента, даже если не изменится ФК ХСН и толерантность к физическим нагрузкам. В исследовании «ФАСОН» [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002] I ФК ХСН соответствовало - 3,9, II - 5,1, III - 8,0, IV - 11,2 баллов. При этом зарегистрирована достоверная прямая корреляция между ФК ХСН и количеством баллов по шкале. Это подтверждается другими исследованиями [Ильина А.В. и др., 2005].
Впоследствии, ориентируясь, вероятно, на выявленную в процессе многолетнего использования шкалы разноречивость баллов по ШОКС у пациентов разного возраста с одним ФК, В.Ю. Мареев несколько раз изменял нормативы этой шкалы. В 2006 году интерпретация показателей ШОКС отражала следующую закономерность: I ФК - до 3,5, II ФК — от 3,5 до 5,5, III ФК - от 5,5 до 8,5, IV ФК - более 8,5 баллов [Мареев В.Ю., 2006]. В 2007 году в тексте Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН зафиксированы новые нормативы для I:II:III:IV ФК ХСН - 3:4-6:7-9: 9 баллов, соответственно [Мареев В.Ю. и др., 2007] (таблица 1).
В настоящее время в некоторых российских исследованиях оценка клинического состояния пациентов с использованием ШОКС проводится с целью уточнения ФК ХСН [Смирнова Е.А., 2005], определения тяжести ХСН [Ильина А.В., 2005; Щекотов В.В., 2005] и эффективности лечения [Ильина А.В., 2005].
В зарубежных литературных источниках отсутствует упоминание о ШОКС. Оценка прогноза с использованием данных ШОКС не проводилась ни в одном из многоцентровых исследований. Данных об особенностях применения ШОКС у пациентов старше 75 лет с ХСН в доступной литературе найти не удалось.
С учетом вышесказанного, трудно отрицать необходимость сопоставления диагностической и прогностической значимости результатов применения данной методики у пациентов разных возрастных групп с ХСН.
Нагрузочные тесты у пациентов с ХСН проводятся, в основном, не для уточнения диагноза, а с целью оценки функционального статуса пациента, эффективности лечения и определения степени риска [Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2007; Bittner V. et al., 1993; Cahalin L.P. et al., 1996; Guidelines for the six-minute walk test, 2002; Roul G. et al., 1999]. Тем не менее, нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН [Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2007].
Оценка толерантности к физической нагрузке с помощью нагрузочных тестов на тредмиле или велоэргометре с применением спироэргометрии является «золотым стандартом» в кардиологии. Однако этот метод требует персонального обучения, сложной экипировки и значительных денежных затрат [Fletcher G.F. et al., 2001]. Способность преодолевать во время ходьбы некую дистанцию - это быстрый и недорогой способ оценки толерантности к физическим нагрузкам [Guralinc J. et al., 1989].
Общая характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью, включенных в проспективное сравнительное исследование
Обследовано 212 пациентов с признаками ХСН II-IV ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, наблюдавшихся в кардиологических отделениях Санкт-Петербургского Госпиталя для ветеранов войн и ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Росмедтехнологий.
Эти больные были разделены на две группы: основная - 104 пациента в возрасте старше 75 лет, средний возраст составил 80±0,4 года, и референтная - 108 пациентов младше 65 лет, средний возраст составил 58±0,7 лет.
Критериями включения в исследование явилось наличие клинических симптомов ХСН II-IV ФК, в основной группе - возраст старше 75 лет, в ,; референтной группе - младше 65 лет, добровольное согласие пациентов на : исследование, способность выполнить тест 6-минутной ходьбы. г
Критерии исключения из исследования - инфаркт миокарда (ИМ), перенесенный в течение последних трех месяцев, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение последних шести месяцев, гемодинамически значимые клапанные пороки, выраженные интеллекту ал ьно-мнестические нарушения.
Все больные за время наблюдения получали базовую терапию, включающую ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды и нитраты по показаниям. В основной и референтной группе оценивались следующие параметры: жалобы пациентов при поступлении, анамнез, наследственность по сердечно сосудистым заболеваниям (ССЗ), показатели общего и биохимического анализа крови; данные инструментальных исследований: электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки. Опеределялась стадия ХСН по классификации Стражеско-Василенко и ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Дополнительно оценивались: клиническое состояние больных по шкале R. Cody [1993] в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000], ТШХ, уровень МНП в плазме крови с использованием иммунохемилюминометра «AXSYM» [Abbott, США], результаты исследования КЖ по Миннесотскому опроснику ЕЖ (MLHFQ) [Rector T.S. etal, 1987].
Результаты упомянутых выше методов обследования включались в базу данных, насчитывающую в конечном итоге 150 переменных для каждого пациента. Наблюдение за пациентами с регистрацией летальных исходов осуществлялось по телефону в течение двух с половиной лет. Определение ФК ХСН пациента проводилось на основании жалоб, с учетом степени переносимости пациентом привычной физической нагрузки. Определение стадии ХСН по классификации Стражеско-Василенко осуществлялось врачом-кардиологом в процессе первичного осмотра пациента на основании жалоб и клинических проявлений недостаточности левого или/и правого желудочков сердца.
Эхокардиографическое исследование проводилось в двухмерном и М-модальном режимах с помощью прибора «VING MED-CFM 800» (Норвегия). Исследование выполнялось в положении больного лежа на боку из желудочка в двух- и четырехкамерной позициях. Измерение фракции выброса ЛЖ проводилось в двухмерном режиме по формуле Simpson. ЭхоКГ осуществлялась врачом отделения функциональной диагностики Госпиталя для ветеранов войн Ж.А. Желтышевой и врачом отделения функциональной диагностики ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Росмедтехнологий М.М. Рудаковым.
Шкала R. Cody [1993] для оценки клинического состояния больных с ХСН, модифицированная В.Ю. Мареевым в 2000 году, состоит из 10 пунктов. Во время осмотра больного проводился сбор жалоб и физикальное обследование, соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечалось число баллов, соответственно ответу или результату исследования. В базу данных заносилась итоговая сумма баллов.
Распространенность и выраженность ХСН, сопутствующей патологии и особенности терапии ССЗ у госпитализированных больных старше 75 лет
У 104 пациентов основной группы из 150 переменных базы данных возраст оказался наиболее мощным фактором, влияющим на 2,5-летнюю выживаемость этих больных. Это подтверждается одними [Cowie MR. et al.,
1999; Jiang W. et al., 2001; Lee W.N., Packer M., 1986; Mazza A. et al., 2005; Martinez-Selles M. et al., 2005; Newton J.D., Blackledge H.M., 2005], и опровергается другими исследователями [Aaronson K.D. et al., 1997; Bouvy MX. et al, 2003; Chin M.H., Goldman L., 1997; Parameshwar J. et al., 1992; Scmtinio D. et al., 1994].
Второе место по силе влияния на продолжительность жизни пациентов настоящего исследования занимает уровень МНП в плазме крови, который во всем мире считается важнейшим предиктором летальности пациентов с ХСН [Anand I.S. et al., 2003; Berger R. et al., 2005; Bettencourt P. et al., 2000; Cheng V. et al., 2001; Doust M.H. et al., 2005; Gardner R.S. et al., 2003; Harrison A. et al., 2002; Hulsmann M. et al., 2005; Imamura Y. et al, 2001; Ishii J. et al., 2002; Koglin J. et al., 2001; Lee W.N., Packer M., 1986; Logeart D. et al., 2004; Maeda K. et al., 2000; Matsui T. et al., 2002; Richards A.M. et al., 2001; Stanton E. et al., 2005; Tamura K. et al., 2001; Tsutamoto T.et al., 1997; Vrtovec B. et al., 2003; Wang Т.J. et al., 2004; Watanabe J. et al., 2005; Wijeysundera H.C. et al., 2003; Yu СМ., Sanderson J.E., 1999].
Однако он не определяет краткосрочную (30-дневную) выживаемость у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [Jefic D. et al., 2005]. Кроме того, выявлено, что у пациентов с терминальными стадиями ХСН не высокий, а низкий уровень МНП в плазме крови является маркером неблагоприятного прогноза [Miller W.L. et al., 2005]. По данным W.N. Lee et al. [1986], у 173 пациентов с ХСН III и IV ФК с ФВ 30% среди факторов, влияющих на выживаемость в течение 1 года, одними из наиболее значимых оказались ФК ХСН и уровень МНП в плазме крови.
Величина ФВлж по данным настоящего и многих других исследований играет важную роль в оценке прогноза пациентов старше 75 лет с ХСН [Alehagen U. et al., 2005; Bouvy M.L. et al., 2003; Mandinov L. et al., 2000; Pernenkil R. et al., 1997; Senni M. et al., 2005; Vasan R.S. et al., 1999]. Cowburn et al. [1998] и Valera-Roman et al. [2005], напротив, свидетельствуют, что уровень ФВ имеет ограниченное прогностическое значение в отношении выживаемости больных с ХСН.
В настоящем исследовании зарегистрирована обратная взаимосвязь между ИМТ и выживаемостью больных с ХСН, что соответствует одним данным [Bouvy M.L. et al., 2003], и противоречит другим [Myers J. et al., 1998]. Выживаемость пациентов старше 75 лет находилась в прямой зависимости от уровня качества жизни по MLHFQ. В зарубежной литературе приводятся аналогичные результаты [Bouvy M.L. et al., 2003].
2,5-летняя выживаемость не зависела от результатов ТШХ у пациентов старше 75 лет с ХСН II-IV ФК, что согласуется с результатами других исследований [Bittner V. et al., 1993; Cahalin L.P. et al., 1996; Roul G. et al., 1999]. В нашем исследовании ФК ХСН не коррелировал с продолжительностью жизни больных старше 75 лет за 2,5 года, что не соответствует результатам других исследований [Bouvy M.L. et al., 2003, Stanton E. et al., 2005; Lee W.N. et al., 1986; Senni M. et al., 2005].
До недавнего времени вероятная продолжительность жизни оценивалась в большей степени качественно, чем количественно. Например: прогноз хороший, плохой, или - благоприятный, неблагоприятный. Количественная оценка прогноза обычно является обобщенной (неперсонифицированной) и, как правило, основывается на ретроспективном анализе наблюдений. Например, в ESC Guidelines [2005] сообщается, что из всех пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью к концу 1 года выживают 50%. То есть, если принять во внимание некую гипотетическую группу пациентов с терминальными стадиями ХСН, годичная выживаемость в этой группе составит 50%. Индивидуальная оценка выживаемости не проводилась.
Определение прогноза во всех исследованиях обычно сводится к вычислению пропорциональной зависимости риска смерти. Например, I.S. Anand et al. [2003] показали, что у пациентов с концентрацией МНП выше 97 пг/мл пропорциональный риск летального исхода составляет 2.10. По другим данным, повышение уровня МНП на 100 пг/мл ассоциируется с увеличением относительного риска смерти на 35% [Tsutamoto Т. et al., 1999; Wijeysundera Н.С. et al., 2003]. В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что пик V02 меньше 10 мл/кг в мин определяет группу пациентов с особенно неблагоприятным прогнозом - годичная выживаемость при этом варьирует от 76 до 23% [Aaronson K.D. et al., 1995; Mancini D.M. et al., 1991; Stevenson L.W. et al., 1995; Szlachcic J. et al., 1985].
Некоторые исследователи пытались оценить влияние сразу нескольких показателей на прогноз при ХСН. В частности, Michifumi Kyuma et al. [2005], например, вычислили относительный риск смерти для концентрации МНП (7.2), уровня симпатической активности миокарда (10.1) и для двух этих показателей одновременно (34.4).
Такую информацию сложно применить в отношении отдельного индивидуума. Кардиологам же приходится сталкиваться с конкретным пациентом.
Сиеттлская модель, введенная в практику с 2006 года, отличается достаточно высокой точностью и удобством в применении. Используя регрессионный анализ Кокса, учитывающий 28 параметров, рассчитывается вероятность выживания конкретного пациента с ХСН с точностью до года [Levy W.C. et al, 2006].
В ходе настоящего исследования, в результате последовательного исключения регрессионным методом Кокса несущественных параметров, оказалось, что из всех первоначально выбранных переменных на выживаемость в течение 2,5 лет в основной группе повлияли возраст пациентов и концентрация МНП в плазме крови. На основании этого предложен способ определения вероятности выживания у пациентов старше 75 лет с ХСН в течение 2,5 лет, который обеспечивает повышение точности оценки прогноза, оптимизацию выбора адекватной тактики лечения этих больных, и позволяет в более полном объеме выполнять задачи терапии пациентов с ХСН.
![Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4339/189929.png "Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сафонова Светлана Григорьевна")
