Введение к работе
Актуальность исследования.
Большую часть пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в настоящее время составляют лица пожилого и старческого возраста, что связано с существенным повышением распространённости заболевания при старении и стойкой демографической тенденцией к увеличению численности населения старших возрастных групп.
Лица старческого возраста являются одной из наиболее сложных категорий пациентов с ХСН.
При диагностике заболевания, кроме общепринятых критериев, у них требуется учитывать: особенности сбора анамнеза и оценки жалоб, сложность интерпретации данных дополнительного обследования, влияние на клинические проявления сопутствующей патологии и физиологических изменений при старении (M. W. Rich, 2001, B. Vaes, 2009).
Нерешённым остаётся ряд вопросов терапии пациентов старческого возраста с ХСН. Существующие рекомендации по медикаментозному лечению основываются на результатах значительного количества крупных, многоцентровых, рандомизированных исследований, продемонстрировавших эффективность применения препаратов основной группы для улучшения прогноза и качества жизни, уменьшения количества случаев и длительности госпитализаций при ХСН, но в подавляющем большинстве из них средний возраст наблюдавшихся пациентов составлял примерно 60 лет, в то время как в эпидемиологических исследованиях он чаще всего приближался к 80 годам. Более того, возраст 80-85 лет и старше, множественная сопутствующая патология, женский пол, характерные для современной популяции больных с ХСН, как правило, в крупных клинических исследованиях служили критериями исключения для формирования изучаемой выборки (M. C. Petrie, 2001, M. Imazio, 2008).
Известно, что эффективность лечения больных с ХСН старческого возраста ниже, чем у более молодых (Ю. Н. Беленков, 2002, Л. Б. Лазебник, 2005, J. G. Cleland, 2003). Это определяется не только проблемами при диагностике и терапии, но и зависимостью результатов лечения этой категории пациентов от социальных, психологических, этических и других проблем, возникающих при старении. Так, например, доказано, что социальные факторы у пациентов старшего возраста, страдающих ХСН, могут определять: качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, приверженность к терапии, частоту госпитализаций и даже уровень заболеваемости и смертности (B. H. Brummett, 2001, J. McCusker, 2002, M. Gott, 2006).
Для улучшения результатов наблюдения пациентов старческого возраста с ХСН, по данным зарубежных авторов, актуально применение многопрофильного или междисциплинарного подхода, который предполагает комплексное решение проблем больного. Его осуществляет команда сотрудников, состоящая из специалистов различного профиля (N. Azad, 2008, M. W. Rich, 2005). Основными целями работы такой команды являются: повышение приверженности пациента к медикаментозному лечению, увеличение степени соблюдения диетических рекомендаций, развитие навыков самоконтроля, обеспечение более свободного доступа к медицинским услугам, оптимизация лекарственной терапии (включая максимальное упрощение режима и схемы приема препаратов, уменьшение количества принимаемых медикаментов для снижения риска возникновения ятрогенных осложнений).
Доказано, что при многопрофильном подходе к ведению пациентов с ХСН улучшается прогноз жизни пациентов, снижаются затраты на лечение и повышается КЖ больных (R. F. DeBusk, 2004, C. O. Phillips, 2004, J. Austin, 2008). Мета-анализ 36 исследований (8341 пациент в 13 странах) эффективности мультидисциплинарных программ ведения лиц, страдающих ХСН, выявил их статистически значимые преимущества перед традиционными в снижении общего риска смерти и частоте повторных госпитализаций (R. Roccaforte 2005, A.Ghler, 2006).
Содержание и объём многопрофильного подхода может значительно различаться в зависимости от региональных стандартов здравоохранения и условий жизни пациентов, национальных, культурных и других особенностей. Большей эффективностью обладают те, которые включают: обучение пациентов немедикаментозному лечению и навыкам самоконтроля, оптимизацию лекарственной терапии, организацию ухода за больным и последующее наблюдение амбулаторно медицинской сестрой или врачом (Z. Kardiol, 2003, M. W. Rich, 2005).
Терапевтическое обучение больных и лиц, ухаживающих за ними, является одним из главных компонентов мультидисциплинарных программ (J. S. Rumsfeld, 2004, F. A. Masoudi, 2004, M. Huffman, 2007). Согласно отечественным нормативным документам, оно рассматривается как медицинская профилактическая технология и представляет собой групповое профилактическое консультирование. Главная цель терапевтического обучения – создание условий для активного, осознанного партнерства пациента и его окружения с врачом, что предполагает не только информированность о заболевании, но и изменение отношения к процессу лечения, выработку навыков самоконтроля.
Существенным недостатком «Школ ХСН», проводимых для амбулаторных больных старческого возраста, является невозможность посещения занятий пациентами с III-IV ФК ХСН и сопутствующей патологией, ограничивающей возможности передвижения, а также снижение способностей к восприятию и усвоению материала из-за нарушений зрения, слуха и других физиологических изменений, связанных со старением (S. Stewart 1999, T. M. Koelling, 2005). Ограничивают или снижают эффективность применения обучающих программ когнитивные и депрессивные нарушения, часто отмечающиеся у лиц старческого возраста [F. Cacciatore, 1998, A. Strmberg, 2005). С учётом этого за рубежом в последние годы особое значение придаётся включению в программы реабилитации окружения пациентов (супруг, дети, соседи, различные социальные организации и сообщества) (E. R. Rabelo, 2007, K. Swedberg, 2009, K. Dracup, 2010). Привлечение к лечению социального окружения крайне важно и с той точки зрения, что лица старческого возраста для получения информации и её обсуждения наиболее вероятно будут использовать не новейшие технические средства, применяемые при обучении других возрастных групп (интернет, мобильные средства связи), а более привычные в их ранней жизни и более доступные, то есть общение с окружающими их людьми (C. Hoving, 2010). Причём, эти люди, как источники информации и помощники в повседневной жизни, могут играть и отрицательную, и положительную роль в образовании пациентов, степени соблюдения ими рекомендаций и поддержании назначенного режима лечения. Крайне важна в этом случае также получаемая больным со стороны окружения, которое правильно ориентировано в проблемах страдающего лица, социальная, бытовая (например, приготовление пищи согласно диетическим рекомендациям) и психологическая поддержка.
Важной частью многопрофильных программ ведения больных с ХСН за рубежом является медико-социальная работа, которую осуществляют социальные работники – обязательные участники мультидисциплинарных команд, часто выполняющие в них роль координаторов. Причём во многих странах социальные работники – это лица, имеющие специальную профессиональную подготовку (высшее или специальное среднее образование), состоящие в штате лечебных учреждений. В Российской Федерации организация помощи, сочетающей социальное и медицинское направления, развивается на стыке двух самостоятельных отраслей – здравоохранения и социальной защиты (А. В. Мартыненко, 2006). Медико-социальную работу на дому осуществляют государственные и муниципальные учреждения – комплексные центры социальной помощи населению. Сотрудники этих центров являются для опекаемых ими лиц тем окружением, которое может значительно повлиять на эффективность проводимых лечебных мероприятий. Согласно ряду нормативных документов, они должны иметь навыки оказания первой помощи, участвовать в контроле состояния больного и обеспечении его лекарственными препаратами, предписанными врачом, знать «санитарно-гигиенические требования по уходу» и даже владеть приёмами «оказания неотложной доврачебной помощи». Непосредственно оказывает помощь опекаемым социальный работник, который не обязан иметь специального образования, а организует его деятельность специалист по социальной работе (по зарубежной терминологии именно он является «социальным работником») – сотрудник с высшим специальным образованием, но без подготовки по медицинским вопросам. В специализированных отделениях социально-медицинского обслуживания на дому опекаемых лиц совместно с соцработниками обслуживают социальные медицинские сёстры. Однако самостоятельно проводить лечебные мероприятия больному они не могут, а лечащему врачу пациента они формально не подчинены. Таким образом, медико-социальная работа проводится сотрудниками социальной защиты, которые не имеют для этого подготовки и не обязаны координировать свои действия с лечащими врачами больных.
По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения, решающее значение при терапии хронических заболеваний у лиц старческого возраста имеет эффективная первичная медицинская помощь, использующая специальные образовательные программы и технологии в области гериатрии. Однако работ, посвящённых изучению существующих проблем ведения пациентов старческого возраста с ХСН амбулаторно и поиску новых решений с учётом необходимости для улучшения результатов оказания первичной медико-санитарной помощи решать проблемы пациента комплексно, в Российской Федерации практически нет. Поэтому представляется важным проведение исследования по этой теме.
Цель исследования: разработать и внедрить новую медицинскую технологию оказания помощи пациентам старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью в амбулаторных условиях.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления хронической сердечной недостаточности у амбулаторных пациентов старческого возраста.
-
Определить объём назначенной амбулаторно медикаментозной терапии у лиц старческого возраста, наблюдающихся в территориальных поликлиниках с диагнозом хроническая сердечная недостаточность и оценить её эффективность.
-
Оценить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у наблюдаемых амбулаторно пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
-
Установить уровень подготовки сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения к выполнению медико-социальной работы у лиц старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.
-
Разработать новую медицинскую технологию лечения пациентов старческого возраста, основанную на применении многопрофильного подхода к ведению амбулаторно лиц больных ХСН с участием социальных работников, прошедших терапевтическое обучение.
-
Оценить результаты терапевтического обучения социальных работников по вопросам медико-социальной работы у амбулаторных больных старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
-
Проанализировать эффективность применения разработанной новой медицинской технологии лечения амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих сердечной недостаточностью.
Научная новизна исследования.
Впервые на достаточном клиническом материале в открытом обсервационном, поперечном исследовании проведён анализ особенностей проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста, наблюдающихся в территориальных поликлиниках.
При изучении амбулаторной практики ведения пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, выявлено, что основной причиной недостаточной эффективности терапии (сохранение клинических симптомов, низкое качество жизни, частые госпитализации по поводу декомпенсации) была низкая приверженность больных к лечению.
Впервые определён уровень подготовки сотрудников комплексных центров социальной помощи населению и установлено, что они не ориентируются в проявлениях хронической сердечной недостаточности, недостаточно знают рекомендации по диете и двигательному режиму, не представляют свою роль в организации амбулаторного лечения и формы взаимодействия с сотрудниками медицинских учреждений при медико-социальной работе.
Впервые разработана программа терапевтического обучения социальных работников вопросам ведения опекаемых ими лиц, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Впервые предложен многопрофильный подход к ведению амбулаторных пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, совместно лечащим врачом и соцработниками, прошедшими терапевтическое обучение.
Впервые проведено клиническое исследование, доказавшее эффективность предложенного многопрофильного подхода к ведению пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (уменьшение клинических проявлений болезни, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, снижение количества и длительности госпитализаций из-за декомпенсации ХСН).
Практическая значимость работы.
Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, является низкая приверженность к терапии, связанная с тяжестью сердечной недостаточности, наличием множественной сопутствующей патологии, политерапией.
Терапевтическое обучение сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения повышает у них уровень знаний по рекомендованным методам лечения хронической сердечной недостаточности, способам контроля состояния у опекаемых лиц и выполнения назначений врача и позволяет соцработникам принимать активное, осознанное участие в ведении пациентов старческого возраста.
Многопрофильный подход с участием подготовленных соцработников позволяет улучшить результаты лечения больных старческого возраста, страдающих ХСН: снизить выраженность клинических проявлений болезни, увеличить толерантность к физическим нагрузкам, повысить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, уменьшить число случаев и количество койко-дней госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения амбулаторных пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью, является низкая приверженность к терапии, связанная с тяжестью сердечной недостаточности, наличием множественной сопутствующей патологии, политерапией.
-
Терапевтическое обучение сотрудников комплексных центров социального обслуживания населения повышает их уровень знаний по проблеме ХСН у опекаемых лиц старческого возраста, даёт представление о рекомендованных методах лечения и позволяет им принимать осознанное, активное участие в осуществлении многопрофильного подхода к лечению больных с ХСН.
-
Многопрофильный подход с участием подготовленных соцработников позволяет улучшить результаты лечения больных старческого возраста, страдающих ХСН: снизить выраженность клинических проявлений болезни, увеличить толерантность к физическим нагрузкам, повысить показатели качества жизни, связанного со здоровьем, уменьшить число случаев и количество койко-дней госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН.
Внедрение результатов. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешено применение предложенной новой медицинской технологии «Терапия хронической сердечной недостаточности у лиц старческого возраста в условиях первичного звена здравоохранения» (ФС №2010/160 от 6 мая 2010 г.) на территории Российской Федерации. Указанная новая медицинская технология внедрена в практическую деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи г. Омска: МУЗ «Городская поликлиника № 1, МУЗ «Городская поликлиника № 11, МУЗ «Городская поликлиника № 14, МУЗ «Городская поликлиника № 15, БУЗ ОО «Госпиталь для ветеранов войн». Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и поликлинической терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах: I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 6-8 декабря 2005 г.), I общероссийском съезде (V ежегодной конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 7-9 декабря 2004 г.), VI ежегодной конференции Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности (г. Москва, 7-9 декабря 2005 г.), V и VI конгрессах «Сердечная недостаточность 2010» (г. Москва, 7-8 декабря 2010 г.) «Сердечная недостаточность 2011» » (г. Москва, 8-9 декабря 2011 г.), XIII и XV Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (г. Москва, 29 сентября – 1 октября 2008 г. и 30 сентября – 1 октября 2010 г.), XXXXI Межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестёр «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (г. Ульяновск, 18-19 мая 2006 г.), областном семинаре «Особенности социального обслуживания граждан пожилого возраста в специализированных отделениях социально-медицинского обслуживания на дому».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 15 в рецензируемых журналах (перечень ВАК).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и использованных методик, трёх глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 379 литературных источников. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 23 рисунками.
