Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на определённые успехи, достигнутые при диагностике и лечении этого заболевания, продолжает оставаться предметом пристального внимания кардиологов. ХСН является заболеванием с высокой распространённостью и неблагоприятным исходом, особенно в старших возрастных группах. Так, в возрасте от 50 до 59 лет распространённость ХСН составляет 1,0%, а в группе больных от 80 до 89 лет её частота возрастает до 10% [Cleland J. и соавт., 2002; Фомин И.В., 2010]. Основную долю больных с ХСН в Европейской части РФ составляют лица в возрасте от 60 до 79 лет (65,6%). Они же в 68,1% случаев имеют ХСН III-IV ФК среди всех больных с этим заболеванием [Фомин И.В. и соавт., 2006].
ХСН связана не только с высокой заболеваемостью, но и является одной из ведущих причин госпитализаций и смертности больных [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., 2008; Hunt A. и соавт., 2005; Cioffi G. и соавт., 2005; Fonarow G. и соавт., 2007]. В ближайшем будущем в результате старения населения и увеличения случаев сердечной недостаточности у пожилых больных будет увеличиваться частота госпитализаций. Одна треть пожилых больных с ХСН после выписки из стационара вновь госпитализируются в течение года, а риск смерти у них в течение ближайших 30 дней составляет 3,3%, в течение года - 20% [Fang J. и соавт., 2008; Ezekowitz J. и соавт., 2008]. По данным 10-ти летнего периода наблюдения смертность среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста как со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), так и с сохранённой, остаётся высокой и достигает 30-40% [Haney S. и соавт., 2005]. Выживаемость пожилых больных с данной патологией в течение 2,5 лет составляет 39% [Ситникова М.Ю. и соавт., 2008].
Тяжесть ХСН и лечение пожилых больных связано с наличием сердечной и внесердечной патологии и соображениями безопасности из-за повышенного риска развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии [Lien C. и соавт., 2002; Wel M. и соавт., 2007]. Развитие ХСН существенно ухудшает качество жизни больных, что ограничивает многие стороны их полноценной жизни и неблагоприятно отражается на физической активности и социальном статусе [Jaarsma T. И соавт., 2004]. На качество жизни этих больных влияют социальная изоляция, депрессия, состояние тревожности [Friedmann E. и соавт., 2006; Stefanatou A. и соавт., 2010]. В литературе, особенно отечественной, имеется небольшое количество работ, посвященных взаимосвязи аффективных расстройств с сердечной декомпенсацией, и всего лишь в единичных работах – у больных с ХСН пожилого возраста, которые наблюдаются в поликлинических условиях [Williams S. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007, 2009; Люсов В.А. и соавт., 2010].
Имеются противоречивые данные, касающиеся распространённости анемического синдрома, его характера, возможных причин и механизмах их развития у больных с ХСН старших возрастных групп [Терещенко С.Н. и соавт., 2008; Kosiborod M. и соавт., 2003; Silverberg D. и соавт., 2002, 2004]. Нет единогласия о клинической и прогностической значимости анемического синдрома у больных ХСН с различной степенью тяжести [Anand I. И соавт., 2004; Komajda M., 2006; Lindenfeld J., 2005].
Остаются неоднозначными данные о клинической и прогностической значимости гиперурикемии у больных с ХСН [Baker J. и соавт., 2005, De Groote P. и соавт., 2007; Alcaino H. и соавт., 2008].
Подавляющее большинство исследований, в том числе и отечественных, посвящено клинической картине, течению и лечению ХСН у больных, находящихся в стационарных условиях [Терещенко С.Н. и соавт., 2002; Соломахина Н.И., 2009; Арутюнов Г.П. и соавт., 2009, 2010; Rich M., 2005; Fonarrow G. и соавт., 2004]. В то же время имеются единичные работы, в которых бы сообщалось о длительном наблюдении и лечении больных с ХСН в поликлинических условиях [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Haney S. и соавт., 2005]. Практически отсутствуют работы, в которых обследование пожилых больных с этим заболеванием было комплексным и всесторонним с определением структурно-функционального состояния сердца, функционального состояния разных систем и органов.
Недостаточно освещены вопросы приверженности к лечению и качества жизни у больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях. Одним из подходов в лечении ХСН является организация системы интенсивного наблюдения и обучения больных, которая может осуществляться как в стационаре, так и на амбулаторном этапе [Jaarsma T. И соавт., 2004, 2008, 2009]. В рамках этой программы большое внимание уделяется повышению приверженности больных к лечению, низкий уровень которой считается одной из главных проблем в лечении больных с ХСН, особенно на этапе амбулаторного наблюдения [Гиляревский С.Р. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; van der Wal M. и соавт., 2005; Granger B. И соавт., 2005; Dickstein K. и соавт., 2008; Muzzarelli S. и соавт., 2010].
Таким образом, учитывая приведённые выше данные можно сделать заключение о том, что целый ряд вопросов и положений, касающихся ХСН у больных пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, остаются недостаточно освещёнными, либо носят неоднозначный характер. Ответы на эти вопросы и ряд других представляют большой научный и практический интерес и могут способствовать оптимизации ведения пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях, с целью улучшения их клинического состояния, качества жизни, прогноза и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизировать тактику ведения и лечения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза
Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления и структурно-функциональные параметры сердца у больных с ХСН различных возрастных групп. Выявить среди наблюдавшихся больных ХСН пожилого возраста частоту встречаемости у них сохранённой фракции выброса левого желудочка
-
Изучить частоту встречаемости и влияние некоторых сопутствующих состояний (анемического синдрома, гиперурикемии, нарушения функции почек) на течение ХСН у больных пожилого возраста
-
Выявить факторы, повышающие риск декомпенсации сердечной недостаточности и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных
-
Выявить независимые предикторы, определяющие неблагоприятное течение заболевания и прогноз пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях
-
Определить наличие факторов социальной дезадаптации, оказывающих негативное влияние на психо-эмоциональный статус, качество жизни больных с ХСН пожилого возраста и их динамику под влиянием лечения
-
Определить практическую значимость наличия взаимосвязи полной блокады левой ножки пучка Гиса с клинической симптоматикой, тяжестью течения сердечной недостаточности и прогнозом наблюдавшихся больных
-
Изучить вклад синдрома митральной регургитации на характер и степень выраженности клинических проявлений, течение ХСН и прогноз у больных пожилого возраста
-
Оценить клинико-диагностическую значимость индекса глобальной функции левого желудочка (Tei индекс) при хронической сердечной недостаточности у пожилых больных
-
Проанализировать причины низкой приверженности больных с ХСН данной возрастной группы к лечению в поликлинических условиях
-
На основании полученных результатов комплексного обследования разработать программу индивидуального проблемнорешаемого ведения больных ХСН пожилого возраста с применением мобильной связи в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза
Научная новизна
Впервые в поликлинических условиях на основании определения допплерэхокардиографических параметров проведена комплексная оценка структурно-функциональных показателей левого желудочка, которая выявила у 51,2% больных с ХСН пожилого возраста сохранённую фракцию выброса левого желудочка (>45%).
На основании полученных данных комплексного обследования выявлены и проанализированы причины низкой приверженности к лечению наблюдавшихся больных с ХСН пожилого возраста.
Доказательно обоснованы факторы риска госпитализаций, а также факторы (высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ, аневризма ЛЖ, ЧСС>70 ударов в минуту, гиперурикемия, сниженная функция почек, полная БЛНПГ, митральная регургитация 3-4 степени, низкая приверженность к лечению), неблагоприятно влияющие на течение ХСН и прогноз больных при этом заболевании.
Доказаны возможность, необходимость и важность оптимизации комплексного лечения больных с ХСН пожилого возраста при использовании «Программы проблемнорешаемого ведения больных с применением мобильной связи», приводящей к улучшению их клинического и психологического статуса, качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам и приверженности к лечению.
Показано, что использование врачами данной «Программы» индивидуального проблемнорешаемого ведения и обучения с применением мобильной связи в условиях реальной поликлинической практики способствует уменьшению частоты госпитализаций и повышению выживаемости больных с ХСН пожилого возраста.
Определена диагностическая значимость Tei индекса – допплерЭхоКГ параметра, характеризующего глобальную (систолическую и диастолическую) функцию левого желудочка, при ХСН в популяции больных пожилого возраста.
Практическая значимость.
Результаты многолетнего наблюдения и комплексного обследования и лечения больных с ХСН пожилого возраста в поликлинических условиях позволяют сделать заключение о практической значимости настоящего исследования.
Показана необходимость проведения комплексного обследования больных с ХСН данной возрастной группы, включающего клинический статус, лабораторную и инструментальную диагностику (ЭКГ и допплер ЭхоКГ). Используя допплер ЭхоКГ исследование было показано, что у 51,2% больных ХСН фракция выброса левого желудочка оставалась сохранной.
Комплексность обследования позволила выявить у 20,2% наблюдавшихся больных ХСН анемический синдром, у 62,5% - снижение функции почек, у 47,6% - нарушение пуринового обмена, что явилось весьма важным с практических позиций. Выявление у больных с ХСН нарушений пуринового обмена, функции почек и анемического синдрома оказалось существенным, так как каждый из этих показателей неблагоприятно влиял на течение основного заболевания и прогноз больных. Проведение комплексного лечения по поводу каждого из выявленных нарушений функций систем и органов позволило улучшить течение ХСН, снизить частоту обострений сердечной недостаточности, госпитализаций больных данной возрастной группы.
В работе доказана несомненная эффективность комплексного дифференцированного индивидуального подхода при наблюдении и лечении больных с ХСН пожилого возраста, что послужило основанием для реализации «Программы проблемнорешаемого ведения больных ХСН с применением мобильной связи». Использование в «Программе» принципов и подходов к ведению и лечению больных с данной патологией наглядно показало возможность их применения в практической деятельности врачей поликлинического звена здравоохранения. Данную «Программу» следует рассматривать в качестве неотъемлемой части диспансерного наблюдения за больными ХСН пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в работе терапевтов и кардиологов базовых поликлиник и ДКЦ № 1 Юго-Западного Административного округа г. Москвы, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава при ведении учебно-педагогического процесса на старших курсах университета. Подготовлены и изданы «Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения».
Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей Диагностического клинического центра № 1 ЮЗАО г. Москвы 05 октября 2010 года.
Основные положения диссертации были доложены и представлены на 7-м Международном Конгрессе по сердечной недостаточности – механизмы и лечение (Ванкувер, 2000); 3-й Международном конгрессе коронарной болезни сердца – от профилактики к интервенции (Франция, 2000); 5-й Международной Конференции по профилактической медицине (Осака 2001); Съезде «Кардиология СНГ» (Москва, 2003); ежегодной Всероссийской Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Страсбург, 2003); 6-м Ежегодном Симпозиуме по лечению сердечной недостаточности (Севилья, 2003); конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Воцлав, 2004); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2005); VI ежегодной Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005); VIII Всероссийском научно-образовательном Форуме «Кардиология 2006» (Москва, 2006); XIII Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006); Конгрессе Европейского Общества по Сердечной Недостаточности (Хельсинки, 2006); I Национальном Конгрессе Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); I Конгрессе Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006); 9 Всероссийском Научно-Образовательном Форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007); Европейском Конгрессе по Сердечной Недостаточности (Гамбург, 2007); II Конгрессе (VIII конференции) Общероссийской Общественной Организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 2008); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Научно-Практической Конференции «Современные алгоритмы и стандарты лечения в современной клинической медицине» (Москва, 2008); III Конгрессе (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная Профилактика и Реабилитация 2008» (Москва, 2008); Конгрессе по Сердечной Недостаточности Европейского общества по сердечной недостаточности (Ницца, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); IV Конгрессе (Х конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит» (Москва, 2009); IV Национальном Конгрессе терапевтов (ХХ Съезде Российских терапевтов) (Москва, 2009); Конгрессе по сердечной недостаточности Европейского общества по сердечной недостаточности (Берлин, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация на 280 страницах, состоит из введения, главы материал и методы исследования, главы полученных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 326 отечественных и зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 57 рисунками (4 эхограммы).
