Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Метаболический синдром - пандемия начала XXI века (обзор литературы)
1.1. Метаболический синдром, история вопроса, связь инсулинорезистентности с сердечно-сосудистыми заболеваниями 12
1.2. Артериальная гипертензия в рамках метаболического синдрома 16
1.3. Ожирение как компонент метаболического синдрома, его роль в развитии и течении артериальной гипертензии 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 36
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 38
ГЛАВА 3. Влияние диспансеризации различной кратности на основные компоненты метаболического синдрома
3.1. Клиническая эффективность динамического наблюдения различной кратности за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями 41
3.2. Влияние диспансеризации различной кратности на индекс массы тела больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами 49
3.3. Изменения концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями на фоне диспансеризации различной кратности 54
ГЛАВА 4. Качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами
4.1. Влияние динамического наблюдения различной кратности на качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями 61
4.2. Роль метаболических факторов риска в формировании качества жизни больных артериальной гипертензией 66
4.2.1. Изменения качества жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами в зависимости от степени повышения артериального давления 66
4.2.2. Динамика качества жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в зависимости от степени ожирения 71
4.2.3. Качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами с учетом стадии компенсации обменных процессов 75
4.2.4. Анализ взаимосвязей показателей качества жизни и основных компонентов метаболического синдрома 81
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка эффективности динамического наблюдения различной кратности за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями 83
ГЛАВА 6. Многомерный анализ значения метаболических факторов риска у больных артериальной гипертензией для выбора оптимальной тактики динамического наблюдения
6.1. Дискриминантная модель прогнозирования факта госпитализации больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями 87
Заключение 93
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Литература 106
- Метаболический синдром, история вопроса, связь инсулинорезистентности с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Клиническая характеристика больных
- Клиническая эффективность динамического наблюдения различной кратности за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями
- Влияние динамического наблюдения различной кратности на качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями
Введение к работе
Актуальность темы Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [90]. Распространенность АГ в мире среди взрослого населения составляет от 450 до 900 млн (30-40%), а в России — более 40 млн человек (39% мужчин и 41% женщин) [93].
В настоящее время многими исследователями АГ рассматривается в рамках проявлений метаболического синдрома (МС). К основным компонентам МС, кроме АГ, эксперты ВОЗ относят сахарный диабет (СД)
2-го типа или нарушенную толерантность к глюкозе, дислипидемию и абдоминальный тип ожирения.
Метаболический синдром в популяции, по данным различных авторов, встречается в 10-24% случаев [51, 54, 56, 57, 68, 70, 85, 95, 151, 167, 168, 169, 170, 228]. Сочетание АГ и метаболических нарушений несет в себе угрозу прелсдевременной инвалидизации и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [54, 100, 116, 151, 160, 176, 193, 212, 224, 228, 231]. Так, если при сахарном диабете 2-го типа без сопутствующей АГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) повышается в 2-3 раза, хронической почечной недостаточности — в 15-20 раз, полной потери зрения - в 10-20 раз, то при присоединении АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза [176, 212, К сожалению, все накопленные на сегодняшний момент знания, освещающие этиопатогенетические и терапевтические аспекты АГ в рамках проявлений МС, не способствуют снижению ее распространенности. Более того, наблюдаются рост и омоложение данной патологии.
Несомненно, убедительным представляется тот факт, что терапевтический эффект в отношении АГ с метаболическими расстройствами во многом обеспечивается осуществлением мероприятий вторичной профилактики, а именно диспансеризации. Важной задачей развития диспансеризации населения является построение системы динамического наблюдения за состоянием здоровья диспансеризуемых. Динамическое наблюдение включает в себя организацию медицинских осмотров, обследование, определение и уточнение характера и частоты наблюдений, систему активных вызовов или посещений, медикаментозную терапию, амбулаторное лечение, госпитализацию, санаторно-курортное лечение и оздоровительные мероприятия, совершенствование режима труда, санитарные мероприятия, оценку эффективности диспансеризации, ведение первичной документации, накопление и анализ информации в банке данных [75]. Между тем, в существующих нормативных документах отсутствуют сведения о схеме динамического наблюдения за больными АГ с метаболическими нарушениями, что является немаловажным, поскольку правильный выбор тактики ведения больных в амбулаторных условиях позволяет замедлить темпы прогрессирования заболевания, сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни (КЖ) [67]. В связи с этим организация диспансерного наблюдения за больными АГ с метаболическими наруше1шями является в настоящее время актуальной проблемой.
Цель исследования Усовершенствовать тактику ведения больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в амбулаторных условиях путем оптимизации диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
1. Оценить и сравнить динамику клинического и гемодинамического статусов больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в зависимости от кратности и качества диспансерного наблюдения.
2. Изучить и сравнить динамику индекса массы тела и концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами на фоне диспансерного наблюдения различной кратности и качества.
3. Провести сравнительную оценку качества жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями при различных гемодинамических показателях, а также в зависимости от степени ожирения и стадии компенсации углеводного обмена в начале исследования и через год с учетом кратности и характера мероприятий диспансерного наблюдения.
4. Сравнить частоту госпитализаций, а также проанализировать причины, повлекшие их, у больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами на фоне диспансерного наблюдения различного качества и кратности.
5. Обосновать выбор кратности динамического наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в зависимости от степени ожирения и стадии компенсации углеводного обмена для оптимизации мер по вторичной профилактике.
Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка динамики клиникогемодинамического статуса, индекса массы тела, концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови и качества жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями в амбулаторных условиях в зависимости от кратности и качества диспансерного наблюдения.
Установлено, что динамическое наблюдение с кратностью один раз в 6 и 12 месяцев приводит к повышению стадии и степени риска артериальной гипертензии; выявляется достаточно высокий процент госпитализаций по поводу гипертонического криза и осложнений артериальной гипертензии (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения); отмечается низкая эффективность проводимой терапии.
Разработана дискриминантная модель прогнозирования факта госпитализации больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами на основе параметров основных факторов риска, кратности и качества динамического наблюдения.
Изучено влияние нарушений углеводного и жирового обменов на качество жизни с учетом гемодинамических показателей у больной гипертензией с метаболическими нарушениями: одновременное прогрессирование нарушений углеводного, жирового обменов и гемодинамики приводит к более выраженному ухудшению качества жизни больных.
Усовершенствован подход к ведению диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями.
Практическая значимость Оптимизирована схема диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями, заключающаяся в длительном динамическом наблюдении с кратностью один раз в 3 месяца и индивидуальном подходе к проведению контроля за гемодинамическими показателями, индексом массы тела, концентрацией гликогемоглобина в сыворотке крови, качеством жизни, коррекции терапии, что позволяет улучшить результаты лечения.
Определение концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови один раз в три месяца позволяет охарактеризовать состояние углеводного обмена больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями за прошедшие 2-3 месяца, что является необходимым для кардиолога при назначении и мониторинге проводимой терапии.
Использование опросников по исследованию качества жизни предоставляет дополнительную информацию для оценки эффективности проводимого динамического наблюдения.
Схема диспансерного наблюдения за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями внедрена в лечебнопрофилактическую работу терапевтического отделения поликлиники №7 г.
Саратова.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проводить динамическое наблюдение за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями более эффективно с кратностью один раз в 3 месяца, чем один раз в 6 и 12 месяцев.
2. Исследования, отражающие состояние гемодинамики, жирового и углеводного обменов у больных артериальной гипертензией с метаболическими расстройствами, целесообразно проводить один раз в 3 месяца.
3. Качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями зависит не только от степени нарушения гемодинамики, а также от степени ожирения и стадии компенсации углеводного обмена.
Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены на б8-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2007); XX юбилейном научно-образовательном форуме кардиологов (Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Аспирантские чтения, выпуск II» (Саратов, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008); XI Всероссийском научно-образовательном форуме кардиологов (Москва, По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования применяются в работе терапевтического отделения МУЗ «Городская поликлиника №7» г. Саратова. Материалы диссертации используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Объем и структура работы Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 266 наименований, из них 119 отечественных и 147 зарубежных источников.
Метаболический синдром, история вопроса, связь инсулинорезистентности с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Первое место среди основных причин смертности и потери трудоспособности в третьем тысячелетии продолжают занимать сердечнососудистые заболевания, связанные с атеросклерозом [76, 77]. Заболеваемость и смертность от ИБС связаны с наличием и уровнем факторов риска развития осложнений. Согласно современным представлениям, доминирующим является сочетание таких факторов, как: ожирение, АГ, дислипидемия и СД [115, 129, 203].
Наличие тесной связи между АГ, ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой отметил еще в первой половине XX века проф. Г.Ф. Ланг, в последующем его сотрудники А.Л. Мясников и Д.М. Гротель [50]. В 1945г Н.А. Толебева и Л.А. Павловская при определении толерантности к глюкозе у 180 больных гипертонической болезнью установили, что лишь у 30% из них были нормальные гликемические кривые, а у 39% был выявлен СД 2-го типа. В 1947г J. Vague, описав 2 типа распределения жира в организме — андроидный и гиноидный, обратил внимание на частое сочетание андроидного ожирения с СД, ИБС и подагрой [258].
В 1988 году, подытожив накопленные к тому моменту знания, G. Reaven описал симптомокомплекс под названием «синдром X», включающий дислипидемию, АГ, клинически манифестированные нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа). Он впервые выдвинул гипотезу о том, что нарушения, объединенные рамками синдрома, связаны единым происхождением — инсулинорезистентностью (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемией (ГИ), а также отметил важность описанных изменений для ИБС [226]. В 1989 году N. Kaplan ввел образное понятие «смертельный квартет» (ожирение + СД 2-го типа + АГ + гипертриглицеридемия), который значительно увеличивает показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что в последующем было подтверждено российскими исследователями [14, 54]. У людей с избыточным весом риск развития перечисленных выше заболеваний значительно превосходит таковой у лиц с нормальной массой тела [191].
В 1992 году S. М. Haffner выдвигает термин «синдром инсулинорезистентности», как лучшим образом выражающий механизм «смертельного квартета» [176]. В 1993 году L.M. Resnick представил свое видение развития «синдрома X». Он вводит понятие «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни», которая проявляется АГ, СД 2-го типа, ожирением, атеросклерозом и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) [232].
Начиная с середины 90-х, начинает преобладать термин «метаболический синдром», предложенный М. Henefeld и W. Leonhardt еще в 1980 году [179]. В отечественных работах чаще всего используют термин «метаболический синдром X».
В последующие годы ряд исследователей дополнили МС новыми характеристиками, такими как гиперурикемия, гиперфибриногенемия, синдром ночного апноэ [23, 32, 49, 63, 120, 146, 182, 232, 242, 259]. Однако выделение гиперурикемии, как одного из проявлений МС, не является общепризнанным в медицинском мире, вероятно потому, что гиперурикемию чаще связывают с риском развития подагрических артритов и уратного тубулоинтерстициального нефрита, проявлением которого является АГ [111, 112,119, 150].
В течение последних десятилетий вследствие растущей распространенности МС стали называть «эпидемией высокоразвитых стран» [172, 183, 225]. В мире среди населения старше 30 лет частота его достигает 10-24%, в России среди больных с АГ I - II степени до 74%, при нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2-го типа до - 90% [54, 56, 57, 68, 70, 85, 151, 170, 228].
В классическом понимании, согласно рекомендациям Рабочей группы Всемирной организации здравоохранения, МС подразумевает сочетание АГ, дислипидемии, абдоминального типа ожирения и СД 2-го типа или нарушенной толерантности к глюкозе, в основе которых лежат сложные нейрогуморальные и гормональные нарушения [141]. De Fronzo сравнил это состояние с айсбергом, на поверхности которого лежат клинические проявления: ИБС, СД, АГ, ожирение и др. [228]. Пусковым механизмом является ИР, индуцирующая развитие этих состояний [223, 228]. Сочетание метаболических нарушений вокруг ИР приводит к ускоренному развитию атеросклероза и общему суммарному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний [46, 68, 71, 85, 87, 92, 97, 107, 123, 158, 263].
Как известно, под ИР подразумевают снижение реакции инсулиночувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации в плазме крови. Инсулинорезистентность развивается постепенно, в первую очередь — в скелетных мышцах и печени, и только на фоне накопления большого количества поступающих с пищей глюкозы и жира в адипоцитах и увеличения их размеров (сопровождающегося уменьшением плотности инсулиновых рецепторов на их поверхности) в жировой ткани развивается ИР. Уже после 30-летнего возраста клетки начинают терять чувствительность к инсулину [22]. При этом для поддержания концентрации глюкозы на нормальном уровне возникает компенсаторная ГИ [12, 194, 229]. Инсулинорезистентность приводит к постепенному истощению компенсаторных возможностей бета-клеток и возникновению нарушения толерантности к глюкозе с последующим развитием СД 2-го типа [123, 153, 194, 207, 225, 226, 229]. Полностью причина развития ИР остается не выясненной, в качестве ее основных причин, как установлено, могут быть следующие факторы:
1. Генетические предпосылки (установлено, что ген, ответственный за синтез инсулиновых рецепторов, расположен на коротком плече 19-й хромосомы). В развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1), гликосинтетазы, гормоночувствительной липазы, бета 3-адренорецепторов, фактора некроза опухоли-альфа, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение экспрессии Rad-белка и UCP-1-ингибитора тирозинкиназы инсулинового рецептора в мышечной ткани, снижение мембранозной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров nnoK03bi-GLUT-4 в мышечной ткани [172, 209, 233].
2.-Приобретенные состояния и заболевания, которых в настоящее время известно более 40, вот некоторые из них: стрессы, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, травмы, повышение уровня контринсулярных гормонов, ожирение (преимущественно абдоминальное), акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, СД 2-го типа, глюкокортикоиды [8, 243].
Клиническая характеристика больных
Исследование было клиническим, сравнительным, в параллельных группах, длительностью 12 месяцев, проводилось согласно поставленной цели и задачам. Обследование больных проводилось в клиниках и поликлиниках г. Саратова.
Объектом исследования являлись больные АГ с метаболическими нарушениями (сочетание абдоминального типа ожирения и СД 2-го типа). В исследование были включены только больные, страдающие эссенциальной АГ. Критериями включения в исследование были следующие: - установленный диагноз эссенциальной АГ на предшествующих этапах амбулаторного или стационарного обследования; - возраст от 35 до 65 лет; - длительность АГ от 1 до 15 лет; - возникновение СД 2-го типа не ранее чем через год после диагностирования АГ. Основными критериями исключения из исследования являлись: наличие симптоматической АГ, клапанных пороков сердца, нарушения ритма и проводимости, сердечной недостаточности ІІБ-ІІІ стадий, нестабильной стенокардии, стенокардии напряжения III функционального класса, острого инфаркта миокарда (ОИМ), ОНМК, СД 1-го типа, онкологических заболеваний, поражений других систем и органов в тяжелой форме, низкая приверженность к лечению. В исследование были включены 180 больных в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 55,2±1,3 года), среди них 138 женщин (76,7%, средний возраст 56,1±1,5 года) и 42 мужчины (23,3%, средний возраст 50,5±1,1 года). Среди обследованных 96 человек (53,33%) были трудоспособного возраста (мужчины младше 60 лет, женщины младше 55 лет), нетрудоспособного 84 (46,67%) человека. Все пациенты были информированы о цели и сущности исследования и подписали информированное письменное согласие. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО «Саратовский медицинский университет Росздрава». Из включенных в исследование пациентов, в зависимости от кратности диспансеризации, были сформированы три группы: - 1-я группа (72 человека) наблюдалась у кардиолога один раз в 3 месяца; - 2-я группа (бОчеловек) - один раз в 6 месяцев; - 3-я группа (48 человек) — один раз в 12 месяцев. Контрольные визиты в 1-й группе осуществлялись один раз в 3 месяца, во 2-й группе один раз в 6 месяцев, в 3-й группе один раз в 12 месяцев. Во время посещения кардиолога проводились сбор жалоб, анамнеза; объективный осмотр с измерением артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульса, антропометрических показателей; анализ данных лабораторно-инструментальных методов исследования, а также назначение и коррекция лечения с учетом индивидуального подхода; предоставление больному полной информации о его заболевании и возможных осложнениях. Организация исследования Тэтап 1. Обследование для уточнения диагноза (клинико-физикальное обследование проводилось с помощью общепринятых методов, включая сбор анамнеза, антропометрические данные (рост, масса, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), подсчет индекса массы тела (ИМТ), определение ОТ/ОБ), измерение АД, ЧСС; инструментальные обследования (ЭКГ, ЭХОКГ); лабораторные исследования согласно государственному стандарту при АГ, а также определение концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови). 2. Анкетирование по определению уровня КЖ («Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» («SF-36»)). 3. Всем пациентам при первом посещении кардиолога выдавался дневник самонаблюдения (табл. 2.6). II этап 1. Регистрация всех плановых и внеплановых посещений кардиолога с контролем клинического состояния (физикальное исследование, измерение АД, ЧСС) и терапии с учетом индивидуального подхода. При плановых посещениях кардиолога проводились антропометрические измерения и исследование концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови. 2. Регистрация и анализ госпитализаций в стационар. III этап 1. Проведение обследования для уточнения динамики в состоянии больного (клинико-физикальное обследование: уточнение анамнеза, антропометрических данных, измерение АД, ЧСС; определение концентрации гликогемоглобина в сыворотке крови; ЭКГ, ЭХОКГ). 2. Повторное анкетирование для определения уровня качества жизни («SF-36»). 3. Анализ частоты госпитализаций и причин, повлекших их. Диагноз артериальной гипертензии ставили на основании офисного измерения артериального давления при посещении врача. Верификация степени АГ проводилась согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов от 2008 года [73]. В ходе исследования все параметры (демографические, антропометрические, физикального, лабораторного и инструментального обследования), отражающие динамику объективных и субъективных данных на фоне динамического наблюдения, фиксировали в индивидуальных картах наблюдения. Общая характеристика пациентов представлена в таблицах 2.1; 2.2; 2.3; 2.4; 2.5.
Клиническая эффективность динамического наблюдения различной кратности за больными артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями
По данным Фремингемского исследования, у 70% мужчин и 61% женщин повышение АД сопряжено с ожирением. На каждые 4,5 кг (10 фунтов) массы тела САД увеличивается на 4,5 мм рт. ст. [191, 266]. С избыточным весом также отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития СД 2-го типа, атеросклероза и ИБС [136, 137]. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается АД, улучшается контроль СД [154]. Вышеперечисленные данные еще раз подтверждают нам целостность МС и патогенетические взаимосвязи между его компонентами. Таким образом, влияя на один из компонентов, можно добиться положительной динамики по другим составляющим МС. В литературе на сегодняшний день нет данных о влиянии динамического наблюдения различной кратности на ИМТ больных АГ с метаболическими нарушениями, что имеет немаловажное значение.
Все больные, включенные в исследование, имели абдоминальный тип ожирения (ОТ/ОБ больше 0,9 для мужчин и больше 0,85 для женщин [121]). При каждом посещении врача больным АГ с метаболическими нарушениями проводили антропометрические измерения. Степень ожирения определяли по ИМТ, согласно классификации ВОЗ от 1997 года. В начале исследования всем больным были даны рекомендации по правильному питанию и оптимальным физическим нагрузкам. Медикаментозное лечение ожирения не использовалось.
При каждом посещении кардиолога больным проводились мероприятия, направленные на снижение массы тела: антропометрические измерения (определение роста, массы, объема талии и бедер, подсчет ИМТ и соотношения объема талии/объем бедер), обсуждение полученных результатов; предоставление больным информации о правильном питании, необходимости адекватных физических нагрузок, о вреде повышенной массы тела и возможных осложнениях; совместный просмотр дневника самонаблюдения.
Из 72 пациентов 1-й группы 29 (40,28%) человек имело ожирение I степени, 25 (34,72%) - ожирение II степени, 18 (25%) человек - ожирение III степени. Из 60 больных 2-й группы ожирение I степени имели 26 (43,33%)), ожирение II степени - 20 (33,33%), ожирение III степени - 14 (23,33%) больных. В 3-й группе ожирение I степени встречалось у 18 (37,5%), ожирение II степени - у 17 (35,42%) и ожирение III степени у - 13 (27,08%) больных. То есть в начале исследования группы были однородны и сравнимы по этому признаку (р 0,05) (табл. 3.4, рис. 3.4). Через год наблюдения в 1-й группе (кратность наблюдения один раз в 3 месяца) ожирение I степени было зафиксировано у 38 человек, что составило 52,78%, ожирение II степени - у 21 (29,17%), ожирение III степени -у 13 (18,06%) человек.
Во 2-й группе (кратность наблюдения один раз в 6 месяцев) через 12 месяцев ожирение I степени было зафиксировано у 27 (45,76%) человек, ожирение II степени - у 16 (27,12%), ожирение III степени - у 16 (27,12%) человек.
Через год наблюдения в 3-й группе (кратность наблюдения один раз в 12 месяцев) ожирение I степени выявлено у 14 (29,79%) больных, ожирение II степени — у 16 (34,04%), а ожирение III степени - у 17 (36,17%) больных.
Таким образом, в 1-й группе отмечалось увеличение количества больных с ожирением I степени и снижение количества больных с ожирением II и III степеней. Во 2-й группе количество больных с ожирением I степени практически не изменилось, количество же больных с ожирением II и III степеней стало равным, за счет повышения массы тела больных, прежде имевших ожирение II степени. В 3-й группе отмечено снижение количества больных с ожирением I степени и увеличение больных с ожирением III степени.
Можно заключить, что более выраженная положительная динамика по данному показателю (степень ожирения) через 12 месяцев исследования отмечалось в 1-й группе, а отрицательная в 3-й группе.
При анализе ИМТ в группах в зависимости от степени повышения АД выявлено, что в начале исследования по данному показателю группы были сопоставимы (р 0,05): при АГ I степени для 1-й, 2-й и 3-й групп ИМТ составил 35,23±4,41, 35,33±4,97, 35,02±3,46 соответственно. Индекс массы тела при АГ II степени у больных 1-й группы был 35,49±2,92, 2-й группы -35,49±3,47, 3-й группы - 35,36±3,29. При АГ III степени у больных 1-й, 2-й и 3-й групп ИМТ составил 39,20±4,82, 37,52±3,69, 39,32±3,52 соответственно (табл. 3.5). Прослеживалась зависимость между ИМТ и степенью АГ: у больных АГ I или II степеней ИМТ достоверно отличался от ИМТ больных АГ III, был ниже.
Оценивая динамику ИМТ в конце исследования (через 12 месяцев), во всех группах получены неоднозначные данные. В группе больных с регулярным посещением кардиолога один раз в 3 месяца (1-я группа) отметилось снижение показателя ИМТ: у больных АГ I степени на 7,15% (р 0,05), АГ II степени — на 1,94%, АГ III степени — на 3,44%; хотя преобладание показателя ИМТ у больных АГ III степени, по сравнению с больными АГ I и II степеней сохранилось. У больных АГ I и II степеней, посещающих кардиолога один раз в 6 месяцев (2-я группа), также наблюдалось снижение ИМТ на 3,85% и 2,17% соответственно, а вот у больных АГ III степени, данной группы, отмечено повышение данного показателя на 4,37%. В группе больных, посещающих врача с частотой один раз в 12 месяцев (3-я группа), ИМТ в конце исследования при АГ I степени сохранился практически на прежних цифрах, при АГ II и III степеней увеличился на 3,03% и 2,11% соответственно, что было статистически недостоверно. В целом в 1-й группе отмечалась тенденция к снижению индекса массы тела, во 2-й группе по данному показателю динамики практически не отмечалось, в 3-й группе — тенденция к повышению индекса массы тела.
Влияние динамического наблюдения различной кратности на качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями
В настоящее время считается общепризнанным, что при оценке тяжести состояния и выборе методов терапии, необходимо опираться как на сомато-висцеральные показатели пациента, так и на их КЖ. В доступной литературе нами не было обнаружено данных о применении методик по исследованию КЖ при определении эффективности диспансерного наблюдения, что послужило поводом для изучения КЖ больных АГ с метаболическими нарушениями в зависимости от кратности динамического наблюдения.
Для определения КЖ больных АГ с метаболическими расстройствами в данном исследовании была применена методика «SF-36».
Исходно все три группы больных по 8 шкалам КЖ статистически не различались; у больных АГ с метаболическими расстройствами было выявлено значительной снижение КЖ по всем категориям использованного в исследовании вопросника, причем эти изменения носили однотипный характер (табл. 4.1). В наибольшей степени страдало КЖ больных по таким категориям как: «социальное функционирование», «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем», а в наименьшей степени - по категориям: «физические боли», «физическое функционирование». То есть больные АГ с метаболическими расстройствами наибольшие ограничения испытывают не в выполнении ими физических нагрузок, а в исполнении социальных ролей, общении, выполнении обычной ежедневной деятельности, вследствие проблем с психическим компонентом здоровья.
Результаты, полученные через год при проведении повторного исследования КЖ больных проиллюстрированы в табл. 4.1 и на рис. 4.1. У больных, наблюдавшихся у врача - кардиолога один раз в 3 месяца (1-я группа), было выявлено достоверное улучшение ЮК по категориям, характеризующим физический компонент здоровья - «ролевые ограничения вследствие физических проблем» на 11,73%, «восприятие общего здоровья» — на 9,85%, а также по категориям психического компонента здоровья: «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем» — на 36,80%, «психическое здоровье» — на 11,85% (р 0,05). Качество жизни больных, посещавших кардиолога один раз в 6 месяцев (2-я группа) в конце исследования, снизилось, достоверно по шкале: «физическое функционирование» на 9,84%, то есть произошло ухудшение физической составляющей качества жизни, по остальным шкалам существенной динамики не отмечалось. У больных, наблюдавшихся один раз в 12 месяцев (3-я группа), отмечалось достоверное снижение ЮК по всем шкалам опросника по сравнению с исходными значениями: «физическое функционирование» — на 24,73%, «ролевые ограничения вследствие физических проблем» — на 19,04%, «физические боли» — на 35,08%, «восприятие общего здоровья» — на 23,50%, «энергичность/ жизнеспособность» — на 17,12%, «социальное функционирование» — на 13,28%, «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем» — на 33,33%, «психическое здоровье» — на 21,63%. Таким образом, страдали оба компонента здоровья, но в большей степени — физический. Так как во 2-й и 3-й группах отмечалось снижение показателей ЮК в течение 12 месяцев наблюдения, то было решено сравнить выраженность этих изменений. При сравнении ЮК больных 2-й и 3-й групп, в последней отмечалось статистически достоверное снижение ЮК по таким шкалам, как: «физическое функционирование», «физические боли», «энергичность/ жизнеспособность» Отрицательная динамика КЖ во 2-й и в 3-й группах, по всей видимости, была связана с нестабильностью сомато-висцеральных показателей, вследствие недостаточности контроля за состоянием пациентов в амбулаторных условиях. Основными итогами анализа КЖ больных АГ с метаболическими нарушениями можно назвать следующее. 1. Наибольшие ограничения испытывают респонденты не в выполнении ими физических нагрузок, а в исполнении социальных ролей, в общении, осуществлении ежедневной деятельности, вследствие нарушений в эмоциональном сфере здоровья. 2. Динамическое наблюдение, с кратностью один раз в 3 месяца, позволяет улучшить КЖ больных АГ с метаболическими нарушениями по всем категориям, а статистически достоверно - по категориям «ролевые ограничения вследствие физических проблем», «восприятие общего здоровья», «ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем», «психическое здоровье», причем преимущественно положительная динамика прослеживается по психическому компоненту здоровья. 3. Динамическое наблюдение с кратностью один раз в 6 и 12 месяцев приводят к снижению КЖ больных АГ с метаболическими нарушениями. При динамическом наблюдении один раз в полгода отмечается ухудшение КЖ только по одной категории, характеризующей физический компонент здоровья («физическое функционирование»). Динамическое же наблюдение кардиолога один раз в 12 месяцев за данной категорией больных приводит к статистически значимому снижению КЖ по всем шкалам. Таким образом, между кратностью динамического наблюдения и показателями КЖ прослеживается положительная корреляционная связь (г=0,52, р 0,05). То есть диспансерное наблюдение может быть рассмотрено как самостоятельный фактор, позволяющий улучшать КЖ больных АГ с метаболическими нарушениями.
