Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Фибрилляция предсердий: эпидемиология, тактика ведения больных и прогнозирование клинического течения 15
1.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий 15
1.2 Механизмы развития фибрилляции предсердий 22
1.3 Значение амбулаторно-поликлинического этапа в ведении больных с фибрилляцией предсердий 25
1.4 Возможности прогнозирования клинического течения фибрилляция предсердий неинвазивными методами в амбулаторных условиях 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1 Анализ базы данных 50
2.2 Обследование пациентов и проспективное наблюдение 59
2.2.1 Клиническая характеристика больных 59
2.2.2 Методы исследования 65
2.3 Статистический анализ результатов исследования 68
ГЛАВА 3. Огранизационно-клинические аспекты ведения больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторных условиях 70
3.1 Доля больных с ФП среди пациентов Поликлиники 70
3.1.1 Доля больных с ФПпо данным 2002 и 2009 гг 70
3.1.2 Клиническая характеристика больных с ФП 74
3.2 Частота новых случаев ФП среди пациентов Поликлиники 79
3.3 Причины развития, факторы риска, клинические варианты течения, тактика ведения, лечение и прогноз у больных с впервые выявленной ФП 84
3.3.1. Обстоятельства выявления первого эпизода ФП 87
3.3.2. Тактика ведения больных с впервые зарегистрированной ФП... 89
3.3.3. Результаты наблюдения и дальнейшее течение ФП 91
3.4 Организационно-клинические аспекты оказания скорой медицинской помощи больным с ФП 94
3.4.1. Доля ФП в структуре вызовов отделения скорой медициской помощи Поликлиники 94
3.4.2.Клинико-экономический анализ кардиоверсии при неосложненном пароксизме ФП: на догоспитальном этапе и в стационаре 96
ГЛАВА 4. Прогнозирование клинического течения фибрилляции предсердий 102
4.1 Прогнозирование эффективности медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП с использованием методов вариабельности сердечного ритма и дифференциальной хронокардиографии 102
4.1.1. Прогностическое значение ВСР и ДХКГ 104
4.1.2. Динамика показателей ВСР и ДХКГ у больных с различными формами ФП 116
4.1.3. Динамика показателей ВСР и ДХКГ на фоне лечения амиодароном 117
4.2 Прогнозирование рецидивов ФП после электрокаржиоверсии с применением методов ЭКГ высокого разрешения и дисперсии Р зубца 120
4.3 Прогностическое значение метода ЭКГ высокого разрешения для оценки эффективности медикаментозной поддерживающей терапии для профилактики рецидивов ФП 130
4.4 Алгоритм ведения больных с ФП длительностью до 7 суток 131
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 133
5.1 Доля больных с ФП среди контингента Поликлиники 133
5.2 Частота новых случаев ФП 140
5.3. Причины развития, клинические варианты течения и прогноз у больных с
впервые выявленной ФП 146
5.4. Клинико-экономический анализ кардиоверсии при неосложненном пароксизме ФП 151
5.5. Прогнозирование эффективности медикаментозной кардиоверсии амиодароном у больных с пароксизмальной ФП при использовании методов оценки вариабельности сердечного ритма и дифференциальной хронокардиографиии 158
5.6. Прогнозирование рецидивов ФП после электрокардиоверсии при применении методов ЭКГ высокого разрешения и дисперсии Р зубца 162
5.7. Прогностическое значение метода ЭКГ высокого разрешения для оценки эффективности медикаментозной поддерживающей терапии для профилактики рецидивов ФП 165
Выводы 167
Практические рекомендации 170
Список литературы 1
- Механизмы развития фибрилляции предсердий
- Клиническая характеристика больных
- Причины развития, факторы риска, клинические варианты течения, тактика ведения, лечение и прогноз у больных с впервые выявленной ФП
- Прогнозирование рецидивов ФП после электрокаржиоверсии с применением методов ЭКГ высокого разрешения и дисперсии Р зубца
Механизмы развития фибрилляции предсердий
Во всех возрастных группах распространенность ФП выше у мужчин, чем у женщин. В связи с большей средней продолжительностью жизни абсолютное число женщин, страдающих ФП может быть равным или даже превышать число мужчин с этим заболеванием в старших возрастных группах [122].
Эпидемиологические аспекты ФП главным образом известны по результатам исследований, проведенных в США, Австралии, странах Западной Европы [93,154]. Российские исследования по распространенности ФП в основном проведены на группах госпитализированных больных [27,44,53,59]. Распространенность, заболеваемость, прогноз при ФП среди населения России детально не изучались.
Это связано с тем, что специальные эпидемиологические исследования ФП в России не проводились. Статистика, посвященная анализу сопутствующих ФП заболеваний, в нашей стране также отсутствует. Когортные проспективные эпидемиологические исследования дорогостоящие, требуют участия большого количества персонала, длительного срока наблюдения. Ретроспективные исследования требуют наличия хорошо организованной базы данных за длительный период времени. Несколько механизмов могут объяснять увеличение распространенности ФП в зависимости от возраста пациентов.
Изменения миокарда предсердий могут создавать условия для возникновения и поддержания развития ФП. С возрастом происходит прогрессирующая потеря специфических клеток и увеличение фиброза и жировой инфильтрации сино-атриального узла [121]. Нарушение расслабления желудочков в связи с миокардиальным фиброзом приводит к увеличению предсердий, что предрасполагает к ФП [183]. Кроме того может развиваться сенильная амилоидная инфильтрация синоатриального узла [170]. С возрастом увеличивается частота заболеваний, являющихся факторами риска развития ФП: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, инфаркта миокарда, нарушений функции клапанов сердца, хронической сердечной недостаточности [138,140].
Расовые и этнические особенности распространенности ФП изучены мало, поскольку основные данные по эпидемиологии этой аритмии получены для европейской популяции. Есть данные, что среди афроамериканцев ФП встречается реже, по сравнению с евроамериканцами.
В рамках исследования The Cardiovascular Health Study было обследовано около 5% афроамериканцев, у которых отмечалась тенденция к снижению частоты новых случаев ФП в течение периода наблюдения по сравнению с евроамериканцами [213]. Похожие результаты получены в других работах, показавших преобладание распространенности ФП в популяциях, состоявших из евроамериканцев [134,213]. Есть данные, что в Азии распространенность ФП ниже, чем в Европе и частота развития эмболических инсультов в связи с ФП у индоазиатов ниже [218].
К наиболее значимым факторам риска развития ФП относятся следующие сердечно-сосудистые заболевания: АГ, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и болезни клапанов сердца [93,154,205].
АГ является наиболее распространенным модифицируемым фактором риска ФП, то есть влияние этого фактора может быть уменьшено при эффективном лечении [143]. Значимость заболеваний клапанов сердца как фактора риска развития ФП в настоящее время уменьшилась, в связи со снижением заболеваемости ревматизмом в большинстве стран [168]. Сахарный диабет также относится к заболеваниям, которые ассоциируются с развитием ФП [129,205,224].
Значение таких факторов риска как увеличение размеров левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка, снижение сократимости миокарда левого желудочка для развития ФП установлено в меньшей степени [205,230,235]. Прочие факторы риска развития ФП включают синдром обструктивного апное сна, гипертиреоидное состояние, увеличение уровня С-реактивного белка [86,87,133]. В ряде исследований была продемонстрирована роль генетической предрасположенности в развитии ФП [97,110].
Термин «эпидемия», применяемый для описания быстро распространяющихся инфекционных заболеваний, в последние годы все чаще используется как характеризующий увеличение распространенности ФП [96]. Увеличение распространенности заболевания может отражать увеличение заболеваемости (частоты регистрации новых случаев заболевания) либо увеличение выживаемости пациентов, страдающих данным заболеванием.
За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [93]. Во Фрамингемском исследовании [247] стандартизованная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась у мужчин с 3,2% (1968-1970 гг.) до 9,1% (1987-1989 гг.) и с 2,8 до 4,7% соответственно у женщин. За период с 2010 г. по 2060 г. в Евросоюзе предполагается увеличение лиц старше 55 лет с ФП более чем в два раза [162].
Несмотря на однозначный рост распространенности ФП в мире, не совсем понятно, отражает ли этот рост увеличение частоты новых случаев ФП или улучшение выживаемости больных, страдающих этой аритмией. Причины роста распространенности и частоты новых случаев ФП полностью не объяснены [145].
Рост таких этиологических факторов ФП как увеличение среднего возраста в популяции и более высокая встречаемость сердечно-сосудистых заболеваний только отчасти объясняют данный феномен. Несколько проспективных и одномоментных исследований показали, что ФП в основном является заболеванием пожилых людей и встречается у 10% лиц старше 80 лет. По данным U.S. Census Bureau количество американцев в возрасте 65 лет и старше к 2050 году составит более 20% всего населения (82 миллиона) [240]. Соответственно, ожидается увеличение распространенности ФП в связи с увеличением доли пожилых пациентов в населении США.
Клиническая характеристика больных
Доля больных с ФП определялась как отношение числа лиц (случаев ФП), у которых на момент исследования наблюдается изучаемое заболевание, ко всем обследованным [78]. К случаям ФП относили как больных, у которых на момент исследования регистрировалась данная аритмия, так и пациентов, у которых она выявлялась когда-либо ранее на ЭКГ. Доля больных с ФП оценивалась на 01 декабря 2002 года и на 01 декабря 2009 года.
Доля больных с ФП рассчитывалась: 1) для всех обследованных (общая), 2) для каждой возрастной группы с интервалом в 5 лет и 3) для лиц в возрасте от 55 лет и старше, от 65 лет и старше, от 80 лет и старше и от 85 лет и старше.
По информации из историй болезни уточнялись форма ФП и клиническая характеристика больных.
По современной классификации к пароксизмальной форме относится рецидивирующая ФП, которая самостоятельно прекращается в течение 7 дней или купируется кардиоверсией в течение 48 часов от начала [25]. Персистирующая форма длится свыше 7 дней или купируется кардиоверсией в промежутке от 48 часов и до 7 суток от начала аритмии.
Так как мы проводили ретроспективное исследование, по имеющимся данным не всегда можно было разграничить пароксизмальную и персистирующую формы ФП. Поэтому в нашем исследовании все случаи аритмии, протекавшей в виде пароксизмов, длительностью от 2 мин до месяца включительно, с последующим восстановлением синусового ритма с помощью кардиоверсии (электрической или медикаментозной) или самопроизвольно, приводятся вместе.
При длительности аритмии более одного месяца без назначения лечащим врачом кардиоверсии и без самопроизвольного купирования аритмии, документированного по ЭКГ в виде эпизодов синусового ритма, ФП считали постоянной. Так как мы проводили поиск по коду диагноза Международной классификации болезней десятого пересмотра 148- «Фибрилляция и трепетание предсердий», пациенты с сочетанием ФП и трепетания предсердий или только трепетанием предсердий включались в общую статистику. После уточнения клинической характеристики рассчитывали процент больных, у которых на серии ЭКГ регистрировалось только трепетание предсердий или сочетание ФП и трепетания предсердий.
АГ определялась, если в диагнозе имелось заболевание с кодом 110-115-Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения десятого пересмотра «Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением» или R030- «Повышение АД в отсутствии диагноза артериальной гипертензии». Среди больных с АГ отдельно выделяли пациентов с признаками гипертрофии левого желудочка по данным трансторакальной Эхо-КГ.
ИБС определялась по коду Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения десятого пересмотра 120-125— «Ишемическая болезнь сердца в диагнозе». В этой группе отдельно выделяли больных, перенесших документированный инфаркт миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность определялась по коду Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения десятого пересмотра 150 - «Сердечная недостаточность», либо по клиническим данным в истории болезни.
Болезни щитовидной железы определялись по кодам Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения десятого пересмотра Е00-Е07- «Болезни щитовидной железы». В нашем исследовании функциональное состояние щитовидной железы не учитывалось, поскольку все пациенты с нарушением ее функции активно лечатся под контролем уровня гормонов до достижения эутиреоидного состояния. Методы изучения частоты новых случаев ФП
Для изучения частоты новых случаев ФП нами проведено ретроспективное когортное исследование. Из всех пациентов, наблюдаемых Поликлиникой на 31 декабря 2002 года, по электронной базе данных всех диагнозов, когда либо выставленных обслуживаемым пациентам, нами были выбраны лица с кодом диагноза 148 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения десятого пересмотра. Оставшиеся 24140 больных, не имевших на тот момент ФП, составили группу наблюдения, в которой в дальнейшем выявляли впервые возникшие случаи данной аритмии. Регистрация новых случаев ФП в этой группе больных была прослежена по 31 декабря 2009 года включительно. За период наблюдения новые больные в группу не добавлялись, ежегодно из общего количества наблюдаемых вычитались новые случаи ФП, а также больные, которые были сняты с учета и умершие.
Частота новых случаев ФП определялась как отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось данное заболевание ко всем обследованным в группе, где исходно этого состояния никто не имел [78].
Не все больные наблюдались в течение полных семи лет, поскольку ежегодно из группы наблюдения исключались умершие и те, кто был снят с учета. Для того, чтобы вклад разных пациентов был соразмерен со сроком их наблюдения, в качестве знаменателя в формуле расчета частоты новых случаев изучаемой аритмии использовали не число пациентов, включенных в исследование за определенный период времени, а время наблюдения каждого пациента до возникновения ФП либо до момента выбытия из наблюдения.
Таким образом, при вычислении частоты новых случаев ФП вместо количества всех обследованных в группе мы использовали суммарное число человеко-лет наблюдения.
По результатам наблюдений рассчитывали: общую частоту новых случаев ФП за 7 лет (с 1 января 2003 по 31 декабря 2009 года), раздельно для мужчин и женщин, по возрастным группам с интервалом в 5 лет, начиная с 50 летнего возраста и старше, у больных от 55 лет и старше и у больных от 80 лет и старше.
Методы изучения причин развития, клинических вариантов и прогноза у больных с впервые зарегистрированной ФП
По электронной базе данных Поликлиники были выбраны 58 пациентов с ФП, впервые зарегистрированной за период с 1 января 2009 по 31 декабря 2009. Обстоятельства развития первого в жизни эпизода ФП, сердечнососудистые и сопутствующие заболевания, терапия до и после развития ФП, избранная тактика ведения больных (контроль частоты сердечных сокращений или контроль ритма) уточнялись по данным историй болезни. Ретроспективное наблюдение проводилось с момента первой регистрации ФП у больного по 01 августа 2011 включительно. За этот период анализировались: изменения в тактике ведения больных, характере антитромботической терапии, частота тромбоэмболических событий, случаи смерти.
Причины развития, факторы риска, клинические варианты течения, тактика ведения, лечение и прогноз у больных с впервые выявленной ФП
ФП была диагностирована у 1 185 пациентов, в возрасте от 29 до 98 лет. Доля больных с ФП составила 3,78% и была выше у мужчин, чем у женщин -5,21% и 2,66% соответственно, (р 0,05). Увеличение доли больных с ФП начиналось с 45 лет, и в группе 55-59 лет она составила 2,15%. Так как ФП чаще встречается у лиц старше 55 лет, особое клиническое значение имеет доля больных с этой аритмией в возрастных группах от 55 лет и старше, от 65 и 85 лет и старше. Во всех этих группах доля больных с ФП и в 2002 г. и в 2009 г. достоверно увеличивалась с прогрессированием возраста больных, а также была выше среди мужчин, за исключением групп от 85 лет и старше за 2002 г. (табл. 3).
Учитывая, что средний возраст наблюдаемых и процент пациентов от 55 лет и старше в 2009 г. были меньше, чем в 2002 г., можно было бы ожидать уменьшения доли больных с ФП в 2009 г, по сравнению с 2002 г. (табл. 1, 2).
Однако, этот показатель в 2009 г. значительно увеличился по сравнению с 2002 г (3,78% и 2,44%, р 0,05). В отличие от данных за 2002 г., увеличение доли больных с ФП начиналось с 45 лет, и в группе 55-59 лет она составила 2,15%.
Примечание: - различия данных по сравнению с женщинами той же возрастной группы за тот же год статистически значимы (р 0,05), - различия с данными более старшей возрастной группы ( 55 лет и 65 лет; 65 лет и 85 лет) за тот же год статистически значимы (р 0,05).
У лиц от 80 лет и старше, общая доля больных с ФП за 2002 г. составила 8,17%, среди мужчин и женщин - 8,66% и 7,82%.
В 2009 г. общая доля больных с ФП в этой же возрастной группе была равна 19,47%, у мужчин и женщин - 22,98% и 16,45%. 3.1.2 Клиническая характеристика больных с ФП.
Детализированная клиническая характеристика была проведена у 341 из 594 больных с документированной ФП по базе данных за 2002 г. и длительностью наблюдения в Поликлинике более 10 лет.
Результаты их обследования и наблюдения позволяли достоверно анализировать основные и сопутствующие заболевания, а также факторы риска развития ФП.
Поскольку остальные больные с ФП начали обслуживание в Поликлинике в 2000-2001 гг. и соответственно, к моменту исследования наблюдались в Поликлинике менее 2-х лет, они были исключены из анализа. Характеристика 341 больного суммирована в табл. 4.
Примечание: - различия между группой пароксизмальной или персистирующей ФП и группой постоянной формы аритмии статистически не значимы для всех признаков (р 0,05) Возраст больных колебался от 47 до 99 лет. Пароксизмальная или персистирующая формы ФП регистрировались у 240 пациентов в возрасте от 47 до 99 лет, постоянная - у 101 пациента в возрасте от 47 до 99 лет.
Различий по возрасту, полу, значению индекса массы тела между группой пароксизмальной и персистирующей ФП и группой постоянной формы аритмии не выявлено (р 0,05).
У большинства больных с ФП наблюдалось увеличение индекса массы тела - 77,4% и 22% соответственно, (р 0,05). Сердечно-сосудистые заболевания регистрировались у 336 (98,5%) обследованных, в одинаковом соотношении у мужчин - 168 (98,8%) и у женщин - 168 (98,2%). Все случаи ФП без заболеваний сердечно-сосудистой системы относились к пароксизмальной форме и наблюдались у больных до 60 лет (табл. 5). ИБС регистрировалась более чем у 90% больных с ФП, АГ - у 65,4% пациентов. Документированный инфаркт миокарда перенесли 17,3% больных ИБС. Частота встречаемости ИБС, перенесенного инфаркта миокарда, АГ и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных пароксизмальной и персистирующей ФП относительно больных с постоянной формой аритмии не различалась.
Без ССЗ 5(1,5) 5(2,1) Примечание: -различия oi гносительно груп пы постоянной ФГ достоверны (р 0,05), СССУ -синдром слабости синусового узла, ЛП - размер левого предсердия по данным Эхо-КГ, ТЕО - тромбоэмболические осложнения, ТП - трепетание предсердий, ХСН- хроническая седечная недостаточность, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ЛЖ- левый желудочек, ФВ - фракция выброса. Сердечная недостаточность встречалась у 39,9% пациентов с ФП. Проявления хронической сердечной недостаточности чаще наблюдались при постоянной ФП, чем при пароксизмальной и персистирующей ее формах (74,3% и 26,7%, соответственно).
Размеры левого предсердия у больных с ФП составили от 3,0 до 8,1 см, фракции выброса левого желудочка - от 25 до 79%. Несмотря на то, что наиболее низкое значение фракции выброса левого желудочка (25%) зарегистрировано у больного с пароксизмальной ФП, средние значения фракции выброса были ниже у больных с постоянной ФП. Средние значения размера левого предсердия в группе с постоянной формой аритмии, также значительно превышали данный показатель по группе пароксизмальной и персистирующей ФП.
Тромбоэмболические осложнения в анамнезе отмечались у 25 пациентов с ФП: 22 тромбоэмболических инфаркта головного мозга (у одного из пациентов - дважды), 5 случаев эмболии артерий конечностей и почек. Один из пациентов перенес инфаркт мозга и эмболию бедренной артерии. Таким образом, общее количество тромбоэмболических осложнений составило 27 (7,9%).
У 79 (23,2%) больных, наряду с ФП, на ЭКГ было зарегистрировано трепетание предсердий (58 случаев пароксизмальной и персистирующей формы аритмии и 21 случай постоянного мерцания-трепетания предсердий).
В 8 случаях на доступных ЭКГ определялось только трепетание предсердий, что составило 2,3% от общего количества больных ФП. У 3 больных наблюдалась пароксизмальная, у 5 - постоянная форма трепетания предсердий. У больных с постоянной формой ФП чаще происходили тромбоэмболические события и чаще встречались заболевания клапанов сердца. Оба случая дилатационной кардиомиопатии зарегистрированы у больных с постоянной формой аритмии.
Заболевания щитовидной железы в диагнозе регистрировались у 41,6% больных с ФП. Тиреотоксикоз был диагностирован у 3 пациентов с ФП (0,9%), у одного и них - как следствие лечения амиодароном. Наиболее часто встречались коды Международной класиификации болезней Всемирной организации Здравоохранения десятого пересмотра Е04.1 «Нетоксический одноузловой зоб» (27,6%), Е04.2 «Нетоксический многоузловой зоб» (48,9%) и Е06.3 «Аутоиммунный тиреоидит» (19,8%).
Учитывая неожиданно высокий процент этой патологии среди больных с ФП, был проведен дополнительный анализ по кодам Е00-Е07 Международной класиификации болезней Всемирной организации Здравоохранения десятого пересмотра - «Заболевания щитовидной железы» у всех 24383 пациентов, обслуживаемых Поликлиникой, в результате которого были выделены 7 048 пациентов (28,9%). Таким образом, частота заболеваний щитовидной железы была выше среди больных ФП, чем среди всех наблюдаемых Поликлиникой больных (р 0,05).
Прогнозирование рецидивов ФП после электрокаржиоверсии с применением методов ЭКГ высокого разрешения и дисперсии Р зубца
Антиаритмическая терапия была эффективна у 47 больных из 105. Эффективность терапии составила при лечении атенололом - 57 %, 48% при лечении аллапинином, 26% для соталола и 38% для амиодарона. Достоверных отличий по эффективности отдельных антиаритмических препаратов не выявлено.
В тех случаях, когда кратковременная профилактика рецидивов ФП была эффективной, на фоне терапии отмечалось достоверное снижение FiP, независимо от класса используемого антиаритмического препарата -134,7±8,0 и 113,8±1,2, соответственно, (р 0,05). При неэффективности антиаритмической терапии достоверных различий в значениях FiP до начала лечения и на его фоне не отмечалось - 141,8±0,8 и 131,3±1,5,(р 0,05).
Наименьшее среднее значение FiP регистрировалось у тех пациентов с ФП, которым впоследствии был назначен атенолол с положительным эффектом (122±16 мс). В данной группе исходно наблюдался наименее тяжелый анамнез ФП: у 5 пациентов этой группы регистрировались документированные пароксизмы изучаемой аритмии, купировавшиеся медикаментозной кардиоверсией, у остальных ФП была зафиксирована в виде коротких (до 3-х минут) бессимптомных эпизодов при мониторировании ЭКГ.
Исходные средние значения FiP были выше у тех больных ФП, для которых последующая терапия антиаритмическим препаратом была неэффективной - 134,7±8,0 и 141,8±0,8 мс, (р 0,05).
Наибольшее исходное среднее значение FiP регистрировалось у тех пациентов с ФП, для которых за период стационарного наблюдения не удалось подобрать эффективный антиаритмический препарат (135±5 мс), независимо от класса используемого лекарственного средства.
Из всех больных с неэффективной антиаритмической терапией (п=58) у 49 длительность FiP была равной или превышала 135 мс. Данное значение FiP было выбрано в качестве критерия неэффективности антиаритмической терапии. При использовании критерия FiP 135 мс для прогнозирования неэффективности антиаритмической терапии были получены чувствительность 84%, специфичность 68%, предсказывающая ценность отрицательного результата 78%, положительного результата 77% и общей предсказывающей ценности 77%.
С учетом результатов, полученных нами и описанных в разделах 4.1-4.3 разработан алгоритм для ведения тех больных с ФП, для которых рассматривается возможность восстановления синусового ритма и у которых длительность аритмии не превышает 7 суток (Схема 3).
Алгоритм рекомендуется к использованию совместно с другими критериями прогноза для определения тактики ведения больного на основе степени изменений электрофизиологических процессов в предсердиях и применим в амбулаторных условиях для пациентов с ФП на фоне ИБС, АГ, алкогольной болезни сердца, идиопатической ФП с размерами предсердий, не превышающими границы нормы.
На фоне ФП больному рекомендуется регистрировать ВСР и ДХКГ. Если значения показателей вариабельности сердечного ритма MxDMn, Trl и ДХКГ Сигма (-) соответствуют предлагаемым критериям, больному показана медикаментозная кардиоверсия. Если полученные значения не отвечают критериям - рекомендуется электрическая кардиоверсия либо рассмотреть вопрос о переводе больного на стратегию контроля частоты желудочковых сокращений с сохранением ФП как базового ритма.
Если синусовый ритм восстановлен медикаментозно, рекомендуется регистрировать ЭКГ высокого разрешения для определения дальнейшей тактики ведения больного. Если длительность FiP более 135 мс, вероятность эффективности антиаритмической терапии для поддержания ритма не высока и рекомендуется рассмотреть вопрос о катетерной аблации левого предсердия.
Если после электрической кардиоверсии длительность FiP ЭКГ высокого разрешения составляет более 140 мс на 5-7 сутки после восстановления ритма и значение дисперсии Р зубца от 15 мс и более, рекомендуется назначение антиаритмической терапии в связи с высокой вероятностью рецидива. При отсутствии описанных критериев для данного пациента возможно применение стратегии «таблетка в кармане» без назначения плановой антиаритмической терапии.
Алгоритм ведения больных с ФП длительностью до 7 суток, которым планируется восстанавливать синусовый ритм
Больной с ФП длительностью до 7 суток, передне-задний размер левого предсердия 40 мм по данным Эхо-КГ, которому планируется восстановление синусового ритма
Регистрация ДХКГ При нормосистолическом варианте ФП: значения показателей вариабельности сердечного ритма: MxDMn 530 мс, Тг1 43 показателя ДХКГ Сигма (-) 0,1490 При тахисистолическом варианте ФП: Значения Тг1 Да
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что распространенность ФП в общей популяции составляет 0,4-1,0%, резко возрастает у лиц старше 55-65 лет, продолжает увеличиваться с возрастом, и выше среди мужского населения [131]. Результаты основных исследований по изучению распространенности ФП приведены в табл. 25.
Так, самая низкая распространенность получена при изучении популяций, включающих лиц до 64 лет - 0,25% и 0,65% [198,203]. В исследованиях на более старших возрастных группах (от 55, 60, 65 лет и старше) распространенность колеблется от 4,7 до 5,5 % [144,166,225,243]. Если рассматривать группы от 80 или 85 лет и старше, распространенность ФП возрастает до 8,1%- 17,8% [144,166,243].
Кроме того, распространенность ФП прогрессирующе растет, и, возможно, лучше регистрируется за последние годы. По данным S. De Wilde и соавт., распространенность ФП в 2003 г. возросла по сравнению с 1994 г. с 0,78% до 1,31% у мужчин и с 0,79% до 1,15% у женщин [114]. Об увеличении распространенности ФП у мужчин за период с 1976 г. по 1994 г. свидетельствуют результаты The Copenhagen City Heart Study [124]. В работе, проведенной на Северо-Западе России также показан существенный рост распространенности (в 6 раз) ФП за 25-летний период с 1980 по 2004 г. Более существенное (в 10 раз) увеличение распространенности произошло у мужчин, менее значимое (в 4 раза) — у женщин [67].
