Введение к работе
Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) - самое частое нарушение ритма сердца, встречающееся в практике врача-терапевта. Распространенность ФП составляет от 0,4 до 1,0%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 8% (Heeringa J., 2006, Miyasaka Y., 2006). На фоне ФП у 5% пациентов в течение года развивается ишемический инсульт. Прогнозируется дальнейший рост распространенности ФП, обусловленный улучшением диагностики этой формы аритмии, увеличением распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни населения.
Ежегодные затраты на лечение пациентов с ФП составляют 15,7 биллионов долларов, из них более 50% - затраты на стационарное лечение. Основной причиной госпитализации пациентов с ФП являются рецидивы аритмии, которая выросла за последние 20 лет на 66% (Wittigney W.A., 2003). Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволит уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.
У пациентов молодого возраста доказаны более высокие показатели качества жизни при сохранении синусового ритма (Wise D.G., 2002, Hagens V.E., 2004). Профилактическая антиаритмическая терапия (ААТ) позволяет удержать синусовый ритм, улучшить качество жизни, однако у 45-65% пациентов в течение года развиваются рецидивы аритмии, при этом часть эпизодов протекают бессимптомно. В литературе мы не нашли исследований, посвященных определению электрокардиографических (ЭКГ) предикторов рецидивов ФП с использованием суточного холтеровского монито-рирования (ХМ). Предикторы рецидива ФП в настоящее время четко не определены (Galperin J., 2001,2003, De Simone A., 2003, Raitt M.N., 2006); их определение актуально с целью прогнозирования эффективности профилактической ААТ.
Частота бессимптомных эпизодов ФП колеблется от 30 до 70% (Page R.L., 2003, Fetsch Т., 2004, Dagres N., 2008); с их наличием также связывают возникновение тромбоэмболических осложне-
ний (ТЭО) у пациентов, сохраняющих синусовый ритм (Jabaudon D., 2004). Своевременное выявление бессимптомной формы аритмии даст возможность начать профилактику тромбоэмболических осложнений у пациентов этой группы.
Чем раньше проведена кардиоверсия при рецидиве ФП, тем больше вероятность восстановления синусового ритма и меньше риск развития кардиогенных тромбоэмболии, что обусловливает актуальность амбулаторной кардиоверсии. Безопасность и эффективность проведения кардиоверсии ААП 1С класса в амбулаторных условиях доказана (Alboni Р., 2004) и составляет от 84 до 92%. Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволяет раньше начать лечение рецидива ФП и в большинстве случаев приводит к восстановлению синусового ритма в течение первых 6 часов (Azpitarte J., 1997, Alboni P., 2001, 2004). Амбулаторная кардиоверсия может выполняться самим пациентом и врачом-терапевтом. Для терапевтов актуально разработать алгоритм отбора пациентов, которым ритм можно восстанавливать в амбулаторных условиях.
Согласно рекомендациям АККУААС/ЕОК 2006 года, у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП после повторного эпизода аритмии целесообразно применить стратегию контроля ЧСЖ и антикоагулянтную терапию. Однако применение этой стратегии у пациентов трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, у которых отмечены более высокие показатели качества жизни при сохранении синусового ритма, приведет к неоправданному отказу от кардиоверсии. Определение частоты бессимптомных эпизодов и факторов риска рецидивов ФП особенно актуально у пациентов этой группы с целью своевременной коррекции ААТ и назначения антикоагулянтной терапии.
Врач-терапевт - первый специалист, сталкивающийся с проблемой выбора той или иной тактики ведения пациента с рецидивирующей ФП. Несмотря на существование интервенционных методов лечения ФП (радиочастотная абляция легочных вен), доступность их для широкого круга пациентов ограничена, и даже после изоляции легочных вен от 30 до 80% пациентов имеют бессимптомные рецидивы аритмии (Dagres N., 2008), а после выписки из стационара большинство пациентов наблюдаются амбулаторно у врача-
терапевта. Знание предикторов рецидивов ФП, выявление бессимптомных эпизодов аритмии и использование алгоритма отбора пациентов для проведения амбулаторной кардиоверсии необходимы для врачей-терапевтов, чтобы выбрать оптимальную тактику ведения пациентов и улучшить прогноз. Исходя из вышеизложенного, сформулированы цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе длительного проспективного наблюдения оценить эффективность и безопасность проведения кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий и определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить эффективность и безопасность амиодарона и про-пафенона при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях.
Рассчитать экономическую эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной.
Определить дополнительные клинические предикторы рецидива фибрилляции предсердий.
Определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий при использовании длительного холтеровского мониторирования ЭКГ.
5. С помощью длительного холтеровского мониторирования
определить частоту бессимптомных рецидивов фибрилляции пред
сердий на фоне профилактической антиаритмической терапии.
В работе впервые на Севере России проведена оценка эффективности и безопасности кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях. Доказана эффективность и безопасность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном у пациентов с ишемической болезнью сердца без выраженных структурных изменений в миокарде.
Определена экономическая эффективность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в сравнении со стационарной.
Определены дополнительные клинические предикторы рецидивов фибрилляции предсердий, которыми являются повышение диа-
столического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.
Электрокардиографическими предикторами рецидива фибрилляции предсердий оказались: общее количество одиночных супра-вентрикулярных экстрасистол (СВЭ) >74 за сутки, парных СВЭ >4 за сутки, одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.
Проведен анализ течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии при длительном холтеровском мониторировании.
Амбулаторная кардиоверсия пропафеноном и амиодароном эффективна и безопасна у пациентов с ишемической болезнью сердца без структурных изменений в миокарде.
Проведение амбулаторной кардиоверсии позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.
Наличие дополнительных клинических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий необходимо учитывать при выборе стратегии лечения пациента.
Знание электрокардиографических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий позволит своевременно корректировать антиаритмическую терапию и своевременно подключать антикоа-гулянтную терапию.
Доказана высокая частота бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Проведение амбулаторной кардиоверсии амиодароном и про
пафеноном эффективно и безопасно; позволяет раньше начать ле
чение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество
госпитализаций и стоимость лечения.
2. Дополнительными клиническими предикторами рецидива
фибрилляции предсердий следует считать повышение диастоличе-
ского артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рециди
вирующей формы фибрилляции предсердий.
3. При длительном мониторировании электрокардиограммы пре
дикторами рецидива фибрилляции предсердий являются общее ко-
личество одиночных наджелудочковых экстрасистол >74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол >4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол >95 за сутки.
Апробация работы и реализация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I и II Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005 и 2006 гг.), научной сессии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (Архангельск, 2004 г.), XXXIII и XXXV Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004 и 2006 гг.).
Результаты работы используются в ЛПУ г. Архангельска (акт внедрения от 12.11.2007). По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ (5 - в зарубежной печати, 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК), изданы методические рекомендации «Лечение фибрилляции предсердий» и «Профилактика тромбоэмболи-ческих осложнений у больных фибрилляцией предсердий».
Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер государственной регистрации 01200501985).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 102 отечественных и 98 иностранных.
