Введение к работе
Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) – это наиболее распространенная аритмия, ответственная за 75-90% всех случаев пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (Hunter R., 2010, Сamm J., 2010, Ардашев А.В., 2012). Ее представленность в общей популяции составляет относительно небольшую величину - 0,4-1% (диагностика и лечение ФП, рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011). Однако, гемодинамический вклад ФП в развитие и прогрессию проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), тромбоэмболических осложнений, когнитивных расстройств и деменции велик. В крупных клинических исследованиях у больных сердечной недостаточностью (Val-HeFT, 2005, CHARM, 2006) было показано, что ФП является мощным независимым предиктором смертности. Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у лиц без ФП. Эмболические осложнения возникают ежегодно у 1% больных с пароксизмальной ФП и более чем у 7% пациентов с длительно персистирующей ФП (Gasparani M., 2008).
Арсенал современных фармакологических средств, применяемых для устранения пароксизмов ФП достаточно разнообразен, тем не менее, эффективность их невысока и колеблется в пределах от 37,5% (при приеме пропафенона) до 79% (при приеме кордарона) (Kober L., 2008, Freemantle N., 2009). Проаритмические, аритмогенные и токсические побочные эффекты наряду с неудовлетворительной эффективностью антиаритмической терапии (ААТ) составляют серъезную проблему у 30% пациентов в течение первого года и достигают 80% в течение пяти лет с момента начала ее проведения. Потенциальная польза от сохранения синусового ритма фармакологическими методами не является доказанной, а назначение гипокоагуляционной терапии в этой группе пациентов, как известно, может быть сопряжено с риском развития кровотечения (WASPO, 2007, BAFTA, 2007). Увеличение смертности пациентов с ФП, получавших ААТ, документировано в нескольких исследованиях (PALLAS, 2011, ANDROMEDA, 2008). Очевидно, что восстановление и сохранение синусового ритма остается ключевой задачей терапии этих пациентов. В настоящее время восстановление синусового ритма у пациентов с постоянной ФП медикаментозными методами едва ли возможно, а проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по определению не является эффективным.
Неудовлетворенность результатами фармакологического лечения ФП привела к тому, что в последние два десятилетия все большее распространение в клинической практике получили интервенционные и хирургические методы лечения этой аритмии (Cappato R., 2005, Wazni O.M., 2005, Pappone C., 2006). Из них наиболее распространенные – радиочастотная конвенционная, орошаемая и холодовая катетерные абляции, операция «Maze» или «Лабиринт» в различных модификациях, в том числе и при использовании миниторакотомного и торакоскопического доступов, комбинированные катетерные и хирургические вмешательства. В последние годы проведено большое количество рандомизированных исследований, в которых выявлено преимущество радиочастотной катетерной абляции (РЧА) над ААТ (Calkins H., 2009, Wilber D. J., 2010). У относительно молодых пациентов без грубой сердечной патологии РЧА ФП рассматривается в качестве терапии первой линии, предоставляя пациентам возможность отказаться от медикаментозной терапии (Oral et al., 2006)
Системное сравнение эффективности двух стратегий лечения ФП, представленное в метанализе Calkins Н. (2007), демонстрирует достоверное преимущество эффективности РЧА (57%) над медикаментозной терапией (52 %). Эффективность РЧА может быть повышена на фоне приема ААТ до 78%, а при проведении повторных сессий РЧА до 71 % без ААТ и 82 % на фоне приема ААП. Хирургические осложнения могут достигать 6 %, а в клиниках с большим опытом, где количество процедур более 100 в год, количество осложнений значительно меньше – 1-2% (Nademenee K., 2004, Dagres N., 2009, Cappato R., 2010, Calkins H., 2009). Проспективные исследования, посвященные РЧА ФП, демонстрируют развитие обратного ремоделирования сердца, что в свою очередь способствует сохранению синусового ритма. Отмечается, что на протяжении последних 10 лет годовая эффективность РЧА ФП возросла с 52 до 70 %, а в ведущих клиниках мира она достигает 90% (Calkins H., 2007). Однако, долгосрочные результаты клинического мониторирования за пациентами перенесшими РЧА ФП немногочисленны.
В настоящее время остаются нерешенными вопросы касающиеся отдаленной эффективности РЧА ФП, прогнозирования исходов РЧА ФП, рациональности и длительности послеоперационного приема ААП; собственно показания и противопоказания к РЧА ФП остаются предметом постоянного обсуждения и споров; недостаточно изучены параметры центральной гемодинамики, клинико-инструментальные признаки и их возможное влияние на прогноз после РЧА, нет единых критериев определения эффективности РЧА ФП. Решению этих задач посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Оценить эффективность РЧА ФП, выявить клинико-инструментальные предикторы ранних и поздних рецидивов РЧА ФП, построить решающие правила их прогнозирования.
Задачи исследования.
1. В проспективном исследовании оценить трехлетнюю эффективность радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
2. Выявить достоверные признаки-предикторы рецидивов тахиаритмий после радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
3. С использованием факторного анализа исследовать симптомокомплексы раннего и позднего рецидивов тахиаритмий после радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
4. Построить решающие правила прогнозирования исхода радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий.
Научная новизна. В результате проспективного трехлетнего исследования доказана высокая эффективность и безопасность радиочастотной абляции при всех клинических формах фибрилляции предсердий (пароксизмальной, персистирующей, постоянной). С использованием методов непараметрической статистики выявлены признаки рецидива суправентрикулярных тахиаритмий после радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, из которых наиболее значимыми являются: пожилой возраст пациентов, давность ФП, сочетание с другими нарушениями ритма сердца, выраженность клинических проявлений ИБС, гипертонической болезни и ХСН. Доказан отягощающий вклад сопутствующих заболеваний (дисфункция щитовидной железы, желчекаменная болезнь (ЖКБ), аденома предстательной железы, дорсопатии позвоночника) в развитие послеоперационных рецидивов тахиаритмий. Установлены эхокардиографические и электрокардиографические признаки неблагоприятного течения аритмического заболевания. С помощью факторного анализа выявлены симптомокомплексы рецидива суправентрикулярных тахиаритмий после РЧА ФП. Из которых наиболее значимыми являются: механический и электрический ремоделинг, клапанная патология сердца, ИБС, ГБ. С помощью дискриминантного анализа разработана высокоточная математическая модель дифференцированного прогноза благоприятного исхода и возможных рецидивов аритмий после радиочастотной абляции фибрилляции предсердий.
Практическая значимость. Доказана эффективность лечения больных с ФП методом радиочастотной абляции. Показана необходимость оценки клинико-инструментальных признаков и симптомокомплексов рецидива у пациентов с ФП до интервенционного лечения МА для определения дальнейшей лечебной тактики ведения пациента и риска развития рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий в послеоперационном периоде. Разработана система прогнозирования рецидивов аритмии после РЧА ФП, основанная на клинико-инструментальной оценке признаков до проведения операции. Для повышения эффективности РЧА ФП разработана схема превентивного лечения рецидивов аритмий после РЧА, включающая в себя коррекцию клинических проявлений сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), щитовидной железы, дорсопатии, аденомы предстательной железы, очагов хронической инфекции, соблюдение диеты и санация очагов хронической инфекции, а так же целесообразность выполнения интервенционного вмешательства оператором, имеющим большой личный опыт РЧА ФП.
Положения, выносимые на защиту.
1. РЧА ФП является высокоэффективным метод лечения больных с фибрилляцией предсердий, лишь у 21 % больных с мерцательной аритмией в течение трех лет развивались послеоперационные рецидивы суправентрикулярных тахиаритмий.
2. Предикторами рецидива ФП после РЧА являются: возраст пациента старше 57 лет, длительность анамнеза ФП более 7,5 лет, длительность постоянной формы ФП более 11 месяцев, длительный анамнез и выраженность клинических проявлений ИБС, ГБ, ХСН. Отягощают прогноз: сниженная ФВ ЛЖ, увеличенная ММ ЛЖ, дилатация полостей сердца (в том числе и левого предсердия), гемодинамически значимые пролапсы трикуспидального и/или аортального клапанов, длительность интервала PQ более 177,5 мс, наличие признаков блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
3. На основании факторного анализа выделено 10 симптомокомплексов, предрасполагающих к рецидивированию аритмии после РЧА ФП, описывающих 62,3 % всей дисперсии математической модели. Основные симптомокомплексы, ассоциированные с неблагополучным прогнозом в отношении лечения ФП методом РЧА - электрическое и механическое ремоделирование сердца, а так же дисфункция клапаного аппарата сердца, сочетающаяся с ГБ и ИБС.
4. Решающими правилами прогнозирования исходов РЧА ФП являются электрическое и механическое ремоделирование сердца для пациентов с ранними рецидивами суправентрикулярных тахиаритмий после РЧА ФП и дисфункция клапанного аппарата сердца, в сочетании с ИБС и ГБ и сниженной ФВ ЛЖ – для больных с поздними рецидивами тахиаритмий
Реализация результатов исследования. Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» МО РФ, ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» МО РФ, в практическую деятельность кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии института усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебный научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии института усовершенствования врачей ФГБУ «Медицинский учебный научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ 15.05.2012 г.
Публикации результатов исследования по теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в рекомендованных ВАК изданиях. Материалы диссертации обсуждены на 13 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 5-ом Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Калининград, 2012), заседании Московского городского общества терапевтов (Москва, 2012).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 192 источников, из них 55 – на русском и 137 – на иностранных языках. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками.
Похожие диссертации на Клинико-инструментальная и лабораторная оценка предвестников рецидивов суправентрикулярных тахиаритмий у больных, перенесших радиочастотную катетерную абляцию фибрилляции предсердий
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
