Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Значение центральной нервной системы в патогенезе заболеваний внутренних органов 12
1.2. Анатомо-физиологическая организация неспецифических систем мозга (краткое описание) 17
1.3. Современные подходы к изучению биопотенциалов головного мозга. 23
1.4. Психовегетативная регуляция при пароксизмальных состояниях 26
1.4.1. Пароксизмальные состояния в неврологии 26
1.4.2. Пароксизмальные состояния в кардиологии 31
1.5. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов и клоназепам при лечении пароксизмальных состояний в кардиологии 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Методика обследования 52
2.2. Построение исследования 66
2.3. Методика статистической обработки 74
ГЛАВА 3. Результаты исследования 75
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 75
3.1.1. Клинические особенности больных с пароксизмальной ФП 75
3.1.2. Клинические особенности больных с ЛАГП 85
3.2. Особенности психовегетативного статуса больных
с пароксизмальной формой ФП и больных с ЛАГП 91
3.3. Особенности функционального состояния неспецифических систем мозга у больных с пароксизмальной ФП 94
3.3.1. Динамика спектральной мощности а-ритма у больных с пароксизмальнои формой ФП 94
3.3.2. Динамика спектральной мощности (3-ритма у больных с пароксизмальнои формой ФП 100
3.3.3. Динамика спектральной мощности 9-ритма у больных с пароксизмальнои формой ФП 106
3.4. Особенности функционального состояния неспецифических систем мозга у больных с ЛАГП 115
3.4.1. Динамика спектральной мощности а-ритма у больных с ЛАГП 115
3.4.2. Динамика спектральной мощности Р-ритма у больных с ЛАГП 120
3.4.2. Динамика спектральной мощности 6-ритма у больных с ЛАГП 122
3.5. Состояние когнитивных функций у больных с пароксизмальнои формой ФП и у больных ЛАГП 127
3.5.1. Результаты исследования когнитивных функций у больных с пароксизмальнои формой ФП 127
3.5.2. Результаты исследования когнитивных функций у больных с ЛАГП 129
3.6. Клиническая эффективность клоназепама 132
3.6.1. Клиническая эффективность клоназепама у больных с пароксизмальнои ФП 132
3.6.1.1. Влияние терапии клоназепамом на частоту пароксизмов ФП. 132
3.5.1.1. Влияние клоназепама на нарушения ритма у больных с пароксизмальнои формой ФП (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) 144
3.6.1.1. Возможные предикторы клинической эффективности клоназепама у больных с пароксизмальнои формой ФП. 148
3.6.2. Клиническая эффективность клоназепама у больных с ЛАГП 152
3.6.2.1. Влияние клоназепама на колебания АД. 153
3.6.2.2. Влияние клоназепама на показатели СМ АД и суточный профиль у больных с ЛАГП. 155
3.6.3. Побочные эффекты клоназепама 159
3.6.4. Клинические примеры 160
3.7. Влияние клоназепама на психовегетативные показатели у больных с пароксизмальнои формой ФП и у больных с ЛАГП 168
3.8. Влияние клоназепама на функциональную активность неспецифических систем мозга 171
3.8.1. Влияние клоназепама на функциональную активность неспецифических систем мозга у больных с пароксизмальной ФП 171
3.8.2. Влияние клоназепама на функциональную активность неспецифических систем мозга у больных с ЛАГП 178
3.9. Влияние клоназепама на когнитивные функции у больных с пароксизмальной ФП и у больных с ЛАГП 182
3.9.1. Влияние клоназепама на когнитивный вызванный потенциал РЗОО и показатели когнитивных тестов у больных с пароксизмальной ФП 182
3.9.2. Влияние клоназепама на когнитивный вызванный потенциал РЗОО и показатели когнитивных тестов у больных с ЛАГП 186
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 189
Выводы 216
Практические рекомендации 218
Список литературы 219
- Значение центральной нервной системы в патогенезе заболеваний внутренних органов
- Анатомо-физиологическая организация неспецифических систем мозга (краткое описание)
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Динамика спектральной мощности а-ритма у больных с пароксизмальнои формой ФП
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости населения развитых стран доминирующее положение (55%) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы (Чазов Е.И., 1992; Kaplan N.M., 1999). Среди болезней системы кровообращения ведущая роль принадлежит эссенциальной артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), а также нарушениям ритма сердца, которые часто осложняют течение АГ и ИБС. Увеличение распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в популяции в последние годы во многом связано с увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в возрастной структуре населения развитых стран (Turazza F.M., Franzosi M.G., 1997; Kannel W.B.et al., 1998). При этом в структуре артериальных гипертоний у лиц старших возрастных групп значительно возрастает доля различных клинико-патогенетических вариантов течения АГ, таких как изолированная .систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), атеросклеротическая АГ, лабильная артериальная гипертония пожилых (Недоступ А.В., Федорова В.И, Дмитриев К.В., 2001).
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным после экстрасистолии видом нарушения ритма (до 34% всех аритмий), которое часто осложняет течение сердечно-сосудистых заболеваний и встречается у 0,4% популяции (Furberg С, 1994) в целом и у 6% лиц старше 69 лет (Braunwald Е., 1996). В последние годы отмечается рост идиопатической формы в этиологической структуре пароксизмальной ФП. В связи с этим большее внимание уделяется изучению нейрогенных факторов в патогенезе ФП с целью разработки новых подходов к лечению (Кушаковский М.С., 1984, Coumel Р., 1990).
Лабильная артериальная гипертония пожилых (ЛАГП) представляет собой клинико-патогенетический вариант течения гипертонической болезни у лиц старших возрастных групп, распространенность ее составляет около 7% среди всех больных с ГБ (Недоступ А.В., Федорова В.И, Дмитриев К.В., 2001).
При ЛАГП наблюдаются частые, спонтанные колебания АД (кратковременные гипо- или гипертонические эпизоды), причем подъемы АД не носят характер гипертонических кризов.
В настоящее время имеются единичные исследования, в которых продемонстрирована хорошая терапевтическая эффективность атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама у больных с пароксизмальной ФП и у больных с ЛАГП (Дмитриев К.В., 2001, Санькова Т.А, 2005). Однако причины эффективности клоназепама при пароксизмальной ФП и ЛАГП остаются неясными до конца, так как авторы этих работ обсуждают преимущественно влияние препарата на периферические отделы вегетативной нервной системы. В то же время остаются неизученными центральные эффекты клоназепама у этих групп больных. В неврологии с влиянием клоназепама на активность неспецифических систем мозга связывают высокую эффективность препарата у больных с такими пароксизмальными состояниями как эпилепсия, панические атаки, мигрень и др. (Вейн A.M., 1999). При исследовании активности неспецифических систем мозга в динамике у больных с различными пароксизмальными неврологическими состояниями авторами были сделаны выводы о патогенетическом единстве нейрогенных механизмов, лежащих в основе рецидивирования пароксизмов заболевания (Воробьева О.В., 2001, Данилов А.Б., 1997). Авторами было выявлено, что циклические колебания активности неспецифических систем мозга с максимальной выраженностью межсистемной дезинтеграции непосредственно перед пароксизмом являются пусковым фактором в развитии пароксизмов. Эти важные результаты, в свою очередь, позволили ввести в неврологию понятие, обозначаемое как феномен «пароксизмального мозга» (Вейн A.M., Воробьева О.В., 1999)
До настоящего времени роль неспецифических систем мозга в патогенезе пароксизмальной ФП и лабильной артериальной гипертонии пожилых остается неизученной. Учитывая эффективность клоназепама как у больных с пароксизмальной ФП, так и у больных с ЛАГП, сопутствующие
психовегетативные нарушения у пациентов с пароксизмальной ФП и ЛАГП, мы можем предполагать единство нейрогенных механизмов при этих формах пароксизмальной соматической патологии. В связи с этим очень важным представляется изучение состояния неспецифических систем мозга и их роли в рецидивировании пароксизмов ФП и колебаниях АД, а также терапевтической эффективности клоназепама у этих больных с учетом влияния препарата на неспецифические системы мозга.
Цель исследования: изучение клинико-нейрофизиологические соотношения у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и лабильной артериальной гипертонией пожилых, а также влияние атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама на неспецифические системы мозга у больных с пароксизмальной ФП и ЛАГП.
Задачи исследования:
Изучить возможную взаимосвязь активности неспецифических систем мозга с рецидивированием пароксизмов фибрилляции предсердий.
Изучить возможную взаимосвязь активности неспецифических і систем мозга с колебаниями АД у больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых.
Изучить влияние клоназепама на неспецифические системы мозга у больных с пароксизмальной ФП и у больных ЛАГП с учетом его клинической эффективности.
Оценить психовегетативные соотношения и их динамику в процессе терапии клоназепамом у больных с пароксизмальной формой ФП и больных с ЛАГП.
Научная новизна. 1. Впервые выявлено, что у больных с пароксизмальной формой ФП и больных с ЛАГП имеется дисфункция неспецифических систем мозга, которая подвержена циклической динамике.
2. Впервые выявлено, что у больных с пароксизмальной формой ФП
дисфункция неспецифических систем мозга максимально выражена в
предприступном периоде (0-24 часа до развития пароксизма ФП) и является
важным нейрогенным фактором, реализующим готовность предсердий к
фибрилляции.
Впервые показано, что применение атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама у больных с пароксизмальной формой ФП уменьшает степень дисфункции неспецифических систем мозга и приводит к урежению частоты пароксизмов ФП вплоть до полного исчезновения.
Впервые показано, что применение атипичного агониста бензодиазепиновых рецепторов клоназепама и у больных ЛАГП уменьшает степень дисфункции неспецифических систем мозга и приводит к уменьшению колебаний АД.
Практическая значимость работы.
Предложено использование компрессионного спектрального анализа ЭЭГ для оценки влияния клоназепама, а также других психотропных препаратов на неспецифические системы мозга с целью выбора наиболее оптимального препарата для коррекции психовегетативных нарушений у больных с пароксизмальной формой ФП и у больных с ЛАГП. Показана патогенетическая значимость использования клоназепама в составе комплексной терапии у больных с пароксизмальной формой ФП. Положения, выносимые на защиту:
1. В патогенезе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий принимает участие центральный нейрогенный механизм, который заключается в дисбалансе между активирующими и синхронизирующими неспецифическими системами мозга и является важным фактором, реализующим готовность предсердий к фибрилляции посредством периферических вегетативных механизмов регуляции.
2. Цикличные изменения степени дисбаланса между неспецифическими
системами мозга играют ведущую роль в становлении именно
пароксизмального течения фибрилляции предсердий. Данный тип организации
деятельности ЦНС отличает пароксизмальную форму ФП от перманентно
протекающих кардиологических заболеваний и носит название
«пароксизмальный мозг».
3. Атипичный агонист бензодиазепиновых рецепторов клоназепам,
применяемый в составе комплексной терапии пароксизмальной формы ФП и
ЛАГП, эффективно устраняет дисбаланс между активирующими и
синхронизирующими неспецифическими системами мозга и тем самым
воздействует на клинические проявления этих заболеваний.
Внедрение результатов работы в практику. Методика применения клоназепама в составе комплексной терапии у пациентов с пароксизмальной ФП и ЛАГП внедрены в практику работы кардиологического отделения клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М.Сеченова
Апробация работы. Апробация диссертации проведена 12 октября 2006 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета и отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И. М. Сеченова. Материалы работы доложены на конференции молодых ученых, посвященной 160-летию Факультетской терапевтической клиники им. В.Н.Виноградова и 75-летию члена-корреспондента РАМН, профессора В.И. Маколкина, Москва, 19 сентября 2006г.; на заседании Московского городского научного общества кардиологов, 20 сентября 2006г.; на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 19 апреля 2007г.; на Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине», Москва, 20. апреля 2007г.; на заседании Московского городского научного общества терапевтов, Москва, 23 мая 2007г.;
на III Международном Симпозиуме по интервенционной аритмологии, Москва, 13 сентября 2007г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, клинических примеров, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 261 литературный источник (из них 139 отечественных и 122 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 57 таблицами и 29 рисунками.
Значение центральной нервной системы в патогенезе заболеваний внутренних органов
В настоящее время в практической медицине прочно укоренилось деление внутренних болезней на органические и функциональные [24, 72,78,103,117,129]. Принято считать, что органическая патология возникает в результате прямого воздействия на орган болезнетворной причины, в то время как в основе функциональной патологии лежит «расстройство деятельности», обусловленное первичным повреждением одного из уровней нейрогормональной регулирующей системы, то есть речь идет о дисфункции высших отделов ЦНС с психо-вегетативным «рассогласованием» и дальнейшей «висцерализации» (или «соматизации») невроза [24,72,77]. Среди внутренних болезней функциональная патология наиболее часто встречается в кардиологии и гастроэнтерологии. Так, по данным различных авторов, паценты с вегетативно-висцеральными невротическими расстройствами составляют до 35-60% больных кардиологических стационаров [25,34,72].
Конечно, такое разделение внутренних болезней на функциональные и органические не существовало всегда. Несостоятельность концепции целлюлярной патологии Р. Вирхова, ставшая очевидной на рубеже XIX и XX столетий привела к определенному кризису в медицине, который красноречиво охарактеризовал С.С. Зимницкий: «Одна морфология оказалась бессильной расшифровать болезненные процессы... и симпатии врачебного мира отвернулись от своего прежнего любимца (патологической анатомии) и повернулись к физиологии» [54]. Бурное развитие эндокринологии и неврологии в конце XIX века заложило основы функционального направления во внутренней медицине (Hess W., 1910; Cannon W., 1931; Selye H., 1936). В дальнейшем функциональное направление постепенно обрело завершенный вид, особенно после формулирования постулатов теории нервизма. Плодотворная разработка этой теории явилась выдающейся заслугой отечественных физиологической и клинической школ в лице И.М. Сеченова, СП. Боткина, А.А. Ухтомского, Н.Е. Введенского, И.П. Павлова, А.Д. Сперанского, Л.А. Орбели, а также их последователей и учеников.
Психофизиологическая школа И.П.Павлова представляет собой одно из наиболее ярких и интересных явлений отечественной науки, а развиваемое ею учение об условных рефлексах часто используется как фундамент для построения естественнонаучных представлений о человеке. Для понимания роли центральной нервной системы в патогенезе многих внутренних болезней огромное значение имеет кортико-висцералъная теория, которая разрабатывалась и развивалась учениками и последователями павловской психофизиологической школы: К.М. Быковым, И.Т. Курициным, А.Д. Слонимом, В.Н. Черниговским, Э.Ш. Айрапетьянцем и др. [1,19\ 105]. Целью кортико-висцеральной теории было выяснение механизмов влияния коры головного мозга на работу внутренних органов. В1 ходе экспериментальных исследований сложились представления о двойном (нервном и гуморальном) корковом контроле за работой органов [20]. В представлениях И.П. Павлова о рефлексах важное место занимает «принцип структурности», то есть идея о жесткой связи каждого конкретного рефлекса с той или иной анатомической структурой [89]. И.П. Павлов считал, что если разрушается та анатомическая структура, которая отвечает за развитие рефлекса, то рефлекс также должен исчезнуть [89]. Однако поиски точного представительства висцеральных рефлексов в коре головного мозга не дали результата [22,105]. В дальнейшем экспериментально было показано, что кора головного мозга оказывает модулирующее влияние на деятельность большинства внутренних органов, причем эта функция коры может осуществляться несколькими ее участками, то есть по принципу дублирования [20]. Таким образом, разрушение одного из звеньев рефлекса не обязательно приводит к его исчезновению, поскольку разрушенный участок коры будет компенсироваться «участком-дублером» [20]. Важная роль коры головного мозга в вегетативной регуляции была подтверждена многочисленными экспериментальными данными, касающимися раздражения коры головного мозга, когда при этом возникали различные вегетативные ответы, но при этом отсутствовала строгая специфичность получаемых эффектов [5,15,20,24,38,88,117].
Очень важной частью кортико-висцеральной теории является теория кортико-висцеральной патологии [21], разработанная К.М. Быковым совместно с И.Т. Курициным. Согласно этой теории, возникновение и развитие ряда заболеваний внутренних органов связаны с первичным нарушением высшей нервной деятельности, которое может произойти в результате нарушения экстеро- и интероцептивной сигнализации. В основе этого нарушения лежит функциональное ослабление корковых клеток из-за перенапряжения силы и подвижности нервных процессов, особенно процесса внутреннего торможения. Вследствие этого происходит расстройство функциональных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями, что вовлекает в сферу патологического процесса весь комплекс вегетативных и соматических функций. По мнению авторов теории, при кортико-висцеральной патологии возникает циклический процесс: с одной стороны, к органу от мозговых центров идет патологическая эфферентная импульсация, изменяющая функцию, трофику и кровоснабжение этого органа, а с другой - афферентная импульсация от внутреннего органа к мозговым центрам, которая усиливает патологическую активность этих центров. Такое нарушение работы органа может закрепляться и поддерживаться при помощи механизмов условного рефлекса. Если ранее считалось, что «агрессивные» средовые агенты всегда непосредственно воздействуют на орган и- приводят к нарушению его нормальной деятельности, то представители павловской школы предложили идею, что патогенное воздействие среды может быть обусловлено корой больших полушарий, то есть непосредственной причиной болезни является нарушенная активность мозга [21].
Анатомо-физиологическая организация неспецифических систем мозга (краткое описание)
Среди подкорковых образований головного мозга имеются структуры, которые осуществляют интергацию соматической и вегетативной деятельности [24,25,30]. Важнейшими звеньями этих интегративных систем являются ретикулярная формация ствола мозга, гипоталамус, таламус, миндалина, гиппокамп, перегородка, которые вместе со связывающими их путями образуют функциональные системы, носящие название неспецифические системы головного мозга. [25,29,30,38,123]. Среди неспецифических систем мозга выделяют лимбическую систему, ретикулярную формацию и таламокортикальную систему [29,38,48]. Лимбическую систему и ретикулярную формацию, в связи с наличием очень тесных функциональных связей между ними, часто объединяют в лимбико-ретикулярный комплекс [1,30].
1.) Лимбическая система. Центральными звеньями лимбической (или септо-гиппокампальной) системы являются миндалевидный комплекс, гипоталамус и гиппокамп [24,33]. Согласно концепции К. Lissak [216], гиппокамп рассматривается как структура, оказывающая ингибиторные влияния на таламо-кортикалъную систему. В то же время лимбическая система играет активирующую и моделирующую роль по отношению к ряду других мозговых систем [29,123,153]. Лимбическая система участвует в регуляции вегетативно-висцерогормональных функций, направленных на обеспечение различных форм деятельности (пищевое и сексуальное поведение, процессы сохранения вида), в регуляции систем, обеспечивающих сон и бодрствование, внимание; эмоциональную сферу, процессы памяти, осуществляя, таким образом, соматовегетативную интеграцию [15,29,30,145]. Функции в лимбической системе представлены глобально, топографически плохо дифференцируются, однако при этом определенные отделы имеют относительно специфические задачи в организации целостных поведенческих актов [30]. В пределах лимбической системы отсутствуют специфические вегетативные центры и попытки обнаружить внутри неспецифических структур мозга симпатические и парасимпатические аппараты пока не увенчались успехом [24]. С этой точки зрения более правильным является деление гипоталамуса не на симпатический и парасимпатический отделы, а выделение в нем динамогенных (эрготропных и трофотропных) зон [29,30,38,123,153]. Эта классификация носит функционально-биологический характер и точнее отражает участие гипоталамуса в осуществлении целостных актов поведения, поскольку в поддержании гомеостаза участвует не только вегетативная, но и соматическая нервная система [24,189]: Эрго- и трофотропные зоны расположены во всех отделах гипоталамуса и на отдельных участках перекрывают друг друга [29,38]. Трофо- и эрготропная системы осуществляют обеспечение деятельности не только с помощью периферической симпатической и парасимпатической системы, но и с помощью специфических нейрогормональных аппаратов (гипоталамо-гипофизарная система) [29,30,38,222]. Эрготропная система обусловливает психическую активность, моторную готовность, вегетативную мобилизацию посредством широкого использования аппаратов сегментарной симпатической системы. Эрготропная перестройка имеет первую невралъную фазу, которая усиливается вторичной гуморальной фазой, зависящей от уровня циркулирующего адреналина [29,38,140]. Трофотропная система связана с периодом отдыха, с системой пищеварения, некоторыми стадиями сна («медленный» сон) и мобилизует при своей активации в основном вагоинсулярный аппарат [24,38,48,88,123].
2.) Ретикулярная формация ствола головного мозга. Ретикулярная формация представлена диффузным скоплением клеток разного вида и величины, разделенных множеством разнонаправленных волокон [30,38,96,138].
На первых этапах изучения физиологии ретикулярной формации предполагалось, что раздражения любой модальности вызывают неспецифический активационный поток, направленный к коре больших полушарий [1,133,135]. Эти представления были поколеблены работами П.К. Анохина [5], выявившего специфический характер этой импульсации в зависимости от различных биологических форм деятельности. В настоящее время стало очевидным участие ретикулярной формации в расшифровке информационных сигналов среды и регулировании специфических потоков восходящей активности [29,30,139]. Имеются данные о специфических связях ствола мозга и переднего мозга для организации, ситуационного специфического поведения [30,38]. Связи со структурами переднего мозга являются основой для процессов, сенсорной интеграции, элементарных процессов заучивания, функции памяти [15]. Нисходящие влияния ретикулярной формации осуществляются через ретикулоспиналъный путь, оказывающий облегчающее или тормозящее влияние на сегментарный аппарат спинного мозга [38]. Ретикулоспинальный путь регулирует также деятельность сердечно-сосудистой системы и дыхания [24,143]. Важно отметить, что соматические и вегетативные влияния идут через ретикулоспинальный путь и что поля, осуществляющие повышение активности мотонейронов, артериального давления и учащения дыхания, очень близки между собой [88,143].
Клиническая характеристика обследованных пациентов
У всех пациентов с пароксизмальной ФП, включенных в исследование, пароксизмы протекали с типичной клинической и психовегетативной симптоматикой, что позволяло на основании дневниковых записей больных четко выделять межприступный период и собственно пароксизм фибрилляции предсердий, а также предприступный и послеприступный периоды (подробнее см. раздел 2.2. «Построение исследования»). Вместе с тем нельзя было исключить у этих больных наличие бессимптомных пароксизмов ФП, выявить которые можно было только методом холтеровского мониторирования ЭКГ. Основные клинические характеристики пациентов с пароксизмальной формой ФП представлены в таблице 3.
В группу сравнения-1 целенаправленно были включены пациенты с постоянной формой ФП, у которых фибрилляция предсердий установилась без предшествующего периода пароксизмальной ФП. При сборе анамнеза выяснялось, что все эти- больные субъективно практически не ощущали момента возникновения у них постоянной аритмшгв виду отсутствия типичной "вегетативной окраски" пароксизма. Причиной обращения к врачу служило, как правило, появление повышенной утомляемости и умеренной одышки при обычных физических нагрузках, или ФП была выявлена случайно на ЭКГ при плановом посещении поликлиники. Давность аритмического анамнеза у этих пациентов составила 2,0±1,6 лет. Давность возникновения пароксизмальной формы ФП составила 7,6+5,6 лет и была достоверно выше, чем давность установления постоянной ФП в группе сравнения (р=0,015).
По этиологическому фактору ФП пациенты с пароксизмальной формой распределились следующим образом (табл. 4).
Среди пациентов с пароксизмальной ФП, у которых этиологическим фактором ФП была ИБС, ни у одного больного не был выявлен постинфарктный кардиосклероз, что не зависело от условий отбора (критерий исключения — давность ИМ менее 1 года).
По нейровегетативному механизму [67,167] развития пароксизмов все больные пароксизмальной формой ФП разделились на 3 подгруппы (таб. 5 и рис. 7).
Длительность пароксизмов ФП у 27 больных (87,1%) не превышала 6 часов, составляя в среднем 3,2±2,6 часов (от 20мин до 6 часов). У 4 пациентов (12,9%) длительность пароксизмов ФП составляла от 12 до 90 часов (в среднем 54,5±28,7 часов). При обследовании этих 4 пациентов у 2 из них был выявлен синдром слабости синусового узла (СССУ) и у 1 пациентки - субклинический гипертиреоз (после медикаментозной коррекции гипертиреоза длительность пароксизмов ФП у нее составляла 4-5 часов).
В зависимости от наследственной отягощенности по ФП, больные разделились на 2 подгруппы (таб. 7):
Связь пароксизма ФП с приемом алкоголя мы расценивали как сильную, если при сборе анамнеза выяснялось, что после употребления алкоголя (в любой дозе) в течение первых суток в 75% случаев и более у пациента развивался пароксизм ФП; как слабую - пароксизм ФП возникал в 50-74% случаев после употребления алкоголя. Если пароксизмы ФП возникали реже, чем в 50% случаев в первые сутки после употребления алкоголя, то мы считали, что связи ФП с употреблением алкоголя нет. Необходимо отметить, что все пациенты, которые отмечали связь появления пароксизма ФП с приемом алкоголя (сильную и слабую), к моменту включения в исследование в течение длительного времени абсолютно воздерживались от приема алкоголя по собственному желанию из-за боязни провокации пароксизмов ФП. Все остальные пациенты, у которых не было связи пароксизмов с употреблением алкоголя, спиртными напитками не злоупотребляли.
Из всех пациентов с пароксизмальной ФП 18 больных (58,1%) принимали один антиаритмический препарат, 8 больных (25,8%) - комбинацию из 2 препаратов. При этом 5 пациентов (16,1%) с пароксизмальной ФП не принимали постоянно антиаритмические препараты, а использовали их только для купирования пароксизмов ФП. Необходимо отметить, что это были пациенты с идиопатической формой ФП и частотой пароксизмов ФП - 2-3 раза в месяц, а также без артериальной гипертензии. Из всей группы пароксизмальной ФП только у 4 больных (12,9%) пароксизмы ФП купировались с помощью внутривенного введения антиаритмических препаратов, 27 пациентов (87,1%) купировали пароксизмы ФП с помощью перорального приема антиаритмических препаратов.
Динамика спектральной мощности а-ритма у больных с пароксизмальнои формой ФП
Изменение параметров ЭЭГ в группе ЛАГП в различные временные периоды по отношению к пароксизмам (спонтанным гипертоническим или гипотоническим эпизодам) характеризовалось особенностями, которые в значительной степени отличали больных с ЛАГП от пациентов с пароксизмальной ФП. Поскольку значимой динамики спектральной мощности, а также частотных характеристик а-, 5- и 0-ритмов по отдельным отведениям ЭЭГ выявлено не было, то анализировались суммарные показатели мощности по каждому ритму в межприступном, предприступном, послеприступном периодах, а также во время пароксизмов (таб. 28).
В межприступном периоде спектральная мощность а-ритма у пациентов с ЛАГП была несколько меньше чем в контрольной группе (таб. 28), преимущественно за счет правого полушария (на 14,6%), но эти различия были недостоверными (р 0,1).
В предприступном периоде мощность а-ритма несколько уменьшалась в правом полушарии (на 7,6% по сравнению с межприступным периодом), в то же время в левом полушарии она оставалась на уровне межприступного периода. В результате этих изменений мощность а-ритма перед пароксизмом начинала доминировать в левом полушарии.
Во время пароксизма мощность а-ритма возрастала в обоих полушариях (на 27% в правом и на 25,4% в левом) с сохранением левополушарного преобладания а-ритма, однако эти изменения также не были достоверными по сравнению с предприступным периодом (р 0,1).
В послеприступном периоде мощность а-ритма резко увеличивалась в обоих полушариях, причем в левом достоверно (р 0,05) по сравнению с пароксизмом (на 58%). В правом полушарии прирост мощности а-ритма в послеприступном периоде составил 38,6%, однако достоверно не отличался от показателей мощности во время пароксизма (рис. 13). В послеприступном периоде еще больше усиливалось доминирование (межполушарная асимметрия) левого полушария по а-ритму. На 2-е сутки после пароксизма мощность а-ритма "возвращалась" к исходному уровню (межприступный период).
Таким образом, у больных с ЛАГП, в отличие от больных с ГБ и здоровых лиц, были выявлены значительные изменения спектральной мощности а-ритма, которые имели четкую связь с пароксизмами (гипо- и. гипертоническими эпизодами). Нами были выявлены следующие особенности динамики, а-ритма у больных ЛАГП. Так, в межприступном периоде у пациентов с ЛАГП суммарные показатели мощности а-ритма не отличались от показателей группы ГБ и здоровых лиц. Однако в этом периоде межполушарные различия по а-ритму у больных ЛАГП и ГБ были «сглажены», в то время как у здоровых лиц по мощности а-ритма четко доминировало правое полушарие. В предприступном периоде (0-24 часа до развития пароксизма), а также во время пароксизма спектральная мощность а-ритма в обоих полушариях мозга оставалась примерно на том же уровне, что и в межприступном периоде. Впослеприступном периоде отмечен значительный «скачок» мощности а-ритма, преимущественно за счет левого полушария. После окончания послеприступного периода (первые 24 часа после окончания пароксизма ФП) спектральная мощность а-ритма быстро «возвращалась» к исходному уровню (межприступный период).
Спектральная мощность Р-ритма в межприступном периоде (таб. 28) у больных ЛАГП была несколько снижена в обоих полушариях по сравнению с контрольной группой (на 13,2% в правом и на 9,5% в левом полушарии), но недостоверно (р 0,1). При этом сохранялось правополутарное доминирование р-ритма, как и здоровых лиц. В группе ГБ спектральная мощность р-ритма была еще меньше (по сравнению с группой ЛАГП), чем в контрольной группе (см. рис. 14). Однако различия между этими группами (ГБ и контрольная группа) были недостоверные. При этом у больных ГБ коэффициент межполушарной асимметрии по Р-ритму "инвертировался" (доминирование левого полушария).
В предприступном периоде мощность Р-ритма незначительно снижалась, преимущественно за счет правого полушария (на 19,7%). В левом полушарии мощность р-ритма незначительно снижалась на 12,3%, что приводило к "инверсии" коэффициента межполушарной асимметрии (доминирование левого полушария). Изменения мощности Р-ритма в предприступном периоде у больных ЛАГП были недостоверны по сравнению с межприступным периодом. Во время пароксизма мощность Р-ритма увеличивалась в обоих полушариях (на 42,6%о в правом и 39%) в левом полушарии), при этом разница с предприступным периодом была достоверной только в левом полушарии (р 0,05) [таб.28, рис. 14]. В послеприступном периоде мощность р-ритма в правом полушарии снижалась на 14,8% (но недостоверно по сравнению с пароксизмом) и достигала уровня межприступного периода.
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
