Введение к работе
Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) является лаиболее
распространенным нарушением ритма сердца (НРС), встречающимся в
клинической практике, часто осложняет течение различных сердечно-сосудистых
заболеваний и способствует электрическому и анатомическому ремоделированию
миокарда, снижает сократительную функцию сердца, увеличивает частоту
развития тромбоэмболических осложнений, общую смертность и снижает
качество жизни (КЖ) пациентов [Blaauw Y. et ah, 2002; Hooft C.S. et al., 2004;
Преображенский Д.В. с соавт., 2003]. . ..;,
Несмотря на значительные успехи в фармакологии, эффективность многих антиаритмических препаратов (ААП), применяемых для профилактики пароксизмов ФП (ПФП), относительно невелика. Кроме того, применение ААП 1А и 1С классов у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией и особенно при наличии ХСН, ограничено опасностью развития серьезных побочных эффектов и сопровождается увеличением смертности [Flaker G.G. et al., 1995; Leenhardt A. et al., 1997]. Попытки сочетанного назначения ААП, которые позволили бы, воздействуя на разные точки приложения, увеличить эффективность антиаритмической терапии (ААТ), лимитировались опасностью возникновения побочных эффектов. В течение длительного времени в научной литературе обсуждался вопрос о возможности комбинированного применения двух ААП - амиодарона и бета-адреноблокатора метопролола. В ряде работ, опубликованных в 80-х годах прошлого века, дискредитировалась безопасность совместного применения этих ААП, так как наиболее частыми побочными эффектами являлись синусовая брадикардия, гипотензия и увеличение числа проаритмий [Leor J. et al., 1988; Derrida J.P. et al., 1979]. Но проведенный в 1999 году мета-анализ ЕСМА двух крупных международных исследований ЕМІАТ и САМІАТ доказал безопасность и эффективность комбинированного применения амиодарона и бета-адреноблокатора у больных, перенесших инфаркт миокарда. В мета-анализе было продемонстрировано снижение не только сердечнососудистой, но и аритмической смертности у пациентов, принимавших терапию бета-адреноблокатором и амиодароном, по сравнению с пациентами, которые принимали из ААП только амиодарон [Boutitie F. et al., 1999]. В ряде других исследований была доказана эффективность сочетанного назначения этих двух препаратов с целью предотвращения ФП после кардиохирургических операций [Alter J. et al., 2004; Echahidi N. et al., 2008], а также имеются отдельные научные работы, посвященные применению данной комбинации ААП у пациентов с постоянной формой ФП [Яблучанский Н.И., МакиенкоН.В.,2006]. -,-.
Однако на сегодняшний день, как в российской, так и в зарубежной литературе отсутствуют данные об исследованиях, посвященных,, оценке эффективности и безопасности комбинированного применения метопролола и амиодарона, в профилактике рецидивов ПФП у больных' .артериальной гипертонией (АГ). Не до конца изученным остается влияние проводимой ААТ на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) и КЖ пациентов. Актуальным вопросом является процесс взаимодействия этих ААП и вклад каждого из них в общую эффективность проводимой терапии.
Цель исследования. Оптимизация медикаментозной профилактики ПФП у больных АГ.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительное изучение эффективности и безопасности применения амиодарона, метопролола сукцината и их комбинации для профилактики ПФП у пациентов, страдающих АГ.
-
Изучить влияние ААП на показатели ВРС и оценить их значение у пациентов с наличием АГ и ПФП.
3. Провести анализ влияния проводимой ААТ на показатели КЖ пациентов.
Научная новизна. Впервые было проведено исследование эффективности и
безопасности назначения комбинированной терапии амиодароном и метопрололом сукцинатом с целью профилактики ПФП у пациентов, страдающих АГ. В исследовании было продемонстрировано, что добавление метопролола к проводимой терапии амиодароном эффективно предотвращает развитие рецидивов ФП. Назначение небольших доз бета-адренобпокатора совместно с амиодароном позволяет снизить дозировку последнего без уменьшения общей эффективности терапии и тем самым потенциально предотвратить развитие возможных побочных эффектов амиодарона.
В проведенном исследовании продемонстрировано, что применение метопролола сукцината не только эффективно контролирует артериальное давление (АД), но и снижает риск рецидивирования ПФП у больных АГ. Антиаритмическая эффективность (ААЭ) бета-адреноблокатора наиболее выражена у пациентов с исходной гиперактивностью симпатической нервной системы. Добавление небольших доз метопролола к проводимой ААТ не только безопасно, но и потенцирует общую эффективность препаратов, как в отношении лечения АГ, так и в предотвращении тахиаритмии.
Впервые оценено влияние комбинированной ААТ амиодароном и метопрололом сукцинатом на показатели ВРС. Доказано, что у пациентов с АГ и НРС отмечается увеличение тонуса симпатической нервной системы и снижение общей ВРС, тогда как комбинированная ААТ уменьшает влияние симпатической нервной системы и увеличивает общую ВРС.
Показано, что у пациентов с АГ и НРС определяется выраженное снижение КЖ. На фоне проводимой ААТ отмечаются достоверные положительные корреляционные взаимоотношения эффективности ААТ и показателей, характеризующих КЖ.
Практическая значимость работы. Полученные данные позволили сформулировать показания, противопоказания и возможные побочные эффекты комбинированной терапии амиодароном и метопрололом сукцинатом у больных с рецидивирующими ПФП, обусловленными АГ. На основании результатов исследования был разработан дифференцированный подход к назначению ААТ в зависимости от исходной ВРС. Внедрение в практическое здравоохранение практических рекомендаций по применению комбинированной терапии позволит не только добиться «целевого» уровня АД, предотвратить ассоциированные с этим заболеванием сердечно-сосудистые осложнения, но и способствовать более длительному периоду сохранения синусового ритма у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Сочетанное применение амиодарона и метопролола сукцината не только более
эффективно, но и безопасно, по сравнению с монотерапией, предотвращает
рецидивирование ПФП у больных АГ.
-
Добавление бета-адреноблокатора к проводимой терапии амиодароном позволяет более эффективно контролировать уровень АД и способствует процессам обратного ремоделирования сердца.
-
Комбинированная A AT амиодароном и бета-адреноблокатором более эффективна, по сравнению с применением из ААП только амиодарона, способствует нормализации показателей вагосимпатической нервной иннервации и увеличивает общую ВРС.
4. Эффективная ААТ улучшает показатели КЖ пациентов с ПФП и АГ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006), на Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2006), конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Барнаул, 2008), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010) и на специальном расширенном заседании кафедры неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ НГМУ (2010).
Исследование выполнено на базе кафедры неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д.м.н, проф. З.Г. Бондарева) и кардиологическом отделении (зав. отделением И.В. Арутюнян) МБУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2» (главный врач А.В. Подерган).
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования используются в лечебной работе Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», МБУЗ города Новосибирска «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», КГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» и научно-исследовательской работе и в учебном процессе на кафедре неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ НГМУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 1 в зарубежной печати, 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, характеристики исследуемых групп, четырех глав собственного исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 144 страницах, содержит 19 таблиц и 5 диаграмм. Список литературы включает 280 источников (81 отечественных и 199 иностранных).
![Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс]](/i/i/4421/189601.png "Маркеры воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, их прогностическая значимость [Электронный ресурс] Тарасова Ольга Анатольевна")
