Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 . Электрофизиология наджелудочковых аритмий 11
1.2.Влияние АГ на структуру и функционирование предсердий 13
1.2.1. Возникновение электрической гетерогенности при АГ 13
1.2.2.Нарушение диастолической функции сердца при АГ 15
1.2.3.Нарушение проведения сигнала по левому предсердию при АГ 18
1.2.4.Электрическоеремоделирование 20
1.2.5.Асимптоматическая ишемия при АГ 22
1.2.6.Возможности терапии фибрилляции предсердий у пациентов с АГ 23 1.3.Перспективы применения верапамила для терапии фибрилляции
предсердий у пациентов с гипертонической болезнью 25
1.3.1.Гипотензивный эффект верапамила у больных АГ 26
1.4.Предотвращение электрического ремоделирования 30
1.4.1 .Противоаритмические свойства верапамила 31
1.4.2.Влияние верапамила на показатели электрической активности сердца и гемодинамики 37
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1.Критерии отбора пациентов 42
2.2. Клиническая характеристика пациентов 44
2.3.Протокол исследования 45
2.4.Методы исследования 46
2.4.1.Измерение офисного артериального давления 46
2.4.2.Методика регистрации ЭКГ 48
2.4.3.Суточное мониторирование артериального давления 48
2.4.4.Методика выполнения холтеровского ЭКГ— мониторирования 51
2.5.Статистическая обработка результатов исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 53
З.І. Исходная характеристика исследуемой группы 53
3.2.Результаты терапии верапамилом 57
3.2.1. Эффективность гипотензивного действия верапамила 57
3.2.2.Эффективность противоаритмического действия верапамила в исследуемой группе 667
3.3.Сравнение групп пациентов с различным ответом на терапию верапамилом 733
Заключение 800
Выводы 833
Практические рекомендации 834
Список литературы 85
Приложение
- Электрофизиология наджелудочковых аритмий
- Возникновение электрической гетерогенности при АГ
- Клиническая характеристика пациентов
- Исходная характеристика исследуемой группы
Введение к работе
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних 20 лет в различных странах мира и большинстве регионов России, артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний среди, взрослого населения. Одним из крайне нежелательных осложнений АГ является возникновение нарушений ритма сердца. Основной аритмией, являющейся главным фактором риска для образования тромбов в полостях предсердий и развития ишемического инсульта головного мозга, является фибрилляция предсердий (ФП) [8]. В настоящее время АГ является независимым и превалирующим фактором, способствующим развитию ФП [158]. В силу преобладания АГ над всеми остальными кардиологическими заболеваниями во взрослой популяции гипертония является основным фактором риска развития мерцания предсердий [117]. Именно АГ является модифицируемым фактором риска развития мерцания предсердий и, * как следствие, может служить мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП [207].
Артериальная гипертония приводит к структурным изменениям в сердце, в частности к расширению левого предсердия и нарушению его механической функции, а также нарушает электрофизиологические свойства левого предсердия и увеличивает эктопическую активность. Получено множество данных в пользу того, что большинство структурных и функциональных изменений миокарда при гипертонической болезни являются обратимыми и могут быть предотвращены специфической антигипертензивной терапией [184]. В терапии таких пациентов хорошо зарекомендовали себя блокаторы кальциевых каналов, особое предпочтение среди которых отдается
производному фенилалкиламина - верапамилу. Различные независимые клинические испытания верапамила доказали его гипотензивную эффективность [34, 153, 167]. Также неоднократно отмечалось улучшение диастолической функции сердца при терапии верапамилом [39], регрессия гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) сердца [176], уменьшение размеров левого предсердия [81], предотвращение электрического ремоделирования [195]. Также верапамил обладает доказанными противоаритмическими свойствами. Несмотря на уже проведенные исследования, ряд вопросов по-прежнему остается открытым. Во-первых, не производился анализ противоаритмического действия верапамила у группы пациентов с АГ. Во-вторых, все приведенные выше контролируемые испытания включали препараты верапамила первого поколения, требующие приема 3-4 раза в сутки и создающие значительные колебания концентрации эффективного вещества в крови в. течение суток. Было неоднократно доказано, что такие колебания снижают долговременный результат. Современные антагонисты кальция пролонгированного действия обладают значительно меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с лекарственными формами короткого действия и могут использоваться для длительного лечения АГ. Существующие в настоящее время препараты верапамила второго поколения хорошо переносятся больными. Эффективность пролонгированного верапамила выше эффективности короткодействующего в отношении контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления, ангинозных эпизодов и профилактики суправентрикулярных аритмий. Для определения его эффективности у пациентов с артериальной гипертонией, страдающих пароксизмальной фибрилляцией предсердий и планировалось проведение данного исследования.
Цель работы: оценить антиаритмическую эффективность антигипертензивной терапии верапамилом пролонгированного действия у больных артериальной гипертонией с пароксизмами фибрилляций предсердий.
Задачи исследования:
Определить эффективность гипотензивного действия верапамила в группе больных артериальной гипертонией и пароксизмами фибрилляций предсердий.
Определить эффективность противоаритмического действия верапамила.
Определить роль гипотензивного действия верапамила в снижении частоты фибрилляций предсердий у больных артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Провести корреляционный анализ в целях выявления зависимости между степенью снижения артериального давления и антиаритмическим действием верапамила.
Научная новизна
В работе доказано, что в прогрессировании фибрилляции предсердий важную роль играет уровень повышения артериального давления.
При проведении корреляционного анализа между показателями суточного мониторирования АД и частотой клинически выраженных приступов фибрилляции предсердий (в месяц) была обнаружена положительная взаимосвязь между частотой ФП и т.н. показателями «нагрузки давлением». Была обнаружена положительная корреляционная связь между усредненным за 24 ч уровнем систолического артериального давления и гипертрофией левого желудочка, а также между средним уровнем диастолического АД за 24 ч и длительностью зубца Р. Была обнаружена корреляционная связь между
индексами гипертензии (СМАД) и электрокардиографическими критериями гипертрофии ЛЖ.
Впервые в нашей стране оценена антиаритмическая эффективность антигипертензивнои терапии верапамилом пролонгированного действия у больных артериальной гипертонией с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Установлена связь антигипертензивного эффекта верапамила и его противоаритмического действия у данной группы больных. Приведены результаты изменений-показателей суточного мониторирования артериального давления, холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ до и после лечения верапамилом. Также получены результаты влияния верапамила в ходе терапии на различные отделы сердца по данным электрокардиографического исследования. Таким образом, при терапии данной группы пациентов эффект верапамила на ЭКГ проявляется прежде всего в уменьшении признаков гипертрофии ЛЖ.
Кроме того, для проверки специфичности данных изменений произведено сравнение показателей ЭКГ у двух подгрупп пациентов: с полным исчезновением пароксизмов ФП в результате терапии верапамилом и с сохранившимися пароксизмами (с менее контролируемой АГ). В подгруппе пациентов, у которых были полностью устранены пароксизмы фибрилляции предсердий, изначально отмечен сравнительно меньший уровень артериального давления и меньше было среднее количество пароксизмов ФП в месяц.
Сделан вывод о связи состояния левого предсердия (и, что гораздо важнее, его нормализации после терапии верапамилом) и частотой ФП в исследуемой группе больных. Таким образом, удалось показать, что противоаритмический эффект верапамила в группе больных с артериальной
гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в значительной степени связан с антигипертензивным эффектом данного препарата.
Практическая значимость
Верапамил пролонгированного действия может применяться в качестве препарата первого выбора для лечения больных с АГ и пароксизмальной формой ФП.
Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение АД. до нормального уровня.
Переносимость применявшихся доз верапамила удовлетворительная, возникавшие побочные действия были умеренными и не требовали отмены препарата.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящей работы могут найти, применение в практической
деятельности поликлиник, кардиологических и терапевтических отделений
стационаров, специализированных центров. Это позволяет
индивидуализировать подход к обследованию' и лечению пациентов с артериальной гипертонией I-II степени и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и более широко применять верапамил пролонгированного действия у данной категории больных ввиду его высокой эффективности И' безопасности, отсутствия необходимости дополнительного назначения препаратов гипотензивного и антиаритмического действия; Таким образом, предложенная автором схема лечения позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе.
Личный вклад соискателя
Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования, самостоятельно производил следующие исследования: ЭКГ покоя, суточное мониторирование АД, суточное мониторирование ЭКГ, анализ данных
клинических симптомов пациентов. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Артериальная гипертония является модифицируемым фактором риска развития мерцания предсердий и, как следствие, служит мишенью профилактики и медикаментозной терапии ФП.
Метод клинического анализа, анкеты «Качество жизни больных с аритмией», инструментальных методов исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления - СМАД) являются эффективными, доступными и экономически выгодными способами исследования и контроля состояния больных в динамике заболеваний и могут использоваться в качестве скрининга результатов лечения.
Предложенная схема лечения пациентов с АГ и пароксизмальной формой ФП клинически эффективна, хорошо переносится больными и позволяет улучшить качество жизни данной категории больных, сократить сроки нахождения в стационаре и частоту обращаемости за медицинской помощью на амбулаторном этапе.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована 2 ноября 2007 г. на совместной конференции кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и отделения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 4 - в центральной печати.
Электрофизиология наджелудочковых аритмий
Впервые представления о механизмах развития фибрилляции предсердий, заложившие основы для современного понимания данного явления, были предложены в начале XX века Garrey и Mines [69]. Данная гипотеза представляла ФП как следствие многочисленных волн возбуждения, разделенных в пространстве и времени электрической гетерогенностью ткани предсердия. Одним из требований для развития ФП, как считали ученые, является наличие некоей «критической массы» ткани. Впоследствии при создании компьютерной модели волны возбуждения во время ФП, ставшей классической, Мое [141] назвал эту концепцию «гипотезой множественных волн». В настоящее время в кардиологии доминирует представление о большинстве аритмий, как желудочковых, так и предсердных, как происходящих по типу re-entry [3, б, 7, 14, 16]. В ходе re-entry фронт волны возбуждения миокарда отклоняется от физиологичного проведения и, возвращаясь, способен вновь активировать уже «пройденные» участки сердца [102]. Предпосылкой для такого отклонения волны является нарушение гомогенной электрической структуры миокарда. Другими характеристиками, определяющими поведение волны re-entry, являются скорость проведения импульса по миокарду, длительность потенциала действия (ПД); длительность эффективного рефрактерного периода. Детерминантой распространения волны является кривизна ее фронта [63], которая может быть как непрерывной, так и прерывистой. Кривизна фронта определяет скорость распространения [44, 45] и степень вовлечения ионных каналов, в частности, в центре спиральной волны [31]. Изгиб волнового фронта также взаимодействует с разрывами в электрической структуре ткани, и, таким образом, спиральная волна может быть либо инициирована, либо погашена участками негомогенности в структуре ткани [44, 51]. В ткани с неразрывной структурой функциональный импульс re-entry может быть инициирован и модифицирован областями гетерогенной структуры, которые могут образоваться функционально от прохождения предшествующего импульса. Таким образом, особенности поддержания и движения функциональных волн re-entry вызваны взаимодействием «головы» волнового фронта и реполяризующимся «хвостом» предыдущей волны. Такое взаимодействие получило название «голова-хвост» [95, 106, 118, 186, 204, 209, 215]. Такой тип re-entry может быть чувствительным как к препаратам, изменяющим реполяризацию и длительность ПД («хвост»), так и к веществам, которые меняют скорость нарастания ПД («голова»). В тканях с заметной разрывностью структуры (нарушение связи между соседними клетками или заметный фиброз) проведение становится также негомогенным. В этом случае скорость проведения снижается до очень низких значений [164, 177], позволяя волнам reentry существовать на очень небольших участках (микро re-entry). Для прерывистого проведения важны две характеристики: зависимость от анатомической структуры, замыкающей возбудимые участки в кольцевые структуры [170], слабый уровень взаимодействий «голова-хвост» и, как следствие, нечувствительность ко многим противоаритмическим препаратам. В ходе развития АГ в сердце наблюдаются изменения электрической и анатомической структуры, а также электрических характеристик, в совокупности образующие субстрат для возникновения наджелудочковых аритмий по типу re-entry [1].
Одним из хорошо исследованных эффектов АГ является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Неоднократно отмечено, что электрокардиографические (ЭКГ) или эхокардиографические (Эхо-КГ) свидетельства ГЛЖ являются прогностическим фактором для развития мерцания предсердий [158]. В когортном Фремингемском исследовании у пациентов, имевших эхокардиографически верифицированный' диагноз гипертрофии ЛЖ, был в 3-3,8 раза повышен риск развития ФП. Риск развития ФП также увеличивается на 28% с утолщением стенки ЛЖ на каждые 4 мм (измеренной с помощью Эхо-КГ) [104]. Но еще до развития признаков ГЛЖ у многих пациентов с АГ может развиваться расширение левого предсердия [140]. Так, по результатам другого исследования, у 21% пациентов с АГ в отсутствие эхокардиографических признаков ГЛЖ наблюдалось расширение ЛП более 4 см [192]. Эти данные свидетельствуют, что расширение левого предсердия происходит раньше гипертрофии левого' желудочка или ЭхоКГ более чувствительна в отношении расширения ЛП. У пациентов с развившейся гипертрофией левого желудочка расширение левого предсердия наблюдается у 56% женщин и 38% мужчин [75, 77]. В большинстве исследований отмечена связь между степенью-АГ и расширением предсердий [68, 74, 104, 192, 203, 206]. Расширение ЛП у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, может быть результатом повышения давления заполнения левого желудочка [24], а также нарушения диастолической функции левого желудочка [59, 76, 100, 133, 180]. Расширение левого предсердия является важнымгзвеном цепи от гипертонии к фибрилляции предсердий. Так, в одномоментных исследованиях было обнаружено, что гипертензивные пациенты с наличием пароксизмов мерцания предсердий в анамнезе имеют расширение левого предсердия по сравнению с аналогичными пациентами, но без пароксизмов ФП [29, 30]. Также в пользу гипотезы, предлагающей расширение левого предсердия в качестве фактора риска развития ФП, говорят данные Фремингемского исследования 4731 пациента, для которых риск развития ФП увеличивался на 39% на каждые дополнительные 5 мм расширения левого предсердия- (после исключения других факторов риска) [104]. В двух других проспективных исследованиях также расширение ЛП являлось предиктором возникновения ФП, и в обоих случаях оно обладало лучшим прогностическим эффектом, чем гипертрофия левого желудочка [46, 158]. Обычно при оценке расширения левого предсердия используется измерение переднезаднего диаметра. Но в ретроспективном исследовании 1655 случайно выбранных взрослых Tsang и соавт. [198] показали, что независимым прогностическим фактором, обладающим большей прогностической силой, было измерение объема левого предсердия в двух проекциях. Для этой группы пациентов увеличение объема ЛП на 30% соответствовало росту риска ФП на 43%.
Возникновение электрической гетерогенности при АГ
В процессе прогрессирования артериальной гипертонии происходят изменения электрических характеристик возбуждения предсердий. Это явление наблюдается задолго до гипертрофии левого желудочка и расширения левого предсердия [131]. Основных явлений, сопровождающих АГ, два: замедление проведения по предсердиям, фиксируемое по увеличению усредненной длительности Р-зубца ЭКГ, и снижение рефрактерного периода предсердий. Оба эти изменения связывают с развитием и сохранением фибрилляции предсердий [67, 85, 168]. Удлинение Р-зубца (усредненного по сигналу) было более чувствительным признаком электрических изменений предсердия у больных гипертонической болезнью (ГБ), нежели измерение дисперсии р-зубца или его длительности без усреднения. Удлинение усредненного сигнала Р-зубца наблюдалось и у тех пациентов, в анамнезе которых отсутствовали эпизоды ФП. Также длительность Р-зубца связывали с тяжестью гипертонии пациентов [131]. Необходимо отметить тот факт, что у больных, перенесших пароксизм мерцательной аритмии длительность Р-зубца возрастает [67].
Артериальная гипертония сопровождается также гетерогенным снижением,эффективного рефрактерного периода (ЭРП) в предсердиях. Пока нет серьезных исследований, посвященных снижению ЭРП или увеличению дисперсии ЭРП на выборках людей. Тем не менее на различных моделях животных продемонстрировано увеличение дисперсии ЭРП и снижение ЭРП при повышении давления в левом предсердии [168] или баллонной дилатации левого предсердия [181]. Аналогичные результаты получены на препарате сердца кролика: при повышении предсердного давления наблюдалось укорочение эффективного рефрактерного периода и длительности ПД. Распространенным методом изучения мерцания предсердий является электростимуляция с целью вызвать пароксизм мерцания. Не подвергавшееся электрическим воздействиям сердце устойчиво к такой стимуляции, увеличение же давления на 15 мм вод. ст. увеличивает «индуцибельность» мерцания с 0 до 100% [163].
Нарушения гомогенной электрической структуры предсердий, замедление проведения и укорочение ЭРП являются благоприятным субстратом для развития аритмий при артериальной гипертонии. Тем не менее ряд исследователей считают, что даже суммы вышеперечисленных факторов недостаточно для возникновения пароксизма ФП. Необходим инициирующий стимул, каковым может являться предсердная экстрасистолия (ЭС). Одним из источников предсердных экстрасистол является область вхождения легочных вен [87]. Пока недостаточно данных, позволяющих судить о механизмах развития эктопических стимулов в данном регионе. Тем не менее есть четкие клинические свидетельства о связи гипертонии и предсердных экстрасистол. При обследовании 85 пациентов с эссенциальной гипертонией у них наблюдалось повышенное количество предсердных экстрасистол по сравнению с контрольной группой без АГ. Внутри группы больных АГ количество ЭС было выше у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Антигипертензивная терапия П-блокаторами или, кальциевыми антагонистами снижала частоту предсердных экстрасистол [127]-. Кроме того, как показано, своевременная антигипертензивная терапия позволяет обратить такие изменения сердца, как гипертрофия левого желудочка и расширение левого предсердия -[81, 172]. Своевременная антигипертензивная терапия имеет большое значение и в силу быстрого прогрессирования тахиаритмий предсердий. Как было экспериментально доказано, трепетание и мерцание предсердий вызывают дальнейшие изменения электрических свойств миокарда так называемое электрическое ремоделирование.
Электрическоеремоделирование Как фибрилляция предсердий, так и трепетание (ТП), и регулярная тахикардия обладают свойством нарушать электрофизиологические свойства предсердий и облегчать возникновение ФП [142, 213]. Этот процесс получил название электрического ремоделирования и имеет большое клиническое значение [144]. Электрическое ремоделирование может объяснить тенденцию ФП к хронизации, ранние рецидивы ФП после кардиоверсии, причину эволюции наджелудочковых тахикардии по типу re-entry и ТП в мерцании предсердий, а также устойчивость ФП к терапии противоаритмическими средствами. В экспериментальных исследованиях предсердные тахиаритмии снижают ЭРП предсердий [73, 214]. При-использовании в качестве модельных животных коз не было отмечено замедления проведения по предсердиям [213], но в эксперименте на собаках такое замедление имело место [72]. У пациентов с мерцанием предсердий восстановление синусового ритма вело к увеличению длительности ЭРП, нормализации адаптации ЭРП к ритму и ускорению проведения сигнала по предсердиям, что подразумевает восстановление сердца после ремоделирования [103]. В ходе ремоделирования быстро снижается ЭРП, более медленно — скорость распространения сигнала, но в результе длина волны уменьшается и появляется возможность для одновременного существования многих волн. Таким образом происходит переход от однокольцевой тахиаритмии по типу re-entry (тахикардия или трепетание предсердий) к многокольцевой - мерцанию [71].
Клиническая характеристика пациентов
В основную группу вошли 36 пациентов в возрасте 60,1±8,4 лет. Среди них было женщин - 21 (58%), мужчин - 15 (42%). Средний возраст составил соответственно 61±7,2 и 59±6,3 года. В среднем по группе САД до начала исследования было 154,6±13,3 мм рт. ст., ДАД - 90,5±9,2 мм рт.ст. К группе пациентов с I степенью АГ относились 20 (55,6%) пациентов, со II степенью -16 (44,4%) пациентов. Средняя продолжительность стабильного повышения артериального давления по группе составила 7,9±4,8 лет. Указания на АГ у родственников имелись у 14 (39%) человек.
Основным методом исследования для всех 36 больных был метод клинического анализа. Следует подчеркнуть, что все больные, вошедшие в исследование, страдали высокосимптоматичной формой ФП. Для определения качества жизни пациентов в исследовании использована анкета «Качество жизни больных с аритмией».
По данным суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертонией, самую многочисленную группу составили пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД (18 человек) - 47,2% (non-dipper), у 14 пациентов был отмечен сохраненный двухфазный ритм АД -36,1% (dipper), у 4 человек степень ночного снижения АД была избыточной -16,7% (over-dipper).
У всех пациентов проводилось ХМ в контрольном периоде, средняя длительность мониторирования составила 23,3±1,47 ч. Согласно результатам ХМ все пациенты в исследуемой группе имели пароксизмальную форму ФП. Также по результатам 24-часового холтеровского мониторирования у всех пациентов были отмечены одиночные (97,2% пациентов), парные (52,8%) или групповые (33,3%) наджелудочковые экстрасистолы. Желудочковая экстрасистолия наблюдалась у 63,9% пациентов, в большинстве случаев в виде одиночных ЖЭС.
Средняя продолжительность пароксизмальной формы фибрилляции предсердий составила 5±2,7 лет. Частота приступов ФП колебалась от ежедневных до 2 раз в месяц, продолжительность приступов составляла от нескольких минут до нескольких часов.
Протокол исследования был одобрен экспертной комиссией по вопросам медицинской этики терапевтического факультета РМАПО ГОУ ДПО ФЗ и СР. Перед включением в исследование пациент знакомился с протоколом исследования и подписывал добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
До начала наблюдения у пациентов отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию (с учетом не менее 5 периодов полу выведения препаратов). На 5-й день наблюдения в условиях отмены гипотензивной терапии больным проводили СМАД, на 7-й день - холтеровское мониторирование ЭКГ. На следующий день после контрольного исследования отобранным больным назначалась ретардированная форма верапамила в начальной дозе 240 мг/сут (по 120 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч). После приема назначенной дозы в течение 7 дней при недостаточной эффективности (превышение цифр АД у пациента установленных стандартов ВОЗ, см. выше) дозу увеличивали на 120 мг/сутки до достижения дозы 480 мг/сутки. Каждый третий день после увеличения дозы больным снимали ЭКГ для контроля предсердно-желудочковой проводимости, ЧСС.
Для оценки клинической эффективности и переносимости препарата производились контрольные осмотры пациентов (еженедельно в первый месяц терапии, а затем 1 раз в 2 недели). На каждого пациента велась индивидуальная карта, а также каждый пациент самостоятельно ежедневно заполнял дневник самонаблюдения с указанием приема исследуемого препарата, цифр АД, измеряемого 2 раза в сутки до приема исследуемого препарата, фиксацией периодов ухудшения самочувствия, их проявления и выраженности.
Критерием гипотензивного эффекта препарата считалось снижение клинического АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт.ст.). Антиаритмическое действие оценивалось по 3 градациям: 1-предупреждение пароксизмов фибрилляции предсердий, 2- уменьшение их частоты, 3-уменьшение длительности пароксизмов. Лечение в обеих группах проводилось в течение 12 недель, затем всем больным производились повторные исследования: ЭКГ, СМАД, ХМ, офисное измерение АД.
Исходная характеристика исследуемой группы
Как уже говорилось выше (гл. 2 «материалы и методы»), в исследовании все пациенты относились к группе с I степенью (уровень САД 140-159, уровень ДАД 90-99 мм рт.ст.) или II степенью (уровень САД 160-179, уровень ДАД 100-109 мм рт.ст.) артериальной гипертенонии согласно «Рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ». В среднем по группе систолическое артериальное давление до начала исследования было 154,6±13,3 мм рт. ст., диастолическое АД - 90,5±9,2 мм рт.ст. К группе пациентов с I степенью артериальной гипертонией относились 20 (55,6%) пациентов, со II степенью — 16 (44,4%) пациентов. Средняя продолжительность стабильного, повышения артериального давления по группе составила 7,9±4,8 лет. Указания на артериальную гипертонию у родственников имелись у 14 (39%) человек.
В клинической картине заболевания преобладали жалобы на головные боли диффузного характера, чаще всего связанные с подъемами АД (у 86% пациентов), и периодические ощущения перебоев в работе сердца (у 78% пациентов). Жалобы на периодическое сердцебиение отмечались в 33% случаев, болевые ощущения в левой половине грудной клетки, нехарактерные для стенокардии,— у 17% пациентов. Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 11% пациентов. Критерием гипотензивного эффекта препаратов считалось снижение клинического АД до целевого уровня- (менее 140/90 мм рт.ст.). Антиаритмическое действия препаратов оценивалось по трем градациям: 1-я - предупреждение пароксизмов ФП, 2-я - уменьшение их частоты, 3-я - уменьшение длительности пароксизмов.
У всех пациентов, проводилось холтеровское мониторирование в контрольном периоде, средняя длительность мониторирования составила 23,3±1,47 ч. Согласно результатам холтеровского мониторирования, все пациенты в исследуемой группе имели пароксизмальную форму фибрилляции предсердий. Также по результатам 24-часового холтеровского мониторирования у всех пациентов были отмечены одиночные (97,2% пациентов), парные (52,8%) или групповые (33,3%) наджелудочковые экстрасистолы. Желудочковая экстрасистолия наблюдалась у 63,9% пациентов, в большинстве случаев в виде одиночных ЖЭС.
Группы с I и II степенью артериальной гипертонии не различались между собой по таким показателям, как возрастной и половой состав, длительность заболевания, удельный вес в группе пациентов с АГ у родственников, но отличались по таким показателям, как среднее количество пароксизмов фибрилляции предсердий (в месяц), средняя длительность пароксизма ФП (см. табл.1).
По данным суточного мониторирования АД у больных артериальной гипертензиеи, самую многочисленную группу составили пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД (18 чел.) - 47,2% (non-dipper), у 14 пациентов был отмечен сохраненный двухфазный ритм АД - 36,1% (dipper), у 4 человек степень ночного снижения АД была избыточной -16,7% (over-dipper). В- группах с различной степенью ночного снижения АД дневные значения систолического и диастолического артериального давления статистически значимо не различались (р 0,05).
При проведении корреляционного анализа между показателями суточного мониторирования АД и частотой клинически выраженных приступов фибрилляции предсердий в месяц была обнаружена положительная взаимосвязь между показателями «нагрузки давлением» и частотой ФП: индексом времени САД за 24 ч (г=0,43; р 0,05), индексом площади САД за 24 ч (г=0,47; р 0,05), индексом площади САД днем- (г=0,58; р 0,05), индексом времени САД днем (г=0,61; р 0,05). Также частота пароксизмов ФП положительно коррелировала с показателями нагрузки диастолическим давлением: ИВ ДАД за 24 ч (г=0,53; р 0,05), днем (г=0,62; р 0,05) и ночью (i=0,42; р 0,05), ИП ДАД за 24 ч (г=0,55; р 0,05), днем (г=0,54; р 0,05) и ночью (г=0,43; р 0,05 (табл.3).
Таким образом, в группе пациентов с артериальной гипертензией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий наблюдается прямая связь между двумя этими патологиями. Согласно имеющимся в литературе сведениям, артериальная гипертензия может служить одним из факторов развития и прогрессирования фибрилляции предсердий, что находит подтверждение в полученных нами результатах.
