Введение к работе
Актуальность исследований
Хроническая сердечная недостаточность является самым распространенным, прогностически неблагоприятным и неуклонно прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы (Беленков Ю.Н., 2008; Гуревич М.А., 2008; Арутюнов А.Г., 2009). Распространенность ХСН в США составляет 2,2%, в европейской популяции - 2,0%, в России — 6% и значительно увеличивается с возрастом (Агеев Ф.Т., 2004; Komajda М. et al., 2005; Mosterd А., 2007). Основной причиной развития ХСН является ИБС (Мареев В.Ю., 2004; Васюк Ю.А., 2006).
Значительно отягощает течение ХСН присоединение постоянной формы ФП (Fribcrg J., 2003; Go А., 2003; Hart R.G. et al., 2007). Распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,4 до 1,0 %, увеличиваясь в старших возрастных группах до 8% (Heinrich Р., 2003; Heeringa J., 2006; Miyasaka Y., 2006). ФП неблагоприятно влияет на прогноз (Чазов Е., Голицын С, 2008; Benjamin Е., 1998; Fuster V. et al., 2006), повышает риск развития инсульта (Petersen P., 1989; Lloyd-Jones et al., 2004) и ХСН (Braunwald E., 1997; Wattigney W., 2003; Nieuwlaat R., 2009), снижает качество жизни пациентов (Dorian P., 2000), а также повышает затраты системы здравоохранения на лечение больных с ФП (Le Heuzey J., 2004). Наименее изученной проблемой остается ситуация сочетания ФП и ХСН - состояний, которые отягощают прогноз, увеличивают риск сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности пациентов (Massie V., 1997; Wang Т., 2003; Nieuwlaat R., 2009).
Важную роль в развитии ХСН принадлежит процессам ремоделирования ЛЖ у больных ХСН, включающее в себя изменение геометрии и функционального статуса ЛЖ (Беленков Ю.Н., 2002). В то же время в литературе недостаточно отражены изменения внутрисердечной гемодинамики при сочетании ФП и ХСН (Maisel W.H., 2003; Rydberg Е., 2003), не раскрыты механизмы, приводящие к дилатации ЛЖ и ХСН.
В последнее время появились данные о том, что в фибридлирующем предсердии по мере прогрессирования ФП интенсифицируется процесс ремоделирования (Татарский Б.А., Воробьев И.В., 2005; Fuster V. et al, 2006). В большинстве проведенных ранее исследованиях (Dittrich Н.С. et al., 1999; Schotten U. et al., 2003) в основном посвященных изучению изменений ЛП при ФП, представлены лишь его размеры, не оценивались комплексно функциональные изменения ЛП, не определялись его объемные характеристики.
В последние десятилетия существенное значение в развитии сердечно -сосудистых заболеваний придается эндотелиальной дисфункции (Takahashi N., 2001; Freestone В., 2008). Эндотелиальной дисфункция характеризуются дисбалансом вазодилатирующих, вазоконстрикторных и адгезивных субстанций (Cannon R.O., 1998; Anderson T.J., Elstein Е., Habert Н., 2000). Появление эндотелиальной дисфункции характеризуется повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии (Vanhoutte P.M., 2003; Oliveira
G.H., 2005). В литературе имеются немногочисленные исследования по оценке содержания молекул адгезии в крови больных ИБС, ХСН (Кручинский Н.Г. с соавт., 2004; Закирова Н.Э. с соавт., 2008; Hasper D., 1998; Tsutamoto Т., 2000; Tzotilaki J. et al., 2005). Между тем не установлены взаимосвязи показателей ремоделирования левых отделов сердца и параметров эндотелиалыюй дисфункции, которые позволили выявить влияние нарушений адгезивной функций эндотелия на процессы ремоделирования миокарда и прогрессйрование течения ХСН в сочетании с ФП. В то же время недостаточно определено влияние медикаментозной терапии, участие бета-адреноблокаторов в коррекции нарушений адгезивной функции эндотелия и их влияния на процессы ремоделирования ЛП и ЛЖ у пациентов с ФП в сочетании с ХСН. Поэтому представляется актуальным проведение исследования функционального состояния миокарда и определение нарушений адгезивной функции эндотелия у больных с ФП и ХСН ишемического генеза, а также обоснование методов их коррекции с использованием БАБ.
Цель исследования Оценить состояние внутрисердечной гемодинамики и содержание молекул межклеточной адгезии у больных ХСН ишемического генеза при сочетании с ФП, определить при длительной терапии гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты БАБ.
Задачи исследования
Выявить особенности внутрисердечной гемодинамики левого желудочка у больных ХСН в зависимости от тяжести течения заболевания и присоединения ФП.
Оценить состояние гемодинамики левого предсердия (ЛП) у больных ХСН различного функционального класса (ФК) при наличии ФП.
Исследовать состояние адгезивной функции эндотелия с оценкой уровней молекул межклеточной адгезии у больных ХСН различной степени тяжести при сочетании с ФП.
Определить взаимосвязи между гемодинамическими параметрами и содержанием молекул межклеточной адгезии у больных тяжелой ХСН.
Дать сравнительную оценку влияния карведилола и метопролола на показатели ремоделирования левых отделов сердца, клиническое состояние и толерантность к физической нагрузке у больных ХСН с ФП.
Анализировать воздействие БАБ на уровни молекул межклеточной адгезии (VCAM-1 и Е - селектин) у больных ХСН с ФП.
Научная новизна исследования Впервые выявлены нарушения адгезивной функции эндотелия, характеризующиеся повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии VCAM-1 и Е-селектина у пациентов ХСН с постоянной формой ФП. Наиболее значимые изменения установлены у больных ХСН высоких ФК при наличии ФП.
Впервые обнаружено с помощью иммуноферментного анализа повышение уровней sVCAM-1 и sE-селектина уже на ранних этапах развития ХСН (I и II ФК) при наличии ФП. По мере увеличения ФК ХСН и присоединения ФП увеличивается концентрация молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови. Максимальное содержание sVCAM-І и sE-селектина в сыворотке крови установлено у больных ХСН высоких ФК в сочетании с ФП.
В работе определены особенности внутрисердечной гемодинамики у больных ХСН различных ФК при наличии и отсутствии постоянной формы ФП. Установлено, что процессы ремоделирования миокарда левого желудочка наиболее выражены у больных ХСН III-IV ФК с ФП.
Выявлено, что по мере прогрессирования ХСН нарастают структурно-геометрические изменения ЛП, развивается его сферификация.
Впервые установлены взаимосвязи содержания sVCAM-І и sE-селектина в сыворотке крови с показателями оценки ремоделирования левого предсердия и левого желудочка у больных высоких ФК ХСН.
Проведена сравнительная оценка влияния карведилола и метопролола у больных ХСН с ФП на процессы ремоделирования миокарда левого предсердия и желудочка и показатели адгезивной функции эндотелия, выявлено преимущество карведилола по сравнению с метопрололом. Наиболее существенные гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты установлены у больных ХСН с ФП при длительной применении карведилола.
Практическая значимость
Обоснована необходимость оценки структурно-функционального состояния миокарда с определением линейных и объемных показателей, ИММЛЖ, ФВ, ОТС и степени сферификации левых камер сердца как информативных критериев оценки тяжести течения заболевания и контроля за эффективностью лечения у больных ХСН с ФП.
Выявлено, что высокий ФК ХСН в сочетании с ФП ассоциируются с повышением концентрации молекул межклеточной адгезии. Обоснована необходимость более широкого использования в ' практическом здравоохранении количественного определения уровней sVCAM-І и sE-селектина в сыворотке крови в качестве дополнительных диагностичесюїх и прогностических тестов оценки тяжести и прогрессирования ХСН с ФП и эффективности проводимой терапии больных.
Проведенное исследование обосновывает возможность применения карведилола для оптимизации лечения и предупреждения прогрессирования ХСН у пациентов с ФП, как средства, существенно влияющего на процессы ремоделирования левого желудочка и левого предсердия, адгезивную функцию эндотелия.
Положения, выносимые на защиту
1. Изменения внутрисердечной гемодинамики ассоциируются с тяжестью течения ХСН и наличием ФП. Развитие процессов ремоделирования миокарда ЛЖ наиболее существенно у больных с высоким ФК ХСН в сочетании с ФП.
По мере нарастания тяжести ХСН и присоединении ФП развивается значительная структурная перестройка ЛП, характеризующаяся увеличением линейных и объемных параметров, формируется шарообразная конфигурация ЛП.
Течение ХСН в сочетании с ФП сопряжено с повышением экспрессии молекул межклеточной адгезии. Увеличение концентрации sE-селектина и sVCAM-І отмечается уже на начальных стадиях ХСН и наличия ФП. Максимальные их величины регистрируются у больных высоких ФК ХСН в сочетании с ФП.
Имеется зависимости ; между структурно-геометрическими параметрами левых отделов сердца и показателями адгезивной функции эндотелия у больных с тяжелой ХСН.
5. Длительное применение карведилола способствует обратному
развитию процессов ремоделирования1 миокарда ЛП и ЛЖ, снижает
уровни Е-селектина и VCAM-1, повышает толерантность к физической
нагрузке, улучшает клиническое состояние больных ХСН с ФП.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования применены в терапевтических отделениях № 1,2,3 поликлиники № 33 г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре клинической кардиологии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Апробация диссертации Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава » (г. Уфа, апрель).
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 187 зарубежных источников. Работа изложена на 150 листах компьютерного набора, иллюстрирована 24 таблицами и 44 рисунками.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья - в рецензируемом журнале ВАК.
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
