Введение к работе
Актуальность проблемы. Встречаемость хронической сердечной
недостаточности (ХСН) в неорганизованной российской популяции достигает 6%, что превышает аналогичные зарубежные показатели [Беленков Ю.Н., 2003]. Риск смерти в течение года достигает 5-10%, а при тяжелых формах ХСН 30-40% [Consensus recommendations for the management ofchronic heart failure. Am J Cardiol, 1999]. Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) - это наиболее частая форма нарушения сердечного ритма [KannelW.B. etal, 1983]. Распространенность ФП составляет 0,5% у людей в возрасте 50-59 лет, а в возрасте 80-89 лет почти 9% [Kannel W.B. et al, 1998]. Возникновение ФП увеличивает риск развития ХСН с 3,2% до 20,6% у мужчин и с 2,9% до 26,0% у женщин. Появление ФП на поздних стадиях ХСН является одним из проявлений тяжести поражения сердца [Benjamin EJ et al, 1994]. ФП связана с 50 и 90% увеличением риска смерти соответственно у мужчин и у женщин [Benjamin E.J. et al, 1998]. Высокий уровень летальности при ХСН и ФП, определяет актуальность определения факторов риска неблагоприятного исхода у этих больных.
У абсолютного большинства больных (более 90% [Кушаковский М.С., 1999]) ФП протекает с тахисистолией. Многоцентровые исследования AFFIRM, PIAF показали, что урежающая ритм терапия не уступает тактике восстановления и сохранения синусового ритма [Van den Berg М.Р. et al, 1997; Hohnloser S.H. et al., 2000; AFFIRM Investigators. N Engl J Med, 2002].
Для контроля частоты ритма при ФП наиболее эффективна комбинация дигоксина и бета-адреноблокатора [Farshi R. et al., 1999]. Благоприятный эффект бета-адреноблокаторов у больных ХСН был доказан в крупномасштабных исследованиях (CIBISII, COMET, MERIT HF, RESOLVD) [CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees, 1999; Poole-Wilson P., Remme W.J., 1999; MERIT-HF Study Group, 1999; RESOLVD Investigators, 2000]. Однако, при анализе больных с ФП, включенных в исследование CIBIS II, летальность и частота госпитализаций на фоне лечения бисопрололом не отличалась от таковых при приеме плацебо. Смертность и госпитализация по поводу сердечной недостаточности достоверно снижались только у больных с синусовым ритмом [CIBIS-II Investigators, 1999]. В то же время сообщается, что достаточно жесткий контроль ЧСС при приеме бета-адреноблокатора вызывал значимое снижение толерантности к физической нагрузке, а дигоксин при меньшей степени урежения ритма повышал или не влиял на переносимость нагрузок [Lanas F. etal, 1995; Farshi R et al., 1999]. Эти результаты заставляют задуматься, все ли бета-адреноблокаторы, рекомендованные к применению у больных с ХСН, эффективны у больных с ХСН и ФП. Недостаточно учитывается влияние заболевания и проводимого лечения на качество
РОС. НАЦ.'ІіЖЧЛЬНЛЯ БИБЛИОТЕКА
ClltTtjiCyar OD 200А5кт
$
жизни [Бойцов С.А., 2002]. В настоящее время еще не разработана фармакотерапевтическая комбинация, предназначенная для купирования наиболее важных последствий ФП: дискомфорта от частого нерегулярного биения сердца, нарушений внутрисердечной гемодинамики [Banerjee А., 1999]. Выбор лечения остается сугубо эмпирическим [Недоступ А.В., 2003]. В связи с этим, оценка эффективности применения бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН с сопутствующей ФП является весьма актуальной.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось изучение течения хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, с определением прогноза, качества жизни и эффективности применения бета-адреноблокатора метопролола сукцината в терапии этих больных.
Задачи исследования
Оценить динамику клинического, гемодинамического и функционального статуса больных ХСН, осложненной ФП.
Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН при сопутствующей ФП.
Определить выживаемость больных ХСН и ФП.
Определить факторы, влияющие на качество жизни больных ХСН с сопуствующей ФП.
Оценить эффективность бета-адреноблокатора метопролола сукцината в комплексной терапии ХСН, осложненной ФП.
Научная новизна
В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка значимости различных факторов клинического, гемодинамического и функционального статуса организма в определении характера течения заболевания и качества жизни больных ХСН с сопутствующей ФП.
Впервые проведен анализ длительной выживаемости больных ХСН с постоянной формой ФП.
Определена наиболее оптимальная эффективная доза метопролола сукцината у больных ХСН и ФП.
Практическая значимость
Для эффективного лечения и предупреждения прогрессирования ХСН у пациентов с ФП необходима ранняя диагностика данного вида аритмии и
применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината в комплексной терапии. Длительное применение метопролола сукцината в средних дозах приводит к обратному развитию процесса ремоделирования левого желудочка, увеличению фракции выброса и в итоге к уменьшению проявлений сердечной недостаточности, повышению качества жизни. У пациентов с ранними проявлениями ХСН при ФП
добавление к терапии метопролола сукцината способствует стабилизации гемодинамических, клинических показателей и улучшению качества жизни.
Всестороннее обследование больных ХСН с сопутствующей ФП должно включать изучение их качества жизни.
Практическое внедрение полученных результатов
Полученные результаты внедрены в практику лечения больных в поликлинике № 18, а также включены в учебные программы курса по терапии и кардиологии на кафедре факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с ХСН, осложненной ФП, изменение эхокардиографических показателей
возникает раньше, чем изменение клинического и функционального статуса.
2. Достоверных факторов риска неблагоприятного прогноза у больных ХСН с ФП не
имеется.
Ухудшение клинического состояния, повышение систолического АД и увеличение размера левого предсердия оказывает отрицательное воздействие на качество жизни, а повышение толерантности к физической нагрузке способствует улучшению качества жизни у пациентов ХСН, осложненной ФП.
Применение бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН и сопутствующей ФП приводит к достоверному уменьшению частоты сердечных сокращений, увеличению фракции выброса левого желудочка, снижению ФК ХСН и улучшению качества жизни уже через шесть месяцев приема препарата.
Эффективная оптимальная доза бета-адреноблокатора метопролола сукцината у больных ХСН и ФП от 50 до 100 мг. в сутки.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых учёных (Казань, 2002,2003,2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2003, 2004).
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 136 страницах и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 179 источников (33 отечественных и 146 зарубежных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 30 рисунками.
