Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Функциональное состояние миокарда, эндотелия и вегетативной нервной системы при первичном пролапсе митрального клапана, современные походы к лечению 4
1.1 Нарушения ритма сердца и состояние вегетативной нервной системы при первичном пролапсе митрального клапана 7
1.2 Состояние внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособности при первичном пролапсе митрального клапана 12
1.3 Функциональное состояние эндотелия при первичном пролапсе митрального клапана 20
1.4 Современные подходы к лечению первичного пролапса митрального клапана 22
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика больных 33
2.2 Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Функциональное состояние миокарда, эндотелия и вегетативной нервной системы при первичном пролапсе митрального клапана .
3.1 Особенности нарушений ритма сердца и вегетативный статус у пациентов с первичным ПМК 48
3.2 Состояние внутрисердечной гемодинамики у пациентоЕ первичным ПМК 61
3.3 Функциональное состояние эндотелия у пациентов с первичным ПМК 64
3.4 Показатели физической работоспособности у пациентов с первичным ПМК 72
ГЛАВА 4. Влияние лечения 5-адреноблокаторами и препаратами магния на функциональное состояние миокарда, эндотелия и вегетативной нервной системы 80
4.1 Влияние лечения на нарушение ритма сердца и вегетативный статус у пациентов с первичным ПМК и НРС . 80
4.2 Влияние лечения на показатели внутрисердечной гемодинамики у пациентов с первичным ПМК и НРС. 87
4.3 Влияние лечения на функциональное состояние эндотелия у пациентов с первичным ПМК и НРС. 90
4.4 Влияние лечения на толерантность к физической
нагрузке у пациентов с первичным ПМК и НРС. 94
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 97
Список литературы 116
- Нарушения ритма сердца и состояние вегетативной нервной системы при первичном пролапсе митрального клапана
- Современные подходы к лечению первичного пролапса митрального клапана
- Особенности нарушений ритма сердца и вегетативный статус у пациентов с первичным ПМК
- Влияние лечения на нарушение ритма сердца и вегетативный статус у пациентов с первичным ПМК и НРС
Введение к работе
Среди соединительнотканных дисплазий сердца центральное место по частоте выявления и клинической значимости занимает пролапс митрального клапана (ПМК). ПМК является одной из самых распространенных аномалий клапанного аппарата сердца, его частота в популяции составляет 1,8-3,8% [116]. К первичному ПМК относят случаи пролабирования митральных створок в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Актуальность проблемы первичного ПМК обусловлена ее широкой распространенностью и тяжестью возможных осложнений, таких как внезапная смерть, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии сосудов, нарушения ритма сердца. Нарушения ритма сердца при ПМК встречаются в 26-79% случаев. Выраженность аритмического синдрома нередко определяет тяжесть клинического течения заболевания и прогноз.
Не менее важный аспект - социальный характер проблемы, поскольку ПМК чаще диагностируют у лиц молодого возраста, то есть трудоспособного, призывного и детородного населения.
Нарастание со временем выраженности МДС митрального клапана и степени регургитации может приводить к прогрессирующему нарушению внутрисердечной гемодинамики [33].
Необходимо отметить, что комплексный подход к проблеме ПМК подразумевает учет гемодинамических нарушений, возникающих при физической нагрузке, недостаточно освещенных в современной литературе.
В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как ключевой фактор развития многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако в литературе имеются единичные сведения о функциональном состоянии
7
эндотелия при весьма распространенном в популяции
нарушении сердечной архитектоники - ПМК [ 104].
Не разработаны единые подходы к лечению больных ПМК и НРС. Медикаментозная терапия носит, как правило, симптоматический характер, а методы патогенетического лечения до конца не разработаны. В ряде проведенных исследований показана возможность уменьшения клинических проявлений и ультразвуковых изменений у больных с ПМК при лечении препаратами магния [151, 76, 62]. Имеются отдельные исследования по оценке эффективности у этих больных БАБ [12]. Эффективность комбинации БАБ и препарата магния у больных ПМК установлена при лечении синдрома удлиненного QT интервала [102]. Однако отсутствуют сведения о комбинированном применении этих препаратов у пациентов с ПМК и НРС. В связи с этим представляется актуальным исследование функционального состояния эндотелия и миокарда у больных ПМК с НРС, а также обоснование методов их коррекции при длительной терапии БАБ и препаратами магния.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить изменения внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния эндотелия у больных первичным ПМК с НРС при длительном применении (БАБ) и препарата магния в моно- и комбинированной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики у больных первичным ПМК в зависимости от степени пролабирования митрального клапана и наличия НРС.
Изучить функциональное состояние эндотелия у больных первичным ПМК в зависимости от наличия НРС и МДС.
Определить толерантность к физической нагрузке у больных первичным ПМК в зависимости от степени пролапса и наличия НРС.
8 Оценить влияние БАБ и препарата магния в моно- и комбинированной
терапии на состояние внутрисердечной гемодинамики и ТФН у пациентов с
первичным ПМК и НРС.
Проанализировать воздействие БАБ и препарата магния на функциональное
состояние эндотелия, выраженность аритмического синдрома и вегетативной
дисфункции у больных первичным ПМК с НРС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных первичным ПМК с НРС установлены нарушения эндотелиальной функции, характеризующиеся снижением ЭЗВД сосудов. Наиболее значимые проявления эндотелиальной дисфункции установлены у больных первичным ПМК с НРС при наличии МДС.
Определены особенности внутрисердечной гемодинамики у больных
первичным ПМК разной степени при наличии и отсутствии НРС. Выявлено,
что наибольшие изменения внутрисердечной гемодинамики
зарегистрированы у больных первичным ПМК с НРС.
Установлено снижение ТФН у пациентов с ПМК II степени и при наличии НРС. Выявлено более выраженное снижение ТФН у больных ПМК с НРС при симпатикотонии.
Впервые дана сравнительная оценка клинико-гемодинамических и эндотелийпротективных эффектов БАБ и препарата магния в моно- и комбинированной терапии. Установлено преимущество комбинированной терапии БАБ и препаратом магния у больных первичным ПМК с НРС по влиянию на функциональное состояние миокарда и эндотелия, выраженность аритмического синдрома и вегетативной дисфункции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обоснована целесообразность комплексного исследования параметров функционального состояния эндотелия, показателей внутрисердечной гемодинамики с оценкой объемных показателей левого желудочка, индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации как
информативных критериев оценки тяжести течения ПМК и контроля за
эффективностью лечения.
Результаты работы обосновывают возможность использования комбинированной терапии с использованием бетаксолола и оротата магния как средств, оказывающих существенные клинико-гемодинамические, эндотелийпротективные и антиаритмические эффекты.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных первичным
ПМК ассоциируются со степенью пролабирования митрального клапана и
наличием НРС. Наиболее выраженные гемодинамические сдвиги отмечены у
пациентов с ПМК II степени и НРС.
У больных ПМК I степени функциональное состояние миокарда не претерпевает существенных изменений.
Течение ПМК взаимосвязано с нарушениями вазодилатирующей функции эндотелия, выраженность которых зависит от наличия МДС и НРС. Наиболее значимые проявления эндотелиальной дисфункции, характеризующиеся снижением ЭЗВД установлены при наличии НРС и МДС.
Состояние физической работоспособности у больных первичным ПМК зависит от степени ПМК и наличия НРС и характеризуется снижением ТФН у пациентов с ПМК II степени и при наличии НРС.
Длительное применение бетаксолола в сочетании с оротатом магния у больных первичным ПМК с НРС оказывает существенные клинико-гемодинамические и эндотелийпротективные эффекты, повышает ТФН, оказывает антиаритмическое действие.
ВНЕДРЕНИЕ
Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики Республиканского кардиологического диспансера. Основные
положения диссертации используются при чтении лекций и
проведении практических занятий на кафедре кардиологии с курсом функциональной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Российском форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007), II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007), республиканской научно-практической конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (Уфа, 2006).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии с курсом функциональной диагностики, терапии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», факультетской терапии, клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»(г.Уфа, январь 2009).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 отечественных и 149 зарубежных источников. Работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 8 рисунками.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1- в рецензируемом журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Нарушения ритма сердца и состояние вегетативной нервной системы при первичном пролапсе митрального клапана
В клинической картине ПМК на первый план нередко выходят проявления вегетативной дисфункции. Нарушению функции вегетативной нервной системы отводится ведущая роль в патогенезе многообразной клинической симптоматики у таких больных. Изменение вегетативного гомеостаза является настолько типичным для больных с первичным ПМК, что большинство исследователей считают его облигатным проявлением данной патологии [40, 81]. Однако характер вегетативных нарушений при первичном ПМК остается предметом дискуссий. Большинство исследователей указывают на преобладание адренергических влияний [70, 50, 152], связывая данный тип расстройств как с повышением чувствительности адренорецепторов к стимуляции, так и с увеличением их общего количества [198, 208, 126]. Было показано [126], что гиперсимпатикотония связана преимущественно с уменьшением числа а-адренергических рецепторов, число активных (3-адренергических рецепторов остается неизменным. На повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы указывали авторы, определившие постоянно высокий уровень катехоламинов в крови при длительном наблюдении за больными с ПМК [210]. По мнению большинства авторов, такие вегетативные нарушения как сердцебиение, одышка, боли в сердце, утренняя утомляемость, обмороки непосредственно связаны с повышенной симпато-адренергической активности. Для лиц с гиперсимпатикотонией характерно понижение массы тела, астенической телосложение, астено-невротические реакции, что также часто обнаруживается при синдроме ПМК [8].
С другой стороны, имеются работы, демонстрирующие у больных ПМК преобладание активности парасимпатической нервной системы [10, 138, 159].
Преобладание ваготонической направленности вегетативной дисфункции было выявлено у детей б—10 лет с ПМК [9]. У этой группы детей имели место сочетание пролабирования митрального и трикуспидального клапанов, а также наследственная отягощенность по синдрому дисплазии соединительной ткани, атеросклерозу, ИБС, язвенной болезни желудка. При повышенной активности парасимпатического отдела нарушения ритма сердца наблюдались реже, чем у лиц с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. В других работах [8] по данным кардиоинтервалографии у 70% обследованных детей выявлена симпатикотония и централизация сердечного ритма. По мнению ряда исследователей, характер вегетативного обеспечения обусловлен врожденной неполноценностью симпатической и парасимпатической регуляции отдельных структур организма и наследуется с дефектами развития соединительной ткани [168, 14].
Лица, страдающие ПМК, в 32,3 — 65,0% случаев предъявляют жалобы на боли в левой половине грудной клетки [80, 145, 116]. Кардиалгии отличаются большим разнообразием: колющие, ноющие, сжимающие, жгучие и давящие боли, локализующиеся обычно в зоне проекции верхушки сердца или за грудиной. Нередко боли иррадиируют в левое плечо и руку, что обусловливает необходимость их дифференцирования с коронарной патологией [193, 77]. Возможна связь симптома с психоэмоциональным напряжением или физической нагрузкой. Продолжительность кардиалгии варьирует от нескольких секунд до суток [51]. В настоящее время наиболее распространенными объяснениями патогенетических механизмов болевого синдрома являются: локальная ишемия миокарда в результате натяжения папиллярных мышц, микротромбоэмболии в зоне, расположенной между левым предсердием и задней стенкой митрального клапана, уменьшение продолжительности диастолы в результате увеличения ЧСС и синусовой тахикардии в ответ на физическую, а также эмоциональную нагрузку [200, 235]. Несоответствием между повышенной потребностью миокарда в кислороде на фоне гиперкатехоламинемии и уменьшением доставки его к сердечной мышце вследствие укорочения диастолы объяняется наличие кардиалгического синдрома у части пациентов с ПМК [200].
Некоторые исследователи связывают причину болевого синдрома в левой половине грудной клетки с изменениями моторики пищевода [145, 214].
Другой не менее частой жалобой у больных с первичным ПМК являются сердцебиения и перебои в работе сердца. Нарушения сердечного ритма, у 25,8—79% больных с ПМК [51]. Частота регистрируемых инструментально аритмий достигает 92,3% [116]. По данным исследователей, встречаются разнообразные нарушения сердечного ритма. Частота наджелудочкопой экстрасистолии варьирует от 16 до 80%, желудочковой экстрасистолии — от 18,2 до 90,6%. У 2,0—21,2% лиц диагностируют эпизоды пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Дисфункция синусового узла при ПМК отмечена в 2,4—17,5% случаев. Редко определяются нарушения проводимости в виде атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад.
В литературе обсуждаются причины развития аритмий сердца при ПМК. Выделяют основные факторы, влияющие на электрическую нестабильность сердца: анатомические, морфологические, вегетативную дисфункцию и дисфункцию миокарда левого желудочка. Топографические варианты крупных и мелких коронарных артерий могут вызывать нарушение кровоснабжения миокарда и появление эктопических очагов возбуждения. Описаны зоны ишемии PI очагового фиброза, которые встречаются по ходу проводящей системы сердца при ПМК. В некоторых случаях зоной повышенного аритмогенеза считают эндокард, поврежденный пролабируюшей створкой (или створками) митрального клапана [116]. Патогенетическими факторами нарушений сердечного ритма считаются миксоматозная дегенерация проводящей системы сердца и створок, особенно задней, а также митральная регургитация [77,252]. В генезе наджелудочковых аритмий особое значение придается раздражению субэндокардиальных участков левого предсердия регургитирующей струей крови, приводящему к развитию очагов эктопического возбуждения [66]. Мерцательная аритмия развивается обычно у больных с атриомегалией обусловленной гемодинамически значимой митральной регургитацией. В числе причин желудочковых нарушений ритма рассматривают гиперсимпатикотонию, аномальную тракцию папиллярных мышц [78]. Заслуживает внимания отмеченная взаимосвязь ПМК и синдрома удлиненного интервала QT [49, 109, 155, 213]; последний известен как предиктор желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
Современные подходы к лечению первичного пролапса митрального клапана
Однако, если аспекты симптоматической терапии ПМК разработаны относительно неплохо, то стратегия его патогенетического лечения все еще остается белым пятном. Как известно, стратегическое направление в лечении мультифакториальных болезней сводится к нормокопированию — восстановлению нормального фенотипа без прямого воздействия на ключевой генетический дефект. Применительно к первичному ПМК нормокопирование подразумевает коррекцию нарушений метаболизма коллагена, лежащего в основе данного состояния. С точки зрения патогенетического лечения первичного ПМК наибольшего внимания заслуживает терапия [3-адреноблокаторами, витаминами, анаболическими средствами и препаратами магния. Использование указанных лекарственных средств позволяет приостановить прогрессирование миксоматозной дегенерации клапанных створок и избежать связанных с ней осложнений ПМК [33]. Применение Р-адреноблокаторов при первичном ПМК не ограничивается лишь устранением проявлений вегетодистонического синдрома. Участие симпато-адреналовой системы в коллагенообразовании позволяет рассматривать их и в контексте патогенетического воздействия. В частности, блокада (3-адренергических рецепторов фибробластов приводит к снижению уровня цАМФ, который напрямую коррелирует со скоростью внутриклеточного распада вновь синтезируемого коллагена [217]. Таким образом, лечение р-адреоблокаторами позволяет контролировать интенсивность внутриклеточного распада коллагена и тем самым повысить его продукцию. Патогенетическим обоснованием витаминотерапии при ПМК выступает участие этих препаратов в метаболизме соединительной ткани. Рост цепей коллагена и созревание его молекулы происходят под влиянием ферментов пролин- и лизилгидроксилазы, кофактором которых является аскорбиновая кислота [140]. Витамин С усиливает синтез коллагена (особенно I и III типов) за счет стимуляции проколлагеновой мРНК [12, 239]. Известно благоприятное действие на состояние коллагена и витамина В6. Коферментная форма этого витамина — пиридоксаль-5 фосфат имеет отношение к окислительному дезаминированию лизина и оксилизина — аминокислот, обеспечивающих прочность поперечных связей молекулы коллагена. Таким образом, применение витаминов В и С патогенетически обосновано в комплексном лечении больных с ПМК. В качестве лекарственных препаратов, стимулирующих коллагенообразование, могут с успехом использоваться гормональные н негормональные средства анаболического действия: стекловидное тело, карнитнна хлорид, L-карнитин, соматотропии и его аналоги. Сниженное содержание глютамина и производных гл готам внового цикла, установленное у пациентов с дисплазией соединительной ткани, обосновывает курсовое применение анаболиков (нерабол, оротат калия, рибоксин). Изолированно или в сочетании с индивидуально подобранными аминокислотными препаратами у больных первичным ПМК [25]. Прріменение анаболических средств, равно как и витаминов, кроме влияния на метаболизм соединительной ткани является мерой, направленной на предупреждение нейродистрофии миокарда, и особенно оправдано при наличии реполяризационных изменений на ЭКГ. Ионы кальция, магния, калия, натрия входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма [14, 177]. Среди возможных патогенетических механизмов дисплазии соединительной ткани последней время большое внимание уделяется дефициту ионов магния [138,137]. Установлено, что в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [163, 254]. В числе основных клинических состояний, патогенетически связанных с дефицитом магния, выделяют: метаболический синдром, синдром хронической усталости, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, синдром дисплазии соединительной ткани, синдром удлиненого интервала QT, пролапс митрального клапана, бронхиальная астма [71].
Торшин И.Ю. с соавт. [85], изучая пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, предложили ряд молекулярных механизмов, связывающих дефицит магния и и аномальный метаболизм соединительной ткани: 1) дестабилизация тРНК и сплайсеосом, приводящая к замедлению синтеза всех белковых компонентов соединительной ткани, 2) деактивация гиалуронансинтетаз и повышение активности гиалуронидаз, приводящие к деградации гелеобразной основы внеклеточной матрицы, 3) возрастание активности матриксных металлопротеиназ, приводящее к деградации коллагеновых волокон, 4) понижение активности эластаз и увеличение процентного содержания эластиновых волокон, 5) увеличение активности трансглутаминазы и лизилоксидазьт, что приводит к избыточной поперечной сшивке коллагенов и эластинов, 6) возможно, аутоиммунные реакции, обусловленные присутствием аллеля bw35 гена HLA-B.
Механизмы развития пролапса митрального клапана, обусловленного дисплазиеи соединительной ткани, могут включать изменения в структуре соединительной ткани (COL3A1, ММРЗ, TIMP1), а также в гемостазе и иммунном ответе (PLAU) [85]. Предполагается, что дефицит магния, в первую очередь, сказывается на активности магний-зависимой аденилатциклазы, обеспечивающей удаление дефектного коллагена [76].
Особенности нарушений ритма сердца и вегетативный статус у пациентов с первичным ПМК
Эти изменения выявлены у 7 пациентов с ПМК и МДС, у 4 больных ПМК и отсутствием миксоматозной дегенерации створок и у 1 человека контрольной группы. При этом отмечена тенденция к большей распространенности этих нарушений в группе пациентов с миксоматозной дегенерацией по сравнению со здоровыми лицами. Достоверно чаще в этой же группе больных ПМК зарегистрировано удлинение интервала QT более 0,05 секунд по сравнению со здоровыми (р 0,05).
Суммируя все вышесказанное, можно сделать вывод о том, что у пациентов с ПМК наблюдается достоверно большая распространенность нарушений ритма в виде синусовой тахикардии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии пароксизмальной наджелудочковой тахикардии и мерцательной аритмии, а также удлинения интервала QT по сравнению со здоровыми людьми. При этом наличие миксоматозной дегенерации створок у пациентов с ПМК способствует большей распространенности желудочковой экстрасистолии и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Исходя из этого, мы проанализировали количество эктопических комплексов, эпизодов некоторых видов нарушений ритма и показатели средней ЧСС в этих же группах пациентов за сутки по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Результаты представлены в табл 4.
Согласно полученным данным у пациентов с ПМК I-II степени, имеющих МДС митрального клапана, показатель среднесуточной ЧСС существенно превышал соответствующий показатель у здоровых лиц в среднем на 17 ударов в минуту (р 0,05), а увеличение уровня среднедневной ЧСС на 14,3 удара в минуту носило характер тенденции. В группе больных ПМК без признаков МДС отмечена тенденция к увеличению среднесуточной ЧСС по сравнению с лицами контрольной группы. У больных ПМК с МДС было зарегистрировано достоверно большее количество эпизодов синусовой тахикардии в среднем на 3 эпизода и выскальзывающих комплексов и ритмов на 20 эктопических комплексов чем в группе контроля (р 0,05). В другой группе пациентов с ПМК отмечено достоверное преобладание эпизодов синусовой аритмии в среднем на 2 и количества выскальзывающих комплексов на 23 по сравнению со здоровыми лицами (р 0,05), а преобладание эпизодов синусовой тахикардии носило характер тенденции. Мы отметили значимо большее суточное количество желудочковых экстрасистол в 1,9 раза (р 0,05) и наджелудочковых экстрасистол в 1,6 раза (р 0,05) по сравнению с больными без признаков МДС. При этом количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол в группе с МДС было достоверно больше по сравнению со здоровыми людьми в 1,9 раз и 1,6 раза соответственно (р 0,05). Следовательно, можно сделать вывод о существенном вкладе наличия МДС в увеличение суточного количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол у пациентов с ПМК. 3.1.2 Характеристика вегетативного статуса у пациентов с ПМК Обследованные нами пациенты с первичным ПМК предъявляли жалобы, преимущественно связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы. Кроме того, нарушения ритма у них выявлялись чаще, чем у здоровых. По мнению многих авторов, дисфункция вегетативной нервной системы и аритмии тесно взаимосвязаны [44, 11]. Поэтому для нас представляло интерес состояние вегетативной нервной системы у пациентов с ПМК в зависимости от наличия НРС. Мы проводили опрос пациентов по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» А.М.Вейна, оценивали частоту встречаемости симптомов вегетативной дистониии и анализировали данные ВРС у больных ПМК с нарушениями ритма и без них и здоровых лиц. Для этого мы распределили пациентов с ПМК в две группы: в одну вошли 42 человека без НРС, в другую - 85 человек с НРС. В последнюю группу мы распределили пациентов, имевших по данным холтеровского мониторирования ЭКГ следующие виды НРС: синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия, миграция наджелудочкового водителя ритма, выскальзывающие комплексы и ритмы, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия. Контрольную группу составили 25 здоровых человек. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, функциональным параметрам.
По данным анкетирования синдром вегетативной дистонии был выявлен у 13 (52 %) пациентов контрольной группы, 24 (59,5 %) пациентов с ПМК без НРС и 67 (78,8 %) больных ПМК с НРС, при этом в последней группе СВД диагностировался достоверно чаще, чем в группе больных без НРС и контрольной группе в 1,3 и 1,5 раза соответственно (р 0,05).
В группе пациентов с ПМК и НРС преобладала средняя 46 человека (68,7 %) и выраженная 11 человек (16,4 %) степень вегетативной дистонии, у остальных наблюдалась легкая степень 10 человек (14,9 %). У пациентов с ПМК без НРС чаще отмечена легкая 17 человек (70,8 %), и средняя степень 7 человек (16,6 %) выраженности вегетативных расстройств. В группе здоровых диагностирована только легкая степень вегетативной дистонии.
При сопоставлении суммы баллов, отражающих выраженность СВД и полученных при анкетировании больных ПМК и контрольной группы, были сделаны следующие выводы (рис. 2). У пациентов с ПМК, имевших НРС, количество баллов существенно превышало соответствующие показатели в группе пациентов с ПМК без НРС и контрольной группы в среднем на 7,8 и 9,5 баллов соответственно (р 0,05).
Влияние лечения на нарушение ритма сердца и вегетативный статус у пациентов с первичным ПМК и НРС
В группе комбинированной терапии отмечено значимое сокращение объема митральной регургитации в среднем на 2,6 мл по сравнению с исходными данными (р 0,05). В группе монотерапии отмечена тенденция к сокращению этого показателя по сравнению с исходными данными. Комбинированное лечение бетаксололом и оротатом магния продемонстрировало свою эффективность и в отношении значимого уменьшения толщины межжелудочковой перегородки на 6,7% по сравнению с исходными данными (р 0,05). В группе монотерапии существенных изменений не произошло. Учитывая, что с наличием МДС могут быть связаны возможные осложнения течения ПМК мы посчитали необходимым оценить влияние лечения на частоту встречаемости этого маркера СТДС. Проанализировав показатели, мы установили, что в обеих группах лечения отмечено уменьшение частоты встречаемости МДС: на 10% в группе монотерапии и на 13,2% в группе комбинированной терапии, хотя различия с исходными данными не были достоверны. Что касается таких показателей ЭхоКГ как КДО, КСО, УО, их индексы, КДР, КСР, ФВ, ФУ, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ значимых изменений их показателей в конце 24-недельной терапии в обеих группах не произошло. Таким образом, 24-недельное лечение оротатом магния показало свою эффективность в отношении значимого уменьшения глубины ПМК и тенденции к уменьшению индекса объема левого предсердия и объема митральной регургитации. Наибольшую эффективность продемонстрировала комбинированная терапия бетаксололом и оротатом магния, которая способствовала значимому уменьшению глубины пролабирования митральных створок, индекса объема левого предсердия, объема митральной регургитации и ТМЖП. Учитывая, что у 49 обследованных нами пациентов с ПМК и НРС была выявлена дисфункция эндотелия, для нас представлял интерес вопрос о влиянии лечения на состояние эндотелиальной функции. Мы проанализировали результаты лечения в разных подгруппах: у пациентов с выявленной исходно дисфункцией эндотелия и с нормальным функциональным состоянием эндотелия. Так как 5 человек из 49 обследованных нами ранее и имевших ДЭ и 2 из 36 с нормальной функцией эндотелия не откликнулись на повторное обследование, в группы мы распределили по 17 человек с нормальной функцией эндотелия, по 19 человек с признаками ДЭ и по 3 человека с вазоконстрикциеи, которая также является признаком дисфункции эндотелия. Исходные данные по подгруппам были сопоставимы. При анализе влияния оротата магния на параметры сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с исходно нормальными ее показателями не было выявлено значимых изменений. У 13 пациентов с ДЭ наблюдалась тенденция к увеличению ЭЗВД на фоне лечения (табл 19). Что же касается ЭНЗВД значимых изменений ее показателей не наблюдалось. В конце 24 недели лечения у 1 пациента с исходной вазоконстрикциеи -1,0% наблюдалось улучшение в виде вазодилатации на 2,8%, а у второго исходная вазоконстрикция -6% стала менее выраженной-3,2%. У третьего пациента существенных изменений не произошло. В конце 24-недельной комбинированной терапии оротатом магния и бетаксололом у пациентов с изначально нарушенной функцией эндотелия наблюдалось достоверное увеличение ЭЗВД по сравнению с исходными показателями (таб 20). Так в этой группе больных дилатация плечевой артерии в ответ на эндотелийзависимый фактор увеличилась на 4,4 % (р 0,05). В отношении диаметра плечевой артерии и ЭНЗВД значимых изменений не произошло. У 2 пациентов, имевших вазоконстрикцию -3,5% и -4,4 %наблюдалось улучшение в виде зарегистрированной вазодилатации на 2,9 %и 2,1% соответственно. У третьего пациента с ДЭ исходная вазоконстрикция стала менее выраженной. У пациентов с изначально нормальными параметрами функционального состояния эндотелия существенных сдвигов к концу лечения не наблюдалось (рис. 8).
