Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Глава 2. Материал и методы 29
Глава 3. Электрическое ремоделирование миокарда, риск рецидива ФП и вегетативная регуляция ритма сердца у больных АГ I степени 38
Глава 4. Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных АГ II степени . 51
Глава 5. Электрическое ремоделирование миокарда при различных вариантах геометрии и структуры левых отделов сердца у больных АГ II степени 63
Глава 6. Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии 76
Глава 7. Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных с ГИКС 90
Глава 8. Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение 104
Глава 9. Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных АГ и ИБС имеющих СОАС 116
Глава 10. Профилактика фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца 128
Обсуждение 144
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы 175
- Электрическое ремоделирование миокарда, риск рецидива ФП и вегетативная регуляция ритма сердца у больных АГ I степени
- Электрическое ремоделирование миокарда при различных вариантах геометрии и структуры левых отделов сердца у больных АГ II степени
- Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение
- Профилактика фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на успехи, достигнутые в их лечении в последние годы, остаются ведущей проблемой современной медицины. В России, как и за рубежом, лидером среди них являются АГ и ИБС ( Люсов В. А., 1999; Руксин В. В., 2000; Карпов Ю. А., 2003; Верещагин Н. В., 2004). Контингент больных АГ и ИБС за последние годы существенно помолодел, и, в основном, состоит из лиц трудоспособного возраста. В этом возрасте все чаще начинает встречаться сердечно-сосудистая патология не только у мужчин, но и у женщин. Немаловажным является и тот факт, что большинство таких пациентов наблюдается в амбулаторных условиях. При этом, весьма часто у этой категории больных встречаются осложнения, что требует особого подхода к оценке кардиоваскулярного риска и экстренного проведения профилактических мероприятий (Оганов Р. Г., 2002). Среди различных осложнений у больных АГ и ИБС многие исследователи (Кушаковский М. С., 1998; Ревишвили А. Ш., 2004; Симоненко В. Б., 2009; Marinigh R., 2010; P. Leong-Sit, 2011) на первое место ставят развитие нарушений сердечного ритма, которые обычно ассоциируются как с прогрессированием основного заболевания, так и с появлением клинически выраженной ХСН со снижением систолической функции ЛЖ сердца. При этом одной из самых распространенных форм аритмий считается ФП (Бойцов С. А., 2001; Миллер О. Н., 2009). Кроме того, авторы подчеркивают неоднозначность клинических проявлений и течения ее пароксизмальной формы. В силу этого вопросы лечения и профилактики ФП постоянно находятся в зоне внимания исследователей (Сетынь Т. В., 2007). И, тем не менее, следует отметить, что прогностические аспекты этой патологии и тактика амбулаторного наблюдения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, детально не разработаны (Dogan A., 2004; Ermi N., 2010; Rautaharju P. M., 2011).
Развитие и прогрессирование АГ и ИБС связано с наличием общего атеросклеротического процесса, появлением ГЛЖ, возникновением нарушений в работе сердца, что усугубляется наличием у больного факторов риска. Надо полагать, что эти же причины лежат и в основе патофизиологических механизмов развития ФП, вызывающих подчас фатальные сердечно-сосудистые события, в том числе и ВСС (Сердечная Е. В., 2008; Котляров А. А., 2009; Disertori M., 2010; Lau D. H., 2010). Признается, что в основе большинства патофизиологических процессов при АГ и ИБС лежит нарушение ультраструктуры сердца. При этом, в миокарде возникают патологические очаги возбуждения (Ардашев В. Н., 2005). В конечном итоге указанные процессы ведут к развитию различных нарушений ритма, в том числе и ФП (Dilaveris P. E., Gialafus J. E., 2001). Однако, если эти механизмы достаточно полно описаны в отношении желудочков, то их состояние на уровне предсердий до конца не поняты. Несомненно, что влияние на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС оказывает состояние ВНС (Вейн А. М., 1998; Демидова М. М., Тихоненко В. М., 2005; Розенштраух Л. В., 2007). Однако, сформировавшееся ранее представление о вагусной и адренергической природе указанного нарушения ритма на сегодняшний день считается не столь очевидным. Так, авторы (Dogan S. M., 2007) указывают на неоднозначные изменения в состоянии ВНС в момент, предшествующий появлению ФП. Помимо этого, нет единого мнения о связи вегетативных процессов и электрического ремоделирования миокарда после перенесенного пароксизма ФП (Ariyarajah V., Frisella M. E. , Spodick D. H., 2008; Zografos T. , Katritsis D. G., 2010). По-видимому, данный вопрос требует уточнения. Наряду с наличием у больных АГ и ИБС, перенесших ФП, вегетативной дисфункции и структурно-функциональных изменений миокарда предсердий и желудочков сердца, все большее значение в развитии аритмии придается метаболическому фактору. В частности, указывается, что обменные процессы в миокарде у больных с ожирением ассоциируются не только с прогрессированием АГ и ИБС, но и с появлением рецидива ФП (Tukek T., 2001; Tsioufis C., 2010; Sun X., 2011). Однако, вопрос о риске развития ФП у таких пациентов нуждается в дополнительном изучении. Относительно новым направлением в современной кардиологии является «медицина сна», а именно, влияние возникающих во сне апноэ на риск развития аритмических осложнений (Бузунов Р. В., 2009 Apoor S., 2007). Вместе с тем, вопрос возникновения ФП у больных АГ и ИБС, имеющих СОАС, требует специального освещения. На фоне хорошо разработанных подходов к лечению ФП, включающие медикаментозные и интервенционные стратегии, весьма неоднозначной видится связь обратного ремоделирования сердца и улучшения течения заболевания после РЧА аритмогенных очагов и восстановления синусового ритма (Ардашев А. В., 2009; Gorenek B., 2007; Lo L. W., 2010; Arora S., 2010). Учитывая, что большинство больных после операции наблюдается амбулаторно, задача определения их клинико-функциональных характеристик, прогноза и риска рецидива ФП после вмешательства представляется весьма актуальной (Michelucci A., 2002; Kirchhof P., 2007) . При этом, использование простых, надежных и воспроизводимых неинвазивных методов обследования следует считать более предпочтительным.
Таким образом, требуют уточнения многие аспекты патогенеза, ранней диагностики, профилактики и контроля проводимого лечения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП.
Цель работы
Изучить электрическое ремоделирование миокарда, вегетативную регуляцию ритма сердца, риск развития рецидива, эффективность лечения и профилактики ФП у больных АГ и ИБС.
Основные задачи исследования
Выявить особенности электрического ремоделирования миокарда у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, с различными вариантами изменений геометрии и структуры левых отделов сердца. Дать детальный анализ у них нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия, определить предикторы и риск рецидива аритмии.
Изучить особенности ЭКГ характеристик предсердий и желудочков, нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и риск повторного приступа ФП у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и с ПИКС.
Оценить особенности электрического ремоделирования миокарда предсердий и желудочков после приступа ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени. Дать детальную оценку суточной ВСР. Выявить показатели, ассоциирующиеся у них с рецидивом ФП и определить риск развития аритмии.
Исследовать предикторы пароксизма ФП и вегетативную регуляцию ритма сердца у больных АГ и ИБС с сопутствующим СОАС.
Сравнить динамику показателей структурного и электрического ремоделирования сердца у больных АГ и ИБС до и после РЧА аритмогенных очагов. Выявить предикторы и оценить риск повторного приступа ФП при сочетании интервенционного и консервативного лечения пациентов.
Изучить клинико-функциональные особенности и прогноз у больных АГ и ИБС, имевших пароксизм ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма.
Научная новизна исследования
При длительном амбулаторном наблюдении больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, установлено, что в клиническом плане эти пациенты представляют особую группу лиц, требующих пристального внимания. Впервые у этих больных выявлены половые особенности в электрическом ремоделировании сердца и вегетативных влияний, оказывающих существенное воздействие на вероятность рецидива ФП.
Установлено, что у больных АГ после перенесенного приступа ФП имеются особенности электрических характеристик миокарда не только предсердий, но и желудочков. Маркером повторного пароксизма аритмии у них могут служить рост дисперсии зубца P. Доказано, что риск рецидива ФП возрастает при увеличении указанного параметра.
Разработан дифференцированный подход к оценке риска развития ФП в зависимости от варианта ремоделирования сердца и нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия у больных АГ. Найдены предикторы возможного пароксизма ФП, полученные при анализе суточной ВСР.
Доказано, что наиболее существенное влияние на вероятность рецидива ФП у обследованных с АГ II степени оказывает как ГЛЖ, так и ДЛП, что сочетается с усилением влияния на ритм сердца СНС.
Ранжированы показатели временного и спектрального анализа ВСР у больных ИБС, перенесших приступ ФП, в плане их прогностической значимости. При этом, указанные параметры могут быть получены при анализе суточной записи ВСР.
Показано, что у больных АГ и ИБС, имеющих рецидив ФП, помимо увеличения длительности и дисперсии зубца P чаще по сравнению с пациентами без этого нарушения ритма встречается удлинение интервала QT, а также увеличение его дисперсии. Это свидетельствует о роли в возникновении ФП электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков.
Изучена связь ожирения и пароксизма ФП у больных АГ и ИБС. При этом у них выявлено увеличение изучаемых показателей ЭКГ. Это сопровождается активацией ПСНС, снижением общей мощности спектра суточной ВСР, что, в целом может служить маркером неблагоприятного прогноза.
Проведен анализ влияния СОАС на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС. Доказано, что наличие ночных апноэ со снижением сатурации крови кислородом изменяют значения дисперсии зубца P и интервала QT, что сочетается с увеличением вагусной активности и может служить маркером аритмических осложнений у этих пациентов.
Определено, что прекращение приступов ФП после РЧА аритмогенных очагов связано с обратным не только структурным, но и электрическим ремоделированием миокарда. Выявлено, что о риске повторного пароксизма ФП после РЧА может свидетельствовать увеличение дисперсии зубца P и появление ДДФ ЛЖ.
Практическое значение результатов исследования
Практическая значимость результатов исследования определяется актуальностью и сложностью проблемы ФП у больных АГ и ИБС, наблюдаемых в амбулаторных условиях. Результаты исследования можно использовать для оценки риска развития повторных приступов аритмии и связанных с ними кардиоваскулярных осложнений. Показатели, изученные работе, могут применяться в повседневной практике не только кардиологов, но и врачей других специальностей. Дифференцированный подход к оценке ЭКГ – характеристик у больных АГ, ИБС, с ожирением или СОАС может использоваться для повышения эффективности у них профилактических мероприятий. У указанных пациентов определены маркеры обратного ремоделирования миокарда, ассоциирующиеся с исчезновением приступов ФП после РЧА очагов повышенного автоматизма. Ранжированы показатели данных клинико-анамнестического исследования, ЭКГ и ЭхоКГ в плане риска развития рецидива ФП после вмешательства. Это поможет выделить группы больных АГ и ИБС, имеющих высокий риск ФП и связанных с аритмией неотложных состояний.
Основные положения, выносимые на защиту
Структурно-функциональное ремоделирование сердца в виде ГЛЖ и ДЛП у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, встречается чаще, чем у пациентов без ФП. После рецидива аритмии возникает электрическое ремоделирование миокарда предсердий, которое определяет у таких пациентов «готовность» к возникновению новых приступов ФП.
У больных АГ II степени с измененной структурой и геометрией ЛП и ЛЖ вероятность рецидива ФП выше, чем у лиц, имеющих нормальные размеры левых отделов сердца. При прогрессировании АГ и структурно-функциональной перестройке миокарда относительный риск повторного приступа ФП и других нарушений ритма ассоциируется с развитием электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков. Предикторами возникновения ФП у пациентов с АГ, имеющих нормальную геометрию ЛЖ и ЛП может служить увеличение максимальной длительности зубца P стандартной ЭКГ, а при КРЛЖ и ДЛП - рост значений минимальной продолжительности зубца P и максимальной длительности интервала QT. При выявлении ГЛЖ об увеличении риска приступа ФП свидетельствует рост дисперсии зубца P и интервала QT. У больных АГ, имеющих ремоделирование левых отделов сердца, возникновение рецидива ФП ассоциируется с усилением симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма.
У больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, рецидивы ФП возникают на фоне снижения суточной ВСР и усиления влияния на ритм сердца ПСНС. При этом, наибольшую прогностическую значимость в плане развития аритмии демонстрируют показатели PNN50, RMSSD и LF.
У больных АГ и ИБС, перенесших рецидив ФП, по данным суточной ВСР отмечено увеличение вариационного размаха RR интервалов, что свидетельствует о повышении влияния у них блуждающего нерва и дыхания на синусовый узел. При органической сердечно-сосудистой патологии маркером развития повторного пароксизма ФП в ближайшее время может быть рост значений показателя SDNN. Дополнительно об усилении влияния ПСНС на регуляцию ритма сердца у таких пациентов можно судить по увеличению значений RMSSD. У женщин с АГ и ИБС на возникновение повторных приступов ФП может указывать активация симпатического, а у мужчин, напротив, парасимпатического отделов ВНС.
Наряду с увеличением длительности и дисперсии зубца P у больных АГ и ИБС о неблагоприятном прогнозе в плане риска развития ФП и желудочковых нарушений ритма может свидетельствовать удлинение интервала QT. Ожирение I степени и СОАС являются дополнительными факторами риска развития рецидива ФП и других нарушений ритма сердца у таких пациентов.
У больных с ПИКС, осложненного пароксизмами ФП, прогрессирует электрическое ремоделирование не только предсердий, но и желудочков. Увеличение длительности и дисперсии зубца P, интервала QT у таких пациентов свидетельствует о повышенном риске возникновения у них не только ФП, но и желудочковых нарушений ритма сердца.
Проведение РЧА аритмогенных очагов у больных АГ и ИБС способствует исчезновению пароксизмов ФП. Это сопровождается уменьшением размера ЛП, дисперсии зубца P и интервала QT. У указанных пациентов высокую прогностическую значимость в плане развития рецидива ФП после РЧА имеет появление или усиление ДДФ ЛЖ в сочетании с увеличением дисперсии зубца P.
Реализация и апробация работы
Апробация работы состоялась 5 июня 2012 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии при участии 10 докторов наук по специальности «кардиология», 4 докторов наук по другим специальностям и 25 кандидатов медицинских наук.
Результаты исследования представлены на VI Всероссийской научно–практической конференции "Современные возможности Холтеровского мониторирования" (г. Тюмень, 2005), Международной научной конференции "Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии" (г. Ярославль, 2005), Третьей международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского" (г. Москва, 2005), научно–практической конференции "Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма" (г. Тюмень, 2005), на первом Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2005), VI Российской научной конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2005), Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), на III Конгрессе (IX конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), на научно-образовательных форумах «Кардиология-2007, 2008» (Москва, 2007, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), XV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2008), научно-практической конференции «Современные методы функциональной диагностики различных форм ИБС» (Москва, 2009), Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011)», Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011), Международном конгрессе “Euromedica-2012” (Германия, Ганновер, 2012).
Электрическое ремоделирование миокарда, риск рецидива ФП и вегетативная регуляция ритма сердца у больных АГ I степени
При клинико-инструментальном обследовании больных АГ I степени, перенесших пароксизм ФП, чаще обращается внимание на изменение размеров и анатомии левых отделов сердца. Важную роль в возникновении повторных приступов этого нарушения ритма играют изменения процессов реполяризации предсердий. Появление механизма re-entry и возможности циркуляции импульса способствует не только учащению приступов аритмии, но и увеличению их длительности. При этом, развивается электрическое ремоделирование миокарда. Несомненно, что у большинства больных АГ I степени, перенесших эпизод ФП, имеются нарушения вегетативной регуляции ритма сердца. Однако, маркеры доминирования того или иного отдела ВНС до возникновения приступа ФП и после его купирования нуждаются в дополнительном освещении. Кроме того, при обследовании пациентов с АГ открытым остается вопрос оценки риска рецидива ФП, нередко манифистирующего тяжелыми, а, подчас и фатальными осложнениями.
Известно, что предикторами возникновения ФП являются максимальные значения зубца Р, а также его дисперсия, измеренные в 12 отведениях стандартной ЭКГ. Эти показатели характеризуют как электрическое, так и структурное ремоделирование миокарда предсердий. Однако, чаще эти процессы оцениваются раздельно. Для их оценки применяется анализ ЭКГ и ЭхоКГ, которые считаются достаточно информативными методами исследования. Принято считать, что электрическое ремоделирование предшествует структурному. Однако, это положение нуждается в более детальном освещении. Возможно, что ответ на этот вопрос может дать сравнение параметров стандартной ЭКГ у больных АГ без нарушений ге ометрии и структуры левых отделов сердца, перенесших пароксизм ФП.
С целью анализа динамики процессов де- и реполяризации миокарда предсердий и желудочков у больных АГ I степени, перенесших пароксизм ФП, было проведено сравнение длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT, измеренных на стандартной ЭКГ в 12 отведениях, исходно (после перенесенного пароксизма ФП) и в динамике (через 24 месяца). Результаты изучения представлены в таблице 2.
Как следует из данных, приведенных в таблице, у женщин через 24 месяца значения максимальной и минимальной длительности зубца Р были выше, а у мужчин, напротив, ниже, чем при исходном исследовании (на 12,5% и 12,7%; на 9,6% и 8,2% соответственно; все р 0,05). Вместе с тем, в группе мужчин дисперсия интервала QT в динамике оказалась выше (на 22,4%; р 0,01). Таким образом, сравнение группы пациентов с АГ I степени, в целом, не позволяет сделать однозначных выводов о наличии изменений электрических характеристик миокарда предсердий. Однако, были отмечены тендерные различия. Так, у женщин и мужчин имеется разнонаправленная динамика показателей максимальной и минимальной длительности зубца Р. Вместе с тем, у мужчин имеется увеличение дисперсии интервала QT, что свидетельствует о более раннем по сравнению со структурным развитии у них электрического ремоделирования миокарда желудочков.
Кроме того, у мужчин и женщин с АГ I степени основной группы и группы сравнения изучили длительность и дисперсию зубца Р, интервалов PQ(R) и QT. Результаты такого исследования представлены в таблице 3.
Как следует из представленных в таблице данных, у мужчин и женщин с АГ I степени, перенесших пароксизм ФП, значения Ртах и Pdis оказались выше, чем в группе сравнения (на 14,2% и 10,8%; 65,6% и 84,4% соответственно; все р 0,05). Можно полагать, что увеличение значений максимальной длительности зубца Р у мужчин более 124,8 мс и 126,9 мс у женщин, а его дисперсии выше 48,7 мс и 56,6 мс для первых и вторых соответственно являются маркерами электрического ремоделирования миокарда предсердий.
Полученные данные позволили рассчитать чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическую ценность положительного и отрицательного результата (PPV и NPV)), отношения шансов (ОШ) возникновения рецидива ФП независимо от пола у больных с АГ I степени для каждого из изучаемых ЭКГ - показателей. Результаты их расчета в плане прогноза рецидива ФП для длительности и дисперсии зубца Р представлены на рисунках 1 и 2.
Как видно из данных, представленных на рисунках 1 и 2, наибольшая чувствительность в плане прогноза рецидива ФП отмечена для показателя максимальной длительности зубца Р (Se - 67%), а специфичность - для его минимальных значений (Sp - 75%). Вместе с тем, при расчете Pdis независимо от пола находили самые высокие значения прогностической ценности положительного результата теста и отношение шансов (PPV - 65%; ОШ - 3,0 усл. ед., 95% ДИ 43,7 - 61,3 мс). Можно полагать, что независимо от пола увеличение значений Pdis ассоциируется с высокой вероятностью развития рецидива ФП у больных АГ I степени.
Для оценки значимости интервала PQ(R) в плане возникновения рецидива ФП у обследованных пациентов был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов для его длительности и дисперсии. Результаты такого исследования представлены на рисунках 3 и 4.
Как видно из данных, представленных на рисунках, в целом, чувствительность интервала PQ(R) оказалась высокой, а специфичность, напротив, низкой. Однако, для его дисперсии было найдено относительно большие значения прогностической ценности положительного результата теста и отношения шансов (PPV - 54% и ОШ - 3,6 усл. ед., 95% ДИ 21,6 - 31,4 мс соответственно). Таким образом, можно полагать, что независимо от пола увеличение значений PQ(R)dis у больных АГ 1 степени ассоциируется с высокой вероятностью развития рецидива ФП.
В последующем у больных АГ I степени, включенных в исследование, был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов для длительности и дисперсии интервала QT. Результаты такого исследования представлены на рисунках 5 и 6.
Как видно из представленных на рисунке данных, в целом, значения чувствительности были выше для максимальной длительности, корригированных значений и дисперсии интервала QT (Se - 72%, 69%% и 67% соответственно). Однако, относительно более высокие показатели прогностической ценности положительного результата теста и отношение шансов получены для дисперсии QT (PPV - 57%; ОШ - 1,3 усл. ед., 95% ДИ 22,1 - 36,7 мс), а также его корригированной длительности (PPV - 56%; ОШ -1,2 усл. ед., 95% ДИ 402,8 - 425,4 мс). Таким образом, о высокой вероятности рецидива ФП у больных АГ I степени независимо от пола могут свидетельствовать увеличение значений QTdis и ОТкорр. Можно полагать, что уже у больных АГ I степени рецидивы ФП ассоциируются с изменением не только предсердной, но и желудочковой проводимости. Помимо того, это может свидетельствовать об электрической нестабильности сердца после повторных приступов ФП.
Известно, что в патогенезе рецидивов ФП большое значение имеют вегетативные влияния на сердце и в зависимости от патофизиологических механизмов выделяют адренергический, ваготонический и смешанный варианты течения аритмии. Однако, следует заметить, что «вегетативные» пароксизмы в чистом виде встречаются достаточно редко, а смешанные варианты ФП чаще. Поэтому, по нашему мнению, при изучении механизма возникновения рецидива ФП более пристальное внимание следует уделять анализу симпатико-парсимпатического взаимодействия. При этом, наиболее информативной методикой является ХМ ЭКГ и суточная ВСР.
В исследовании установлены корреляции показателей электрического ремоделирования миокарда и параметров временного анализа ВСР у больных АГ I степени, перенесших пароксизм ФП. Наиболее сильная отрицательная связь была отмечена для корригированных значений интервала QT и pNN50 (R = - 0,71; р = 0,001), а также С/Гкорр. и RMSSD (R= - 0,62; р = 0,008), ОТкорр. и SDNN (R = - 0,61; р = 0,009). Напротив, дисперсия интервала QT имела положительную корреляцию с SDNN (R = 0,54; р = 0,024).
Кроме этого, более детальный анализ временных показателей суточной ВСР у больных АГ I степени, перенесших пароксизм ФП, и группы сравнения раздельно у мужчин и женщин выявил определенные особенности. Результаты такого исследования представлены в таблице 4.
Электрическое ремоделирование миокарда при различных вариантах геометрии и структуры левых отделов сердца у больных АГ II степени
Развитие и прогрессирование АГ протекает при изменении массы и геометрии миокарда не только ЛЖ, но ЛП. При этом, наряду со структурной перестройкой после приступов ФП развиваются процессы электрического ремоделирования левых отделов сердца. Не до конца освещенным остается вопрос, имеется ли изменение электрических свойств миокарда предсердий и желудочков у больных АГ II степени, перенесших пароксизм ФП, при имеющихся нарушениях структуры сердца. Вначале был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT исходно (после приступа ФП) и через 24 месяца у больных с НГЛЖ и без ДЛП. Результаты такого исследования представлены в таблице 10.
Как следует из представленных в таблице данных, у женщин с АГ II степени, имеющих НГЛЖ, и без ДЛП, через 24 месяца значения дисперсии зубца Р и интервала QT оказались меньше, чем при исходном исследовании (на 28,3% и 30,2% соответственно; все р 0,05), а у мужчин изучаемые ЭКГ-параметры были сопоставимыми. Это позволяет считать, что у женщин с АГ II степени, НГЛЖ и без ДЛП с течением времени риск повторного приступа ФП постепенно снижается. Напротив, этого нельзя отметить у мужчин.
В то же время, анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT у мужчин и женщин с АГ II степени, имеющих НГЛЖ и без ДЛП, основной группы и группы сравнения выявил определенные особенности. Результаты такого изучения представлены в таблице 11.
Как следует из представленных в таблице данных, у мужчин в основной группе значения дисперсии зубца Р и интервала QT оказались выше, чем в группе сравнения (на 22,9% и 45,1% соответственно; все р 0,05). Таким образом, установлено, что у мужчин с АГ II степени, имеющих НГЛЖ, и без ДЛП, после перенесенного пароксизма ФП все же возникает электрическое ремоделирование не только миокарда предсердий, но и желудочков. Можно полагать, что такое состояние у мужчин может свидетельствовать об электрической нестабильности сердца и предрасполагать к повторным нарушениям ритма.
У 44 пациентов с АГ II степени основной группы имелось КРЛЖ без ДЛП. У них был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT исходно (после перенесенного пароксизма ФП) и в динамике (через 24 месяца). Результаты такого исследования представлены в таблице 12.
Как следует из представленных в таблице данных, у женщин с АГ II степени основной группы, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП, через 24 месяца после перенесенного приступа ФП значения максимальной длительности зубца Р и его дисперсии были выше, чем при исходном исследовании (на 39,4% и 109,4% соответственно; все р 0,05). Кроме того, у них в динамике возрастали показатели QTmax и QTKopp. (на 13,9% и 13,7% соответственно; все р 0,05). При этом, у мужчин с АГ II степени, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП, через 24 месяца после пароксизма ФП было отмечено увеличение только PQ(R)dis (на 16,3%; р 0,05). Причина значительного увеличения Ртах и Pdis, а также QTmax и QTKopp. у женщин с АГ II степени при данном варианте ремоделирования ЛЖ остается неясной. Возможно, это связано с менее тщательным у них контролем АД или более значительной массой тела. Однако, тем не менее, следует отметить, что увеличение изучаемых показателей, возможно, указывает на повышение риска развития повторного приступа ФП у этих пациенток.
Вместе с тем, анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT у мужчин и женщин с АГ II степени, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП основной группы и группы сравнения позволил выявить отличия изучаемых показателей. Результаты такого исследования представлены в таблице 13.
Как следует из представленных в таблице данных, у мужчин с АГ II степени основной группы, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП значения максимальной длительности зубца Р и дисперсии интервала PQ(R) оказались больше, чем в группе сравнения (на 17,8% и 30,2% соответственно; все р 0,05). Кроме этого, у женщин с АГ II степени, КРЛЖ и без ДЛП после перенесенного пароксизма ФП показатель Pdis был выше, чем у пациенток без ФП (на 112,1%; р 0,001). Вместе с тем, у первых максимальная длительность интервала QT, его дисперсия и корригированные значения превышали аналогичные показатели у вторых (на 21,6%, 54,9% и 22,1% соответственно; все р 0,05). Можно полагать, что у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП наблюдается электрическое ремоделирование не только миокарда предсердий, но и желудочков. В этом отношении данные табл. 13 подтверждают показатели табл. 12.
Не до конца освещенными остаются вопросы ассоциаций ГЛЖ и электрического ремоделирования миокарда у больных АГ, осложненной пароксизмальной формой ФП. У 14 пациентов с АГ II степени основной группы, имевших ГЛЖ, и без ДЛП был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT исходно (после перенесенного пароксизма ФП) и в динамике (через 24 месяца). В результате, только у мужчин значения дисперсии зубца Р в повторном исследовании оказались выше, чем в первичном (на 35,6%; р 0,05). Данный факт может свидетельствовать, что у мужчин с АГ II степени, имеющих ГЛЖ, и без ДЛП, после перенесенного пароксизма ФП электрическое ремоделирование миокарда предсердий развивается раньше их структурных изменений.
Однако, анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT у пациентов с АГ II степени, имеющих ГЛЖ, и без ДЛП основной группы и группы сравнения позволил выявить изменения указанных показателей не только у мужчин, но и у женщин. Результаты такого исследования представлены в таблице 14.
Как следует из представленных в таблице данных, как у мужчин так и у женщин с АГ II степени основной группы, имеющих ГЛЖ, и без ДЛП значения минимальной длительности зубца Р были ниже, а его дисперсии, напротив, выше, чем в группе сравнения (на 25,4% и 21,8%; 66,3% и 63,3% соответственно; все р 0,05). Кроме того, у больных, перенесших ФП, показатель QTdis возрастал, по сравнению с пациентами без ФП (на 20,1% и 54,8% соответственно; все р 0,05). Можно полагать, что у больных АГ II степени основной группы, имеющих ГЛЖ, и без ДЛП изменяются электрические свойства миокарда не только предсердий, но и желудочков. Не исключено, что указанные сдвиги являются предикторами электрической нестабильности сердца и новых пароксизмов ФП.
Считается, что перегрузка давлением и объемом ЛП у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, приводит к его дилатации. Известно, что сама по себе ДЛП являются прогностически неблагоприятной в плане повторных приступов ФП и утяжеления течения аритмии. Однако, вопросы электрического ремоделирования миокарда, а также значимость ЭКГ-характеристик при этом нуждаются в дополнительном освещении. В исследовании у 18 больных с АГ II степени основной группы при ЭхоКГ были обнаружены ГЛЖ и ДЛП. У указанных пациентов был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT исходно (после перенесенного приступа ФП) и в динамике (через 24 месяца). Результаты такого исследования представлены в таблице 15.
Как следует из представленных в таблице данных, в целом у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы, имеющих ГЛЖ и ДЛП, значения длительности и дисперсии зубца Р и интервала PQ(R) исходно и в динамике (через 24 месяца) оказались сопоставимы. Однако, у женщин при повторном обследовании дисперсия интервала QT оказалась выше, чем при первичном (на 26,5%; р 0,05). Можно полагать, что у больных АГ II степени основной группы, имеющих ГЛЖ и ДЛП меньше, чем при других вариантах ремоделирования прогрессируют изменения электрических свойств миокарда предсердий. Наряду с этим, увеличение дисперсии QT у женщин может указывать на более неблагоприятный прогноз в плане развития не только ФП, но и желудочковых нарушения ритма сердца. Вместе с тем, анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT у пациентов с АГ II степени, имеющих ГЛЖ и ДЛП, основной группы и группы сравнения позволил выявить отличия указанных показателей. Результаты такого исследования представлены в таблице 16.
Как следует из представленных в таблице данных, у мужчин с АГ II степени основной группы, имеющих ГЛЖ и ДЛП, значения дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT оказались выше, чем в группе сравнения (на 59,8%, 49,3% и 53,9% соответственно; все р 0,01). Наряду с этим, у женщин с ФП только показатель PQ(R)max был больше, чем у пациенток без ФП (на 25,4%; р 0,05). Таким образом, у мужчин с АГ II степени, имеющих ГЛЖ и ДЛП, повторные приступы ФП ассоциируются не только с увеличением дисперсии зубца Р, но и интервалов PQ(R) и QT. Можно полагать, что у этих пациентов имеется как структурное, так и электрическое ремоделирование миокарда предсердий и желудочков. Вместе с тем, у женщин на такие нарушения электрических свойств сердца может указывать увеличение максимальной длительности интервала PQ(R)max. Следует заметить, что указанные состояния у больных АГ II степени основной группы, имеющих ГЛЖ и ДЛП, могут свидетельствовать о повышенном риске возникновения у них не только рецидива ФП, но и желудочковых нарушений сердечного ритма.
Электрическое ремоделирование миокарда, вегетативная регуляция ритма сердца и риск рецидива ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение
Значение ожирения как фактора риска развития ССЗ в последнее время активно изучается, что, отчасти, связано со значительной распространенностью этой патологии. Известна его роль как важнейшего элемента в концепции сердечно-сосудистого континуума, предложенной Victor J. Dzau и Eugene Braunwald (1991).
По данным настоящего исследования, ожирение I степени встретилось у 155 мужчин и женщин АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы, что отражалось в ИМТ более 30,0 кг/м . У них был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT исходно (после перенесенного пароксизма ФП) и в динамике (наблюдение составило 24 месяца). В результате оказалось, что у мужчин в динамике имеется увеличение значений дисперсии зубца Р и интервала QT (на 32,5% и 32,2% соответственно; все р 0,05). Хотя у женщин изучаемые ЭКГ-характеристики оказались сопоставимы. Можно полагать, что только у мужчин с АГ и ИБС основной группы, имеющих ожирение 1 степени, с течением времени возрастает дисперсия не только зубца Р, но и интервала QT. Это свидетельствует, с одной стороны, что у них имеется комбинированное электрическое ремоделирование миокарда предсердий и желудочков, а, с другой, может служить патофизиологическим механизмом развития как ФП, так и желудочковых нарушений сердечного ритма.
Однако, анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT у больных АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, основной группы и группы сравнения позволил выявить изменения указанных показателей не только у мужчин. Результаты такого исследования отражены в таблице 27.
Как следует из представленных в таблице данных, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, основной группы значения дисперсии интервала PQ(R) были выше, чем в группе сравнения (на 31,2% и 16,6% соответственно; все р 0,05). Кроме того, у мужчин, перенесших пароксизм ФП, в отличие от пациентов без ФП отмечено увеличение показателя Pdis (на 119,9%; р 0,001). Можно полагать, что у мужчин с АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, появление рецидива ФП ассоциируется не только с возрастанием дисперсии зубца Р, но и интервала PQ(R). При этом, у женщин наблюдается только увеличение PQ(R)dis.
Кроме этого, был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов в плане возникновения повторного пароксизма ФП для показателей длительности и дисперсии зубца Р у указанных пациентов. Результаты такого исследования отражены на рисунках 30 и 31.
Как видно из данных, представленных на рисунках, наибольшая чувствительность отмечена для максимальной длительности и дисперсии зубца Р (Se - 75%) и 73% соответственно). Хотя их специфичность была низкой. Наряду с этим, Ртах и Pdis имеют относительно высокую прогностическую ценность положительного результата теста (PPV - 55% и 59%о соответственно). Кроме того, независимо от пола для дисперсии и максимальной длительности зубца Р получены самые высокие отношения шансов возникновения рецидивов ФП (ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 21,6 - 62,3 мс и ОШ 1,2 усл. ед., 95% ДИ 102,4 - 131,6 мс). Можно полагать, что у больных АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, о высокой вероятности возникновения повторного пароксизма ФП свидетельствует увеличение показателя Pdis свыше 57,4 мс у мужчин и 36,9 мс у женщин, а также Ртах более 116,5 мс у первых и 120,9 мс у вторых.
Вместе с тем, у указанных пациентов был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов в плане возникновения рецидива ФП для длительности и дисперсии интервала PQ(R). Результаты такого исследования отражены на рисунках 32 и 33.
Как видно из данных, представленных на рисунках, наибольшая чувствительность у указанных пациентов отмечена для показателя максимальной длительности интервала PQ(R) - 77%, хотя специфичность и прогностическая ценность положительного результата теста оказались относительно низкими. Вместе с тем, независимо от пола для PQ(R)max получены самые высокие отношения шансов в плане риска развития рецидива ФП (ОШ 1,3 усл. ед., 95% ДИ 149,6 - 202,1 мс). Можно полагать, что при увеличении значений максимальной длительности интервала PQ(R) у мужчин и женщин с АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, свыше 174,5 мс и 185,4 мс соответственно вероятность возникновения повторного пароксизма ФП возрастает.
Наряду с этим, у указанных пациентов был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов в плане развития рецидива ФП для длительности и дисперсии интервала QT. Результаты такого исследования отражены на рисунках 34 и 35.
Как видно из данных, представленных на рисунках, у больных АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, наибольшая чувствительность отмечена для показателей дисперсии интервала QT (Se - 75%). Однако, специфичность временных параметров этого параметра и прогностическая ценность положительного результата теста оказались относительно невысокими. Вместе с тем, для QTdis у указанных пациентов получены самые высокие отношения шансов (ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 29,6 - 44,8 мс). Можно полагать, что у больных АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, о возрастании риска развития рецидива ФП свидетельствует увеличение параметра QTdis у мужчин и женщин свыше 40,5 мс и 32,4 мс соответственно.
Кроме того, у указанных пациентов после перенесенного пароксизма ФП имелись изменения вегетативной регуляции ритма сердца. Об этом свидетельствуют данные оценки у них сдвига вегетативного баланса. В частности, были изучены корреляции показателей электрического ремоделирования сердца и параметров временного анализа суточной ВСР. В результате, независимо от пола получена положительная связь между дисперсией зубца Р и RMSSD (R=0,37; р = 0,048).
Исходя из этого, провели анализ временных показателей ВСР у мужчин и женщин с АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, основной группы и группы сравнения. Результаты такого исследования представлены в таблице 28.
Как следует из данных, представленных в таблице, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, значения PNN50 и RMSSD оказались больше, чем в группе сравнения (на 97,6% и 35,8%; на 103,9 % и 14,5%; все р 0,05 соответственно). Таким образом, не только у мужчин, но и у женщин, перенесших приступ ФП, наблюдается активация парасимпатического отдела, что, возможно, предрасполагает к рецидиву этого нарушения ритма.
Более тонкие механизмы регуляции сердечного ритма у больных с АГ и ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и имеющих ожирение I степени, основной группы позволяет изучить анализ спектральных характеристик суточной ВСР. В частности, найдена корреляция у них показателей электрического ремоделирования миокарда и указанных параметров ВСР. Выявлено, что независимо от пола имеется положительная связь между дисперсией зубца Р и волнами высокой частоты спектра ВСР (R = 0,39; р = 0,033). Вместе с тем, анализ относительного вклада в общую мощность спектра (ТР, мс2) волн VLF, LF и HF у указанных пациентов основной группы и группы сравнения обнаружил определенные отличия. Результаты такого исследования отражены на рисунке 36.
Профилактика фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца
Несмотря на достижения в применении консервативных и интервенционных стратегий лечения кардиологических больных, профилактика ФП у больных ИБС и АГ остается актуальной задачей. Известно, что наиболее перспективным и стремительно развивающимся в настоящее время методом лечения этого нарушения ритма сердца является РЧА очагов повышенного автоматизма. По данным ведущих аритмологических центров мира [72], ее эффективность колеблется от 60 до 95%. После РЧА пациенты отмечают исчезновение приступов аритмии, улучшение состояния и качества жизни. Однако, вопрос оценки риска повторных пароксизмов ФП у таких больных нуждается в дополнительном освещении.
В нашем исследовании у 88 больных АГ и ИБС, имевших в анамнезе пароксизм ФП, была выполнена РЧА аритмогенных очагов. У них был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT исходно (до РЧА) и в динамике (период наблюдения составил 24 месяца). Результаты такого исследования представлены в таблице 33.
Как следует из данных, представленных в таблице, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имевших пароксизм ФП до РЧА, через 24 месяца после успешно выполненного вмешательства значения дисперсии зубца Р и интервала QT оказались ниже, чем до операции (на 47,3% и 27,7%; 14,3% и 11,8% соответственно; все р 0,05). Помимо этого, у женщин отмечали снижение показателя PQ(R)dis (на 31,1%; р 0,01). Можно полагать, что после РЧА у указанных больных наблюдается обратное электрическое ремоделирование миокарда предсердий и желудочков. Таким образом, маркерами благоприятных изменений электрического состояния миокарда после операции может служить снижение значений дисперсии зубца Р. Кроме этого, наблюдается уменьшение дисперсии интервала QT. Интересно отметить, что после РЧА, предполагающей воздействие на структуру предсердий, происходят изменения и в миокарде желудочков. Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что электрическое ремоделирование в предсердиях и желудочках тесно связаны между собой, а выполнение РЧА очагов повышенного автоматизма у больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, в целом, приводит к снижению у них риска фатальных сердечно - сосудистых осложнений.
Вместе с тем, несмотря на, казалось бы, изученность клинико-функциональных характеристик больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, вопросы длительного наблюдения и прогноза таких пациентов нуждаются в дополнительном освещении. Так, за время наблюдения больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, у 24 (27,3%) из них наблюдались кратковременные приступы ФП, а у 64 (72,7%) отмечали отсутствие аритмии. Из первых сформировали основную группу, а из вторых группу сравнения. У этих пациентов был проведен анализ длительности и дисперсии зубца Р, интервалов PQ(R) и QT. Результаты такого исследования представлены в таблице 34.
Как следует из данных, представленных в таблице, у мужчин и женщин основной группы значения дисперсии зубца Р оказались больше, чем в группе сравнения (на 42,5% и 41,4% соответственно; все р 0,01). Кроме того, у женщин, имевших рецидив ФП после РЧА, показатель PQ(R)dis был выше, чем у пациенток без ФП (на 34,3%; р 0,05). Наряду с этим, у мужчин с ФП после операции в отличие от пациентов без аритмии увеличивался QTdis (на 15,6%; р 0,05). Таким образом, возникновение рецидива ФП у больных АГ и ИБС после РЧА ассоциируется с электрической нестабильностью миокарда предсердий и желудочков, что отражается в возрастании показателей Pdis, PQ(R)dis и QTdis.
Кроме того, у указанных пациентов был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов в плане возникновения рецидива ФП после операции для длительности и дисперсии зубца Р. Результаты такого изучения представлены на рисунках 44 и 45.
Как видно из данных, представленных на рисунках, у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, относительно высокая чувствительнось в плане рецидива ФП была отмечена для максимальной длительности зубца Р (Se -57%). Однако, наибольшая специфичность и прогностическая ценность положительного результата теста выявлена для Pdis (Sp - 91%; PPV - 80%). Наряду с этим, для дисперсии зубца Р у указанных пациентов получены самые высокие отношения шансов возникновения рецидива ФП после РЧА (ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 39,6 - 51,4 мс). Таким образом, увеличение значений показателя Pdis у мужчин и женщин с АГ и ИБС более 44,5 мс и 43,7 мс соответственно может ассоциироваться с увеличением риска рецидива ФП после РЧА очагов повышенного автоматизма.
Помимо этого, у изучаемого контингента больных был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов возникновения повторного пароксизма ФП после РЧА для показателей длительности и дисперсии интервала PQ(R). Результаты такого исследования представлены на рисунках 46 и 47.
Как видно из данных, представленных на рисунках, наибольшая специфичность в плане возникновения рецидива ФП после операции имелась у показателя PQ(R)dis (Sp - 83%). В то же время, для него была получена относительно высокая прогностическая ценность положительного результата теста (PPV - 60%). Наряду с этим, отношение шансов для дисперсии интервала PQ(R) было выше, чем для его максимальной и минимальной длительности (ОШ 1,8 усл. ед., 95% ДИ 11,8-32,1 мс). Можно полагать, что увеличение PQ(R)dis у мужчин и женщин с АГ и ИБС более 28,8 мс и 29,7 мс соответственно свидетельствует о высокой вероятности возникновения рецидива ФП после РЧА очагов повышенного автоматизма.
Наряду с этим, у указанных больных был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и отношения шансов появления приступа ФП после операции для показателей длительности и дисперсии интервала QT. Результаты такого исследования представлены на рисунках 48 и 49.
Как видно из данных, представленных на рисунках, наибольшая чувствительность в плане возникновения рецидива ФП была отмечена для дисперсии интервала QT (Se - 71%), а специфичность для его корригированных значений (Sp - 73%). Вместе с тем, показатели прогностической ценности положительного результата теста оказались относительно невысокими (PPV 40 - 57%о). Хотя, расчет отношения шансов для временных характеристик интервала QT показал, что оно выше у показателя О/Гкорр. (ОШ 2,9 усл. ед., 95% ДИ 400,8 - 448,1 мс). Таким образом, в плане предсказания развития повторного пароксизма ФП у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, отмечена высокая чувствительность дисперсии интервала QT. Кроме того, получено, что у мужчин и женщин вероятность возникновения ФП возрастает при увеличении значений QTKopp. более 435,4 мс и 457,2 мс соответственно.
Больные АГ и ИБС, включенные в исследование, после РЧА обследовались каждые 3 месяца. На приеме у кардиолога обращали внимание на случаи возникновения рецидивов ФП и их частоту, появление и динамику жалоб на ангинозные боли, ощущение «перебоев в работе сердца», появление или усиление одышки, чувство слабости и утомляемости. По результатам обследования проводили коррекцию противоаритмической, противоишемической, антигипертензивной и антикоагулянтной терапии. На основании данных комплексного клинико-инструментального обследования у этих пациентов были рассчитаны показатели Se, Sp, PPV, NPV и ОШ аритмических осложнений. Комбинированной конечной точкой считали: госпитализации в связи с рецидивом ФП, появление болей в груди, одышки, перебоев в работе сердца, слабости. Результаты такого исследования клинико-анамнестических данных у больных АГ и ИБС представлены на рисунках 50 и 51.
Как видно из данных, представленных на рисунках, наибольшую прогностическую значимость в отношении наступления комбинированной конечной точки у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, имеют жалобы на боли в груди (PPV - 75,0%; ОШ - 2,6 усл. ед.) и перебои в работе сердца (PPV -66,7%; ОШ - 1,9 усл. ед.). Таким образом, появление данных симптомов позволят врачу определить комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возможных кардиоваскулярных осложнений у указанных пациентов.
Кроме того, у них был проведен анализ Se, Sp, PPV, NPV и ОШ для изучаемых показателей длительности и дисперсии зубца Р в отношении наступления комбинированной конечной точки. Результаты такого исследования отражены на рисунках 52 и 53.
