Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ишемический инсульт у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий пожилого и страрческого возраста: факторы риска, ультразвуковые предикторы и современные возможности профилактики (обзор литературы) 13
1.1 «Новые» факторы риска ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий 13
1.2 Транскраниальная допплерография у больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку 19
1.3 Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии в установлении ультразвуковых предикторов ишемического инсульта у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий 28
1.4 Антитромботическая и гиполипидемическая терапия в профилактике инсульта 1.5 Прогнозирование риска развития инсульта и кровотечений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий 40
1.6 Новые оральные антикоагулянты в предупреждении тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий 51
1.7 Антигипертензивная терапия и жёсткость артериальной стенки 54
1.8 Резюме 63
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Материал исследования 64
2.2 Методы исследования 67
ГЛАВА 3. Комплексное ультразвуковое исследование пациентов пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий 78
3.1 Диагностическая значимость чреспищеводной эхокардиографии в выявлении нестабильных атеросклеротических бляшек грудного отдела аорты и тромбоза левого предсердия 78
3.2 Роль ультразвуковых методов исследования в оценке упругоэластических свойств артериальной стенки у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в пожилом и старческом возрасте 111
3.3 Снижение лодыжечно-плечевого индекса как фактор риска тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в пожилом и старческом возрасте 117
3.4 Взаимосвязь между церебральными микроэмболическими сигналами и ишемическим инсультом у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в пожилом и старческом возрасте 127
3.5 Ультразвуковая оценка деформации миокарда левого предсердия у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий 133
3.6 Резюме 139
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка варфарина, дабигатрана и клопидогрела в предупреждении ишемического инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в пожилом и старческом возрасте 142
4.1 Резюме 154
Глава 5. Новые пероральные антикоагулянты и варфарин у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий 155
5.1 Резюме 168
ГЛАВА 6. Сравнение влияния периндоприла, валсартана и лерканидипина на эластичность сосудистой стенки у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий 169
6.1 Резюме 176
Заключение 177
Выводы 206
Практические рекомендации 208
Список используемых сокращений 210
Список литературы
- Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии в установлении ультразвуковых предикторов ишемического инсульта у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
- Методы исследования
- Роль ультразвуковых методов исследования в оценке упругоэластических свойств артериальной стенки у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в пожилом и старческом возрасте
- Ультразвуковая оценка деформации миокарда левого предсердия у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий
Введение к работе
Актуальность темы
Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из основных причин инсульта у пожилых людей (V.Fuster et al., 2011). Её распространённость в последнее время значительно выросла и составляет 1,5-2% в общей популяции (S.De Wilde et al., 2006; A.Camm et al., 2012). Наличие ФП неревматического генеза примерно в 5 раз увеличивает риск ишемического инсульта, который у таких больных характеризуется более тяжёлым течением и более выраженной инвалидизацией, чаще рецидивирует и приводит к смертельному исходу (C.Steger et al., 2004).
В европейских (A.Camm et al., 2010, 2012) и американских (L.S.Wann et al., 2011) рекомендациях по лечению ФП, американских рекомендациях по первичной профилактике инсульта (I.V.Goldstein et al., 2011) варфарин предлагается в качестве средства предупреждения инсульта у пациентов старческого возраста с ФП. Но из-за трудностей применения варфарин часто не назначается больным с ФП, а многие пациенты, принимающие этот препарат, не достигают адекватного уровня антикоагуляции. Вопрос о широком использовании других антитромботических средств, более эффективных, чем аспирин, и более безопасных или проще контролируемых, чем варфарин, исключительно актуален (C.Medi et al., 2010).
Важной причиной эмболического инсульта у пожилых людей с ФП является выраженный атеросклероз аорты и сонных артерий (N.Shinokava et al., 2001). H.Nam и соавт. (2006) отмечалась тесная взаимосвязь наличия атером в дуге аорты с атеросклеротическими изменениями в артериях головного мозга. Кроме того, одним из ультразвуковых маркеров генерализованного атеросклероза и важным причинным фактором сердечно-сосудистой смертности у лиц пожилого возраста может являться снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), характеризующего степень гипоперфузионных нарушений вследствие стенооклюзирующего поражения магистральных артерий нижних конечностей (K.Sutton-Tyrrell et al., 2008).
Спонтанная эмболия в сосуды головного мозга признается независимым фактором риска цереброваскулярных осложнений у больных с выраженным атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Поэтому, учитывая высокую частоту артерио-артериальных и кардиальных эмболии в генезе ишемических нарушений
4 мозгового кровообращения, важно внедрение в практику метода транскраниальной ультразвуковой детекции микроэмболических сигналов (МЭС) в средних мозговых артериях (H.S.Marcus et al., 2010).
Жёсткость артериальной стенки рассматривается как фактор сердечнососудистого риска и прогноза у больных с артериальной гипертегаией (М.М.Лукьянов, С.А.Бойцов, 2010; P.Boutourie et al., 2002), в связи с чем актуален поиск антигипертензивных средств, наиболее эффективно улучшающих упругоэластические свойства артериального русла (J.Karalliedde et al., 2008). У больных с артериальной гипертензией риск ишемического инсульта существенно снижается при терапии статинами (P.Sever et al., 2003). Однако убедительных данных о профилактической эффективности статинов в отношении ишемического инсульта у больных с ФП пожилого возраста не имеется.
Чтобы предупредить ишемический инсульт, необходимо оценить ключевые зоны, способные являться источником нарушения мозгового кровообращения: аорту, сонные артерии, сердце. Тромбообразованис в предсердиях, тромбогенные атеросклеротические бляшки (АСБ) в восходящем отделе и дуге аорты, нарушение упругоэластических свойств сосудистой стенки могут успешно диагностироваться с помощью ультразвуковой методики чреспищсводной эхокардиографии (ЧТТЭхоКГ) (N.Abolmaali et al., 2002).
Таким образом, несмотря па то, что в настоящее время методы лучевой диагностики нашли широкое применение в клинической практике, роль ультразвуковых предикторов ишемического инсульта у пожилых больных с ФП остаётся малоизученной и не всегда учитывается при выборе способов медикаментозной профилактики цереброваскулярных осложнений. При этом у больных с ФП старше 65 лет профилактика ишемического инсульта, имеющего кардиоэмболический или атеротромботический механизм, очевидно, должна существенно различаться. Поэтому разработка данной проблемы с учётом постарения населения представляется актуальной.
Цель исследования - на основе выявления комплекса ультразвуковых
предикторов тромбоэмболических осложнений разработать алгоритм
дифференцированной медикаментозной профилактики ишемического инсульта у больных пожилого возраста с фибрилляцией предсердий.
5 Задачи исследования
-
С помощью комплекса ультразвуковых методов оценить характер атеросклеротического поражения дуги аорты, сонных, среднемозговых артерий, тромбогенеза в предсердиях, а также упругоэластических свойств сосудистой стенки у больных с ФП старше 65 лет.
-
Определить диагностическую ценность ЧПЭхоКГ в раннем выявлении предикторов ишемического инсульта у больных пожилого возраста с ФП.
-
Выявить диагностическую значимость транскраниальной допплерографии в определении предикторов ишемического инсульта у пожилых больных с ФП.
-
Определить диагностическую ценность ультразвуковой церебральной микроэмболодетекции в установлении предикторов ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста с ФП.
-
Сравнить частоту тромбоэмболических, геморрагических осложнений и смертность у больных с ФП при длительной монотерапии варфарином, дабигатраном или клопидогрелом.
-
Сопоставить профилактическую эффективность варфарина, дабигатрана и клопидогрела в зависимости от характера сердечного ритма и степени риска инсульта.
-
Сравнить влияние периндоприла, валсартана в сочетании с розувастатином или без него, лерканидипина на эластичность артериальной стенки, а также частоту ишемического инсульта и смертность у больных с ФП.
-
Разработать принципы дифференцированной профилактики кардиоэмболического и атеротромботического инсультов у больных с ФП пожилого и старческого возраста на основании полученных результатов лучевых методов диагностики.
Научная новизна исследования
В проведённой работе впервые: - показана диагностическая ценность транскраниалъной допплерографии в комплексе ультразвуковых методов в выявлении предикторов ишемического инсульта у пожилых больных с ФП;
показана диагностическая ценность ЧПЭхоКГ в установлении предикторов ишемического инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста с ФП;
разработан и внедрён способ дифференцированной и патогенетически обоснованной профилактики ишемического инсульта у больных пожилого и старческого возраста с ФП на основе современных методов лучевой диагностики;
изучено влияние факторов риска на характер атеросклеротического поражения дуги аорты и тромбогенез в предсердиях, установленных при проведении комплекса ультразвуковых методов, у больных с ФП пожилого и старческого возраста;
сопоставлена профилактическая эффективность и безопасность варфарина, дабигатрана и клопидогрела у больных с ФП пожилого и старческого возраста, имеющих тромбогенные АСБ в дуге аорты;
изучено влияние периндоприла, валсартана в комбинации с розувастатином или без него, леркаНидипина на упругоэластические свойства сосудистой стенки, а также частоту тромбоэмболических осложнений и смертность у пожилых больных с ФП;
проведён анализ эффективности и безопасности предложенного способа фармакотерапии по сравнению с традиционным лечением.
Практическая значимость
Установлены ультразвуковые маркеры максимального риска ишемического инсульта у пожилых больных с ФП и генерализованным атеросклерозом; сходное влияние на упругоэластические свойства артерий антигипертензивных препаратов различных классов при равном уровне артериального давления (АД); дополнительное улучшение упругоэластических свойств артерий при добавлении розувастатина к антигипертензивной терапии; сопоставимое влияние на частоту тромбоэмболических осложнений ФП варфарина, клопидогрела и дабигатрана, а также более низкую частоту геморрагических осложнений при лечении дабигатраном. На основании полученных результатов разработана эффективная и безопасная схема предупреждения инсульта у больных пожилого и старческого возраста с ФП и генерализованным атеросклерозом, позволившая совершенствовать неврологическую и кардиологическую помощь пациентам первичного сосудистого отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения краевой клинической больницы №2 г.Краснодара. В
7 результате за четыре года произошло снижение смертности от инсульта на 15%, инвалидизации на 4%, частоты повторных острых нарушений мозгового кровообращения на 15%; предотвращено 150 новых случаев инсульта на 100 тысяч населения.
Апробация результатов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Краснодар, 2008), VII, VIII и IX съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008, 2009; Кисловодск, 2010), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010, 2011), I и II съездах лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2009; Краснодар, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции по нарушениям мозгового кровообращения (Самара, 2012). Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» г.Краснодара, кардиологических отделений №1 и №2 МБУЗ «Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи». Материалы диссертации включены в процесс обучения врачей ультразвуковой диагностики, кардиологов, неврологов Краснодарского края, клинических интернов, ординаторов и студентов на кафедрах лучевой диагностики, госпитальной и факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета по предметам «ультразвуковая диагностика», «кардиология» и «неврология». По материалам диссертации опубликовано б 1 научное сообщение, в том числе 22 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры госпитальной терапии, кафедры факультетской терапии, кафедры терапии №1 фпк и ППС, кафедры терапии №2 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России 10 июня 2013 г.
8 Объём и структура работы
Диссертация изложена на 340 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трёх глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 1099 источников, из них 35 - на русском и 1064 - на иностранном языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 41 рисунком.
Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии в установлении ультразвуковых предикторов ишемического инсульта у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
Распространённость ФП уже достигает 2% в общей популяции, около 6% у пациентов старше 65 лет и возрастает до 9% у лиц старческого возраста (75 лет и более). Риск ишемического инсульта при ФП возрастает в среднем в 5 раз (P.A Wolf et al., 1991; H.S.Jorgensen et al., 1992; P.Sandercock et al., 1992; G.Y.H.Lip, D.G.Beevers, 1995; R.G.Hart, J.L.Halperin, 2001; V.Faster et al., 2001; R.G.Hart et al., 2002; T.S.M.Tsang et al., 2003; A.Camm et al., 2010).
Ряд авторов указывают на связь между ФП и мозговыми событиями в зависимости от возраста и пола: инсульты чаще возникают у женщин пожилого и старого возраста (около 60% случаев) (G.Y.H.Lip et al., 1995; A.Carolei et al., 1997; S.Levy et al., 1999; R.G.Hart et al., 2000; R.Saxena et al., 2001; A.S.Go et al., 2001). Другие исследователи опровергают это мнение, утверждая, что среди пациентов, перенесших ишемический инсульт, лиц мужского пола больше примерно на 1/3. (R.L.Sacco et al., 1997). Дискутабельным остаётся и утверждение о том, что низкий социально-экономический уровень является фактором риска цереброваскулярных осложнений (R.Morris, V.Carstairs, 1991). Однако бесспорен тот факт, что ежедневное употребление в пищу свежих овощей и фруктов, регулярные физические упражнения, занятия интеллектуальным трудом ассоциируются со значительно более низким риском развития инсульта (A.House et al., 1990; G.Wannamethee, A.G.Shaper, 1992; R.D.Abott et al., 1994; R.D.Abott et al., 2003C.D.Lee et al., 2003; L.Dauchet et al., 2005; G.Hu et al., 2005). Напротив, психологические стрессы и депрессия увеличивают количество цереброваскулярных осложнений у людей пожилого и старческого возраста (A.House et al., 1990; L.A.Simons et al., 1998). Среди пациентов старше 65 лет с ФП преобладают лица с документированными заболеваниями коронарных и периферических артерий, подтверждая мнение о том, что в пожилом возрасте ФП тесно взаимосвязана с органической сердечно-сосудистой патологией. Поэтому необходимы тщательный контроль и профилактика факторов риска цереброваскулярных осложнений у такого контингента больных, даже несмотря на небольшую долю курильщиков и лиц с гиперхолестеринемией в этом возрасте (E.N.Benjamin et al., 1994; H.-J.Lin et al., 1996; M.M.Kaarisalo et al., 1997; G.Engstrom et al., 2000; D.S.Conway et al., 2002; D.A.Dulli et al., 2003; D.Jabaudon et al., 2004).
Снижение относительного риска инсульта практически не зависит от исходного уровня холестерина, если он выше 3,5 ммоль/л. Исследования сравнительно более новых факторов риска показали, что при повышении уровня аполипопротеина (апо) В в плазме крови, являющегося отражением концентрации проатерогенных липопротеинов низкой плотности, значительно возрастает риск развития нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда (U.G.R.Shulz, P.M.Rothwell, 2003; A.D.Sniderman et al., 2003; C.Warlow et al., 2003; S.Yusuf et al., 2004; C.Jackson, C.Sudlow, 2005; T.Pischon et al., 2005; R.S.Vasan et al., 2005; M.Bhatia et al., 2006).
Прямая зависимость между АД и риском инсульта более выражена, чем для риска развития ИБС, и эта связь усиливается с возрастом (L.Welin et al., 1987; M.Bikkina et al., 1994; Prospective Studies Collaboration…, 1995; J.A.Staessen, J.G.Wang, L.Thijs, 2001; Prospective Studies Collaboration…, 2002; S.Lewington et al., 2002). Общеизвестно, что снижение артериального давления уменьшает риск развития первого инсульта (R.Collins, S.MacMahon, 1994). Это относится и к вторичной профилактике инсульта, несмотря на возможность развития ишемического инсульта при быстром и значительном снижении АД. Установлено, что снижение систолического давления на 9 мм рт.ст. и диастолического давления на 4 мм рт.ст. уменьшает относительный риск развития инсульта примерно на четверть независимо от исходного уровня АД (W.B.Kannel et al., 1970; D.W.Dunbabin, P.A.Sandercock, 1990; J.P.Whisnant, 1997; Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke…, 1995; PROGRESS Collaborative Group…, 2001; C.Sudlow, 2002).
При проведении Фремингемского исследования было показано, что избыточная масса тела может рассматриваться как независимый фактор риска острых нарушений мозгового кровообращения (P.A.Wolf, W.B.Kannel, 1986; P.A.Wolf et al., 1991). Такого же мнения придерживаются и другие авторы, утверждая, что индекс массы тела 30 кг/м и более увеличивает риск развития ишемического инсульта у лиц мужского пола почти вдвое (K.M.Rexrode et al., 1997; T.Kurth et al., 2002; S.H.Suk et al., 2003; K.Jood et al., 2004; Y.M.Song et al., 2004). СД, по данным некоторых авторов, не может рассматриваться в качестве независимого фактора риска развития первого инсульта у пожилых пациентов (L.A.Simons et al., 1998; H.Rodgers et al., 2004).
К значимым факторам риска ишемического инсульта относится курение (R.Shinton, G.Beevers, 1989; R.L.Sacco, 1997). В то же время употребление алкоголя нельзя рассматривать как независимый предиктор ишемического инсульта, хотя некоторые авторы отмечали возможность учащения случаев внутримозговых кровоизлияний (C.A.Camargo, 1989). Мета-анализ 35 исследований показал, что у лиц, употреблявших ежедневно 12-24 г алкоголя, вероятность развития острого нарушения мозгового кровообращения уменьшалась по сравнению с полным отказом от алкоголя, но значительно возрастала при увеличении ежедневной дозы этанола более 60 г (K.Reynolds et al., 2003; K.J.Mukamal et al., 2005; T.S.Naimi et al., 2005).
В последнее время наблюдается повышенный интерес к «новым» факторам риска ишемического инсульта (M.Ezzati et al., 2002; M.Ezzati et al., 2003; D.G.Hackam, S.S.Anand, 2003; J.N.Cohn et al., 2004; P.M.Ridker et al., 2004; B.Voetsch, J.Loscalzo, 2004; M.Bhatia, P.M.Rothwell, 2005; G.J.Hankey, 2006). Предполагается, что некоторые инфекции (Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae) могут являться фактором риска тромбоэмболических осложнений и заболеваний коронарных артерий (D.Tailor-Robinson, B.J.Thomas, 1998; P.Lindsberg, A.J.Grau, 2003). Однако попытки применения антибиотиков с целью предупреждения цереброваскулярных осложнений ожидаемых результатов не принесли, по крайней мере у больных с установленной коронарной болезнью сердца (B.J.Wells et al., 2004; J.T.Grayston et al., 2005; C.P.Cannon et al., 2005; J.T.Grayston et al., 2005; J.Danesh, 2005).
Факторы воспаления и свёртывания крови (С-реактивный белок, фибриноген плазмы крови, уровень лейкоцитов и моноцитов) многими авторами рассматриваются как потенциальные маркеры риска ишемического инсульта и развития АСБ в каротидных артериях (J.Danesh et al., 1998; N.S.Rost et al., 2001; J.L.Torres, P.M.Ridker, 2003; A.J.Grau et al., 2004; P.M.Ridker et al. 2004; S.H.Johnsen et al., 2005). Мета-анализ 3 проспективных исследований, включавших 5113 человек, выявил взаимосвязь между повышением уровня фибриногена в плазме крови и учащением транзиторных ишемических атак (P.M.Rothwell et al., 2004). Предполагается, что перечисленные факторы оказывают негативное действие путем ускорения развития атеросклеротических изменений (И.Д.Стулин и соавт., 2003; L.B.Goldstein, 2000; A.Hassan, H.S.Marcus, 2000).
Методы исследования
Снижение уровня холестеринемии способствует уменьшению частоты развития инсультов (Prospective Studies Collaboration…, 1995; Eastern Stroke..., 1998).
По данным высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии у пациентов с повышенным уровнем холестерина и на фоне терапии симвастатином отмечалось значимая редукция АСБ и КИМ в сосудах каротидного бассейна (R.Corti et al., 2001).
Противоречивые данные о пользе применения статинов с целью предупреждения повторного инсульта были получены в ходе исследования SPARCL (P. Amarenco et al., 2006). У больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку в течение последних 6 месяцев, но без диагностированной ишемической болезни сердца аторвастатин в дозе 80 мг/сутки снижал риск фатального и нефатального инсульта на 16% (р = 0,03) по сравнению с плацебо. При этом частота геморрагического инсульта в группе лечения аторвастатином составила 55 случаев, тогда как в группе плацебо – только 33 случая, что вызвало определенную обеспокоенность, хотя ишемический инсульт развивался в 6,5 раза чаще.
В работе R.Egede и соавт. (2011) исследовалось влияние низкой и высокой доз розувастатина на функцию эндотелия с помощью пробы потокзависимой (эндотелийзависимой) и потокнезависимой (эндотелийнезависимой) вазодилатации плечевой артерии. Назначение низкой дозы (5 мг) статина у больных с инфарктом миокарда не изменяло показатели потокзависимой вазодилатации (-1,4 ± 8,2%, р = 0,32), в то время как высокая доза (40 мг) значительно увеличивала их (3,7±11,0%, р=0,045). Значимых изменений параметров эндотелийнезависимой дилатации при лечении обоими способами выявлено не было.
Кроме того, имеются данные о влиянии статинов на продолжительность жизни. Доказано, что она определяется длиной теломеров – повторений ДНК на концах хромосом. Благодаря укорочению теломеров с каждым клеточным делением, они рассматриваются как «митотические часы» пролиферирующих клеток. Процесс удлинения/укорочения теломеров контролируется ферментом теломеразой. Теломераза приводит к задержке укорочения теломеров и служит «ключом» к клеточному бессмертию. У пациентов с ИБС по сравнению со здоровыми преждевременно наступает укорочение длины теломеров лейкоцитов. Это связано с тем, что холестерин и системное воспаление ингибируют теломеразу. Напротив, доказано, что статины повышают активность теломеразы и влияют на иммунную систему, тем самым продлевая жизнь (I.Spyridopoulos, 2011).
Наиболее ярко эффективность розувастатина в первичной профилактике сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений у лиц с низким риском их развития доказана в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании JUPITER (P.M.Ridker et al., 2007; 2008). Следует отметить, что особое внимание было уделено асептическому слабовыраженному воспалению (по данным изучения уровня С-реактивного белка). Целью исследования являлось изучение способности розувастатина предотвращать сердечно-сосудистые события у практически здоровых лиц среднего и пожилого возраста с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности менее 3,4 ммоль/л и уровнем С-реактивного белка 2,0 мг/л и выше. Пациенты рандомизировались в группу розувастатина 20 мг/сут (n=8901) и группу плацебо (n=8901). Конечные точки – нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, коронарная реваскуляризация или смерть от сердечно-сосудистых причин. Исследование JUPITER было прекращено досрочно, так как были выявлены значительные различия по частоте исходов между сравниваемыми группами больных в пользу розувастатина. По итогам этого проекта было выяснено, что у практически здоровых лиц без основных факторов риска, с нормальным холестерином липопротеидов низкой плотности, но повышенным уровнем С-реактивного белка розувастатин на 47% снижал частоту развития инфаркта миокарда, инсульта или внезапной кардиальной смерти и на 20% - общую смертность. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или инсульт, операцию реваскуляризации на сосудах, с СД рекомендуется поддерживать низкие целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 1,8 ммоль/л). Доказана эффективность розувастатина при вторичной профилактике ИБС, что связано с его способностью замедлять атеросклеротические поражения и даже вызывать обратное их развитие. При помощи высокоразрещающего внутрикоронарного ультразвукового исследования показано уменьшение объема АСБ в среднем на 0,79%. В месте наибольшей редукции просвета артерии объём АСБ уменьшался на 6,1 мм (p 0,001), а общий объём АСБ снижался на 6,8% (p 0,001) (S.E.Nissen et al., 2006).
В двух сравнительных открытых рандомизированных 16-недельных исследованиях с перекрестным дизайном MERCURI I и MERCURI II изучалась эффективность снижения уровня холестерина с использованием розувастатина у пациентов из группы высокого риска. Было отмечено преимущество розувастатина в дозе 10-20 мг/сут по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (H.Shuster et al., 2004; C.M.Ballantyne et al., 2006).
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании METEOR изучалось влияние терапии розувастатином в дозе 40 мг/сут на атеросклеротический процесс в сонных артериях. С помощью дуплексного ультразвукового исследования оценивалась динамика КИМ в 12 участках сонных артерий у лиц без ИБС с фатальным риском менее 10% по Фрамингемской шкале. В исследовании участвовали пациенты, имевшие исходные показатели толщины КИМ от 1,2 до 3,5 мм, рандомизированные для приема розувастатина в дозе 40 мг/сут или плацебо в течение 24 месяцев. В группе розувастатина изменение максимальной толщины КИМ составляло - 0,0014 мм в год (95% ДИ от - 0,0041 до 0,0014 мм) против 0,0131 мм в год (95% ДИ от 0,0087 до 0,0174 мм) в группе плацебо (p 0,001). Таким образом, в группе плацебо наблюдалось прогрессирование, а в группе розувастатина - замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий (J.R.Crouse et al., 2004; 2007).
Роль ультразвуковых методов исследования в оценке упругоэластических свойств артериальной стенки у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в пожилом и старческом возрасте
При использовании методики измерения каротидно-феморальной скорости пульсовой волны, её распространение происходит не только по сосудам эластического типа – аорте, на значение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны влияет распространение волны и по сосудам мышечного типа. Анализ пульсовой волны на участке, охватывающем большой аортальный сегмент, более клинически оправдан в связи с тем, что аорта – сосуд, непосредственно прилегающий к сердцу и отражающий происходящие в нём неблагоприятные изменения на ранних стадиях сердечно-сосудистых заболеваний (М.В.Андреевская и соавт., 2009).
Продольную деформацию миокарда ЛП на основе ультразвуковой деформации (стрейн) и скорости деформации (скорость стрейна) оценивали при проведении трансторакальной эхокардиографии на ультразвуковом сканере «Acuson SС2000», используя верхушечный доступ. Зону интереса определяли при трассировке эндокарда. Эпикардиальная поверхность трассировалась системой автоматически. При необходимости, проводили ручную коррекцию ширины и формы зоны интереса для ее оптимизации. При оценке продольного стрейна и скорости стрейна учитывались их максимальные положительные и отрицательные значения, время от начала комплекса QRS на ЭКГ до максимального систолического стрейна. Также рассчитывался максимальный систолический продольный стрейн и скорость стрейна для ЛЖ (М.Н.Алехин, 2011). Расчет объема ЛП проводили планиметрически по методу дисков, фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) – по методу Симпсона. Импульсноволновое допплеровское исследование трансмитрального кровотока проводили с целью измерения скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е). Тканевое допплеровское исследование производили из апикальной четырехкамерной позиции с целью измерения скорости раннего диастолического подъема основания ЛЖ (Еm), устанавливая контрольный объем в основании задней створки митрального на уровне фиброзного кольца. Измеряли отношение Е/Еm. Оценку тяжести митральной регургитации проводили с помощью цветового допплеровского картирования: выраженной считали регургитацию 3-4 степени (М.К.Рыбакова, М.Н.Алёхин, В.В.Митьков, 2005).
Из всех обследованных нами пациентов было выделено 214 человек для проведения антитромботической терапии. Они были разделены на две большие группы: 141 и 73 пациента. Первая группа состояла из больных в возрасте от 65 до 74 лет, которым в 48 случаях назначали варфарин (доза назначалась индивидуально с учетом достижения МНО в пределах от 2,0 до 3,0); 47 пациентам - дабигатран (доза назначалась всем пациентам 110 мг 2 раза в сутки), и 47 -клопидогрел (в ежедневной дозе 75 мг). Во второй группе в возрасте от 75 до 80 лет 24 человека получали варфарин, 24 - дабигатран, 25 - клопидогрел (дозы подбирались по тем же принципам, что и в первой группе).
Кроме этого, мы провели сравнительное исследование действия 3 новых антикоагулянтов с варфарином. Для этих целей мы выбрали 280 пациентов и рандомизировали их в четыре группы. Первая группа состояла из 70 больных, которым назначали варфарин (доза назначалась индивидуально с учетом достижения МНО в пределах от 2,0 до 3,0). Во вторую группу вошли 71 пациент, получавшие дабигатран в фиксированной дозе 110 мг 2 раза в сутки. В третьей группе 69 человек получали ривароксабан (ксарелто фирмы «Bayer Schering Pharme», Германия) в фиксированной дозе 20 мг 1 раз в сутки. В четвертой группе 70 пациентам назначали апиксабан (эликвис фирмы «Brystol-Myers Squibb Company», США) в фиксированной дозе 5 мг 2 раза в сутки.
С целью изучения влияния антигипертензивной терапии на эластичность сосудистой стенки было обследовано 274 человека, которые были разделены на 3 группы. В первой группе 91 пациенту случайным образом назначали периндоприл с индивидуальным подбором дозы от 5 до 10 мг в сутки; 92 больным - валсартан с индивидуальным подбором дозы от 80 до 160 мг в сутки; 91 - лерканидипин (с индивидуальным подбором дозы от 10 до 20 мг в сутки.
Анализ результатов проводили в два последовательных этапа. Сначала, для выявления предикторов ишемического инсульта по ультразвуковым признакам, конечные точки исследования сопоставили с показателями, полученными при проведении различных ультразвуковых методик. Затем, с целью определения оптимальной схемы предупреждения тромбоэмболических осложнений, сравнивали результаты антитромботической и антигипертензивной терапии между наблюдавшимися группами пациентов.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы STATISTICA 6.0. Все данные представлены в виде М+т. Достоверность различий показателей по качественным признакам устанавливали по тесту 2, по количественным признакам - по критерию t Стьюдента, признавая их достоверно значимыми при р 0,05. Тетрахорический коэффициент согласия рассчитывали с помощью метода построения многопольных таблиц. Для анализа связи переменных использовали коэффициент корреляции Спирмена (r).
Ультразвуковая оценка деформации миокарда левого предсердия у больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий
Важной причиной ишемического нарушения мозгового кровообращения может быть атеросклертическое повреждение сонных артерий, которое успешно диагностируется с помощью высокоразрешающего ультразвукового триплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Дальнейшим развитием технологий ультразвуковой допплерографии применительно к сосудистым заболеваниям головного мозга стало внедрение в практику метода ультразвуковой эмболодетекции – транскраниального допплерографического мониторинга высокоинтенсивных сигналов в средней мозговой артерии, называемых «микроэмболическими сигналами».
Целью данного фрагмента нашего исследования явилось сопоставление частоты развития тромбоэмболических осложнений у лиц пожилого возраста с неклапанной ФП и выраженным стенозом сонных артерий с частотой регистации МЭС в церебральных сосудах, проводимой с помощью методики ультразвукового транскраниального допплерографического исследования средних мозговых артерий.
В исследовании принимали участие 42 пациента пожилого и старческого возраста с ФП и выраженным стенозированием сонных артерий. Для выявления источника микроэмболии проводили двухуровневую эмболодетекцию с одновременной локацией кровотока в проксимальном отделе общей сонной артерии и в сегменте М1 средней мозговой артерии. Регистрация характерных эмболических сигналов в допплеровском спектре кровотока общей сонной и средней мозговой артерий, отсроченных по времени свидетельствовало в пользу кардиального (или периферического) источника эмболии. Регистрация эмболических сигналов только в допплеровском спектре средней мозговой артерии характеризовала артерио-артериальную эмболию из каротидного бассейна.
Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, были разделены на две группы. Первая группа состояла из 32 больных, у которых отсутствовали эпизоды сосудистых событий в анамнезе. Во вторую группу было включено 10 пациентов, перенесших эпизоды тромбоэмболий в сроки до двух лет. В процессе динамического наблюдения тромбоэмболических осложнений не отмечалось.
В исходном состоянии микроэмболы были зафиксированы в 14 случаях (33,3%). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 3.22.
Группы больных с диагностированной микроэмболией и без МЭС оказались сопоставимыми по демографическим и клиническим признакам. К началу исследования 21 пациенту (50,0%) назначалась ацетилсалициловая кислота в индивидуальной дозе 75–150 мг/сутки, 4 пациентам (9,5%) – клопидогрел в дозе 75 мг/сутки, 1 человек (2,4%) получал ацетилсалициловую кислоту в комбинации с клопидогрелом. В качестве антикоагулянтной терапии лечение варфарином было зафиксировано у 16 пациентов (38,0%) (таблица 3.23). При оценке частоты возникновения МЭС с учетом способа антитромботической терапии (антитромбоцитарной или антикоагулянтной) оказалось, что микроэмболы достоверно реже встречались в группе, принимавшей антитромбоцитарные препараты (8,4% - 2 из 24 случаев и 55,5 % - 10 из 16 случаев соответственно) (р=0,032).
При сравнении частоты встречаемости МЭС у больных с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе и без него, было отмечено, что спонтанная эмболия достоверно чаще наблюдалась у больных без тромбоэмболий (8 случаев из 10 - 80,0% против 4 случаев из 32 – 12,5%) (р=0,015) (таблица 3.24).
В исходном состоянии эмболические сигналы выявлялись в 12 случаях: у 4 пациентов из группы без тромбоэмболических осложнений в анамнезе и у 8 из второй группы с тромбоэмболиями. При проведении микроэмболодетекции повторно - 6 раз с интервалом в семь дней число больных с зарегистрированными МЭС увеличилось с 12 (28,6%) до 21 (50,0%). В 4 случаях это были пациенты из первой группы и в 5 - из второй группы (р 0,05). У 7 из 9 (77,7%) больных микроэмболия определялась в первые 7 дней, хотя в следующие 5 недель МЭС зафиксированы не были. У одного пациента (11,1%) эпизоды спонтанной эмболии выявлялись на протяжении 14 дней, однако не наблюдались в течение оставшегося времени исследования. В одном случае МЭС отмечались в течение 28 дней наблюдения. Следует отметить, что пациенты с МЭС и пациенты, у которых МЭС не определялись, оказались сопоставимыми по клиническим характеристикам, представленным в таблице 3.22.
ЧПЭхоКГ является золотым стандартом в установлении потенциальных источников тромбоэмболических осложнений (тромбообразование и ЭСК в полости ЛП, снижение скорости кровотока в его ушке). Однако в реальной практике применение этой методики у лиц пожилого и старческого возраста ограничивается из-за ее инвазивного характера и наличия противопоказаний. Проведение трансторакальной эхокардиографии (ТТЭхоКГ) позволяет получить целостную и многостороннюю информацию о механической функции ЛП. Однако ее роль в стратификации риска кардиоэмболических осложнений остается недостаточно изученной (R.Providncia et al., 2013). Поэтому продолжается поиск новых методик, способных обеспечить дополнительную диагностическую информацию о структурном и функциональном состоянии ЛП. Одной из них является технология двухмерного отслеживания пятен (ДОП) серой шкалы ультразвукового изображения миокарда (R.M. Saraiva et al., 2010).
Целью данного фрагмента исследования явилось выявление предикторов тромбообразования ЛП на основании данных, полученных с помощью методики ДОП серой шкалы ультразвукового изображения миокарда у пациентов пожилого возраста с неклапанной ФП.
Обследовано 42 пациента (31 мужчина и 11 женщин) в возрасте от 65 до 80 лет с неклапанной ФП, которых разделили на две группы. Первая группа (n=10) состояла из больных, у которых при проведении ЧПЭхоКГ определялся тромбоз или выраженный ЭСК 3-4 степени в полости ЛП и его ушка. Во вторую группу (n=32) вошли пациенты, у которых эти изменения отсутствовали.
Критериями включения в исследование служили ФП; возраст 65 лет и старше; отчетливая визуализация стенок миокарда на всем протяжении с четкими границами между кровью и окружающими внесердечными структурами при проведении ТТЭхоКГ. Исключались пациенты с некачественным ультразвуковым двухмерным изображением, протезированными клапанами сердца, стенозом и тяжёлой недостаточностью митрального и аортального клапанов. Риск инсульта рассчитывался по схеме CHADS2 и CHA2DS2-Vasc (A.J.Camm et al, 2012).
