Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология фибрилляции предсердий
1.2. Состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий
1.3. Прогноз
1.4. Классификация и клиническая картина фибрилляции предсердий
1.5. Эпидемиология ишемического инсульта
1.6. Стратификация риска тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий
1.7 Бессимптомная фибрилляция предсердий как фактор риска развития инсульта
1.8 Диагностика бессимптомных форм ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий
1.9 Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Результаты
Глава 4. Обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий
- Классификация и клиническая картина фибрилляции предсердий
- Бессимптомная фибрилляция предсердий как фактор риска развития инсульта
- Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий
Введение к работе
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных наджелудочковых аритмий, приводящая к 5-кратному увеличению риска инсульта и тромбоэмболий и являющаяся причиной как минимум каждого шестого ишемического инсульта [Hughes M, Lip GY., 2008].
Среди взрослого населения заболеваемость ФП составляет в среднем 0,5-2,0% [Бойцов С.А. с соавторами, 2001; Кушаковский М.С., 2007]. У пожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [Новикова Н.А., с соавторами, 2009; ESC Guidelines, 2010]. За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [Krahn A. et al, 1995]. Так, во Фремингемском исследовании урегулированная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась с 3,2 до 9,1% у мужчин и с 2,8 до 4,7% у женщин [Kannel W.B. et al. 1982]. Go A.S. с соавторами в 2001г. показали, что частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет [Go A. S. et al, ATRIA Study, 2001].
Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения (ТЭО) [Новикова Н.А. с соавторами, 2009]. Кардиоэмболический инсульт является основным осложнением ФП, снижающим продолжительность жизни [Затейщиков Д.А. с соавторами, 2011; Lin Y. C., Win-Kuang S, 2007]. Было показано, что ФП является независимым фактором риска развития ишемического инсульта и повышает его риск в 5-7 раз [Hughes M, Lip GY, 2008; Benjamin EJ et al, 1998].
Одной из главных задач медикаментозной терапии ФП является предотвращение развития ТЭО осложнений. Антикоагулянтная терапия по-прежнему остается наиболее эффективным средством профилактики инсульта при ФП [Apostolakis S, Shantsila E, Lip GY, Lane DA, 2009; Healey JS, 2009]. Рандомизированные исследования у пациентов с ФП окончательно доказали, что прием антагонистов витамина К в подобранной дозе снижает риск развития инсульта на 64% по сравнению с плацебо, в то время как прием дезагрегантов снижает риск развития инсульта только на 22% [Hart R.G., Pearce L. A., Aguilar M. I, 2007]. В последних международных рекомендациях сказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты в большинстве случаев нецелесообразно [Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2010].
До последнего времени для выбора стратегии по предотвращению развития инсульта и тромбоэмболий у пациентов с ФП неклапанного происхождения использовали шкалу CHADS2. Однако значительная часть пациентов, имеющих низкий риск осложнений по данным шкалы CHADS2, на самом деле имела более высокий уровень риска. Поэтому была создана усовершенствованная шкала CHA2DS2-VASc, позволяющая более точно выявлять пациентов с высоким риском. [Lip G. Y. et al, the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation, 2010].
Но, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболий и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают, что может вести к ухудшению сердечно-сосудистого прогноза.
В настоящее время частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения [Глебов М.В, 2009г]. По данным других авторов, кардиогенная эмболия может являться причиной инфаркта головного мозга в 15% случаев [Doufekias E. et al, 2008]. Это может быть обусловлено трудностями диагностического поиска ФП. ФП часто протекает бессимптомно, особенно пароксизмальная и персистирующая формы, что представляет собой скрытую угрозу. В работах зарубежных авторов доказана необходимость проведения суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, либо «длительного мониторирования ЭКГ» для более тщательного поиска случаев ФП у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторной ишемической атакой (ТИА) [Sinha AM. et al. CRYSTAL AF: design and rationale, 2010]. Выявление бессимптомных форм ФП при ишемических инсультах и ТИА позволит своевременно начать проведение адекватной антитромботической терапии антикоагулянтами и значительно снизить риск повторных инсультов.
Согласно шкале стратификации риска, перенесенные ОНМК- «сильный» фактор риска развития повторного ОНМК. При этом ишемический инсульт может протекать бессимптомно. Выявление таких бессимптомных форм ОНМК улучшит стратификацию риска пациентов с ФП и позволит вовремя начать проведение адекватной антитромботической терапии. К сожалению, в ряде случаев эта терапия осуществляется в несоответствии с международными рекомендациями. Поэтому оценка правильности терапии, и ее связь с бессимптомным ОНМК, также является актуальной задачей.
Научная новизна. Впервые в России проведена оценка взаимосвязи ФП с бессимптомными инсультами и оценка взаимосвязи инсультов с ФП бессимптомного течения.
Научно-практическая значимость:
-
Результаты проведенного исследования дополняют представления о тактике обследования и лечения больных с ФП и больных, перенесших ОНМК/ТИА.
-
Выявление предикторов развития бессимптомного инсульта у пациентов с ФП необходимо для своевременного назначения профилактической антикоагулянтной терапии.
-
Диагностика пароксизмов ФП у пациентов с ОНМК, как возможной этиологической причины, позволит вовремя принять меры по предотвращению повторного инсульта.
-
Продемонстрировано, что среди клинических факторов риска развития бессимптомного ОНМК наиболее значимыми являются хроническая сердечная недостаточность (ХСН), отсутствие антикоагулянтной терапии по показаниям (терапия варфарином или новыми пероральными антикоагулянтами (НПА)), уровень риска инсульта в 5 баллов и более по шкале CHA2DS2-VASc. Также было показано, что выявление коротких эпизодов ФП у пациентов с ОНМК/ТИА практически равноценно наличию длительного анамнеза ФП, что необходимо учитывать при подборе терапии.
Внедрение в клиническую практику. Результаты внедрены и применяются в клинике кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных со всеми формами ФП и трепетанием предсердий, при обследовании и лечении больных, перенесших ОНМК/ТИА в анамнезе.
Апробация диссертации. Апробация исследования проведена 25 июня 2013 года на заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ. Материалы диссертации доложены на Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2013), на Эстафете «Вузовской науки-2013» (5-6 декабря 2013г.).
Личный вклад автора. Автор самостоятельно осуществлял скрининг всех пациентов, включенных в исследование. Автор проводил электрокардиографию, проводил процедуру 72-часового мониторирования ЭКГ и самостоятельно интерпретировал результаты исследований. Анализ, количественная оценка, систематизация и статистическая обработка полученного материала также проведены лично автором.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.
Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Из них 3 статьи представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации доложены на Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2013), VI Всероссийском форуме «Неотложная кардиологии – 2013» (Москва, 2013), XI Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014) и Международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2014).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, четырех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения) выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы. Диссертация содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Библиографический указатель включает 146 источников, из них 26 – в отечественных изданиях, 120 – в зарубежных.
Состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий
По данным Фремингемского исследования, имеется корреляция между наличием сердечной патологии и развитием ФП [10, 107, 106]. Так за 38– летний период наблюдения за мужчинами с признаками застойной сердечной недостаточности, ФП развилась в 20,6% наблюдений, в отличие от 3,2% среди мужчин без признаков застойной сердечной недостаточности; аналогичные показатели среди женщин составили 26,0 и 2,9% соответственно [10]. В настоящее время ФП наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца (ИБС), ХСН, артериальной гипертензией (АГ) [26], метаболическими нарушениями и сахарным диабетом (СД) [18]. Было показано, что люди с ФП в среднем страдают ИБС в 20% случаев, ХСН – в 30-70% случаев [11, 36, 45, 122], кардиомиопатей – в 10% случаев, СД, требующим лечения – в 20% случаев, ожирением – в 25% случаев (индекс массы тела в среднем был равен 27,5 кг/м2); пороки клапанов сердца диагностируются у 30% людей, страдающих ФП [107, 106]. В 60% случаев у людей с ФП диагностируется АГ [26, 8, 15]. Также было выявлено, что наличие АГ у пациентов с ФП повышает риск развития инсульта и тромбоэмболий [50]. ФП может проявляться изолированно или иметь семейный анамнез, хотя со временем возможно развитие и какого-либо органического заболевания сердца. ФП впервые диагностируют в 5-23% случаях у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) [60, 48, 113], что весьма важно, так как ФП является независимым фактором риска смерти у этой категории больных [123, 145, 61, 23]. ФП может быть проявлением экстракардиальной патологии: тиреотоксикоза, хронических заболеваний легких, и др. [26]. Возникновение ФП может быть связано с острыми обратимыми причинами, например такими, как прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), хирургическим вмешательством, ударом электротока, перикардитом, миокардитом, тромбоэмболией легочной артерии. В таких случаях успешное лечение основного заболевания может привести к купированию ФП.
Существуют данные, что употребление алкоголя играет не последнюю роль во многих случаях возникновения ФП [42, 26]. Возможно, этим объясняется тот факт, что у мужчин ФП встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин в возрасте до 75 лет [1]. У некоторых людей даже однократное употребление умеренных доз алкоголя приводит к ФП. При впервые выявленной ФП, примерно у 35% больных этиологическим фактором явилось употребление алкоголя, в том числе среди лиц моложе 65 лет - у 63%. Прием спиртного в пересчете на этанол в дозе более 36 грамм в сутки увеличивает риск возникновения ФП на 34%, а в дозе менее 36 грамм в сутки не влияет на риск возникновения ФП [42]. Фибрилляция предсердий - одна из самых распространенных наджелудочковых аритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции. На ЭКГ характерным признаком ФП являются отсутствие синусовых зубцов Р с замещением их быстрыми, различной амплитуды, длительности и морфологии волнами фибрилляции (f), а также, при ненарушенном АВ–проведении, наличие частых нерегулярных по времени комплексов QRS [10, 131]. Среди взрослого населения заболеваемость ФП составляет в среднем 0,5-2,0% [4, 14, 13, 19]. У пожилых и старых людей этот процент может достигать 10-15% [17, 50]. Кроме того, ФП чаще встречается у мужчин [10]. За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП [86]. Так, во Фремингемском исследовании нормированная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась с 3,2 до 9,1% у мужчин и с 2,8 до 4,7% у женщин [76]. Go A.S. с соавторами показали, что частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет [59]. За последние 20 лет на 66% выросла частота госпитализации пациентов с ФП, обусловленная увеличением возраста пациентов, распространенностью хронических заболеваний, а также улучшением диагностики этой формы аритмии благодаря использованию амбулаторных ЭКГ-мониторирующих устройств [18]. Пароксизмы ФП являются причиной более 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [10].
Классификация и клиническая картина фибрилляции предсердий
Постоянная Длительно сохраняющаяся ФП (например, более года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась В зависимости от ЧСС различают тахи- (частота желудочковых сокращений (ЧЖС) 90 в минуту), нормо- (ЧЖС 60 в минуту, но 90 в минуту) и брадисистолические (ЧЖС 60 в минуту) формы ФП [3]. Кроме того, Европейским обществом кардиологов в 2010 году предложена клиническая классификация EHRA (European Heart Rhythm Association) в зависимости от выраженности симптомов заболевания (табл. 2) [50, 81]. Таблица 2. Клиническая классификация ФП EHRA. Класс EHRA Проявления I II Нет симптомовЛгкие симптомы, обычная жизнедеятельность не нарушена IIIIV Выраженные симптомы, изменена повседневная активностьИнвалидизирующие симптомы, нормальная повседневная активность невозможна ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимптомно, даже у одного и того же человека. Симптомы могут варьировать от сердцебиения до острого отека легких, синкопального состояния, приступа стенокардии [80]. То, что не все эпизоды ФП сопровождаются симптомами, показал в своем исследовании Page R.L. с соавторами. Они проводили длительное мониторирование ЭКГ пациентам с ФП и выяснили, что большая часть пароксизмов ФП протекает бессимптомно [111].
Помимо всего прочего, клиническая картина ФП может быть обусловлена выраженностью гемодинамических расстройств. Отсутствие систолы предсердия уменьшает диастолическое наполнение желудочков и при здоровом миокарде снижает минутный объем сердца на 25%, а при наличии патологии левого желудочка – на 50% (в частности, при гипертрофической кардиомиопатии) [26]. Важным фактором рецидивирования и персистирования ФП является так называемое электрическое ремоделирование предсердий, одним из основных элементов которого является укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Поэтому, чем дольше продолжается ФП, тем ниже вероятность ее спонтанного прекращения: «мерцание предсердий порождает мерцание предсердий» [26].
Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения [17]. Кардиоэмболический инсульт является основным осложнением ФП, снижающим продолжительность жизни [12, 91, 65, 72, 77, 87, 57]. Было показано, что ФП является независимым фактором риска развития ишемического инсульта и повышает риск в 5-7 раз [72, 31, 101]. Ишемический инсульт у больных с ФП часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует [9]. Инсульт является второй в мире по распространенности причиной смерти после ИМ. Также он является ведущей причиной приобретенной инвалидности. В некоторых регионах общая частота инсульта и ТИА превышает частоту других сердечно-сосудистых катастроф [119]. По данным американской ассоциации сердца, инсульт встречается у 2,7% мужчин и 2,5% женщин старше 18 лет, и с возрастом его частота увеличивается. Ежегодно инсульт развивается не менее чем у 795 тыс. человек, причем у 601 тыс. из них он является первичным и только у 185 тыс. - повторным. В США каждые 40 секунд у кого-либо возникает ОНМК и каждые 4 минуты наступает летальный исход от него [118]. Заболеваемость инсультом в России в 2001-2003 годах среди лиц старше 25 лет составила 3,5 на 1000 населения в год [20]. Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев ОНМК, причем 80% из них приходится на долю ишемических инсультов [43]. Было установлено, что 30-дневная летальность при инсульте составляет 35%, а в течение года умирает около 50% больных с ОНМК [22].Более 85% смертельных исходов после перенесенного ОНМК происходит в странах с низким и средним уровнем дохода [136, 43]. Пациенты, перенесшие инсульт, в последующем имеют крайне высокий риск развития сердечно-сосудистых катастроф, в том числе повторного инсульта, ИМ и даже смерти. Весьма важна вовремя начатая профилактическая медикаментозная терапия, т.к. риск развития повторного инсульта максимально высок в раннем периоде после перенесенного ОНМК [58]. По данным мета-анализа Giles M.F., риск развития инсульта в течение недели после перенесенной ТИА превышал 12,8%, однако на фоне вовремя начатой адекватной медикаментозной терапии риск снижался до минимальных значений [58]. Считается, что по крайней мере 80% повторных ОНМК можно было бы предотвратить с помощью комплексного подхода, который включает в себя диету, физические упражнения, нормализацию артериального давления (АД), терапию дезагрегантами и статинами [58, 63]. По результатам исследования INTERSTROKE (risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke), в котором изучались случаи первичных ОНМК, было выделено 10 факторов риска, повлиявших на развитие 90% инсультов: АГ, курение, ожирение, отказ от диет, отсутствие регулярной физической активности, СД, чрезмерное потребление алкоголя, стрессы и/или депрессия, высокое соотношение аполипротеина В к аполипротеину А, сердечно-сосудистые заболевания, в том числе и ФП [109]. В настоящее время частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20-30% среди ишемических нарушений мозгового кровообращения [7, 32, 84, 5, 16, 21, 25]. По данным других авторов, кардиогенная эмболия может являться причиной инфаркта головного мозга в 15% случаев [44]. Причиной кардиоэмболического инсульта является окклюзия церебрального сосуда фрагментом тромба или другого эмбола, образовавшихся в полостях сердца или на его клапанах [99, 105, 104]. До появления компьютерной томографии (КТ) церебральная эмболия диагностировалась лишь у 3-8% больных с инсультом [30, 102]. В 1970-е годы в проспективном исследовании HCSR больные были тщательно обследованы с применением КТ головного мозга и церебральной ангиографии. Эмболический генез инсульта был установлен у 31% больных. В начале 1980-х годов проведено исследование MRHSR с использованием КТ, эхокардиографии (ЭхоКГ) и ультразвукового исследования (УЗИ) экстракраниальных артерий. Доля эмболических инсультов составила 23,5% [1, 2, 27].
Более частому выявлению кардиоэмболических инсультов способствует совершенствование методов диагностики эмбологенной кардиальной патологии и прежде всего - чреспищеводной ЭхоКГ, благодаря чему к кардиоэмболическим стали относить инсульты, ранее считавшиеся криптогенными [24]. Пароксизмальная форма ФП, как единственная причина инсульта, отмечается у 20% больных с кардиоэмболическим инсультом, а постоянная форма - у 10% больных [12]. По данным других авторов, риск развития ТЭО одинаково велик при всех формах ФП [92, 55]. Было показано, что у людей с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором наличие ФП может способствовать развитию ХСН и значительно повышать риск смерти [33]. Некоторые авторы считают, что когнитивные нарушения, в том числе и сосудистая деменция, могут быть связаны с ФП. Существуют данные, что небольшие эпизоды тромбоэмболий способствуют развитию когнитивной дисфункции у людей, страдающих ФП, без признаков перенесенного инсульта [84, 121]. Vermeer S.E. с соавторами установили, что бессимптомные ишемические инсульты у пожилых людей более чем вдвое увеличивают риск возникновения болезни Альцгеймера и прочих видов старческого слабоумия [140]. Помимо всего прочего, у людей с ФП страдает качество жизни и снижается переносимость физических нагрузок [52, 75, 85, 103]. Пациенты с ФП имеют значительно более низкое качество жизни по сравнению с общей популяцией или с пациентами, страдающими ИБС и имеющими синусовый ритм [137,110]. Однако если осуществлять контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ФП, можно уменьшить неприятные симптомы и улучшить качество жизни [71].
Бессимптомная фибрилляция предсердий как фактор риска развития инсульта
ФП часто протекает бессимптомно [111, 53, 74, 68, 69, 38], особенно пароксизмальная и персистирующая формы, что представляет собой скрытую угрозу. Истинная распространенность бессимптомной ФП среди населения пока не известна [68]. По результатам эпидемиологических исследований, значительная часть ФП впервые диагностируется после выполнения скрининговой ЭКГ [56]. Существуют данные, что причиной 15% случаев ишемических инсультов является ФП, в 50-60% - сердечнососудистые заболевания [138, 125, 97, 34], а в 25% случаев этиологический фактор остается неизвестен [138, 79, 82, 115]. Бессимптомная ФП может быть причиной ОНМК у пациентов с неизвестным этиологическим фактором [89, 117]. В работах зарубежных авторов доказана необходимость проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, либо «длительного мониторирования ЭКГ» (с помощью имплантируемых устройств) для более тщательного поиска случаев ФП у пациентов, перенесших ишемический инсульт/ТИА [130, 128]. Имплантированный в предсердие электрод, постоянно находящийся там, и программное обеспечение современных водителей ритма позволяют выявлять и характеризовать отдельные эпизоды ускорения частоты сокращений предсердий в течение длительного периода времени. Исследования показали, что в зависимости от программирования водителя ритма выявление таких эпизодов ускорения сокращений предсердий хорошо коррелирует с электрокардиографическими признаками ФП.
Каждый год в Северной Америке имплантируют более 400 тысяч кардиовертеров-дефибрилляторов. Субклинические эпизоды ускорения частоты сокращений предсердий без клинических признаков ФП отмечают у многих таких пациентов. Показатель частоты инсультов у таких пациентов также высокий и составляет 5,8 % в течение 4 лет после имплантации. Healey J. S. с соавторами в своем исследовании ASSERT (Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial) изучили взаимосвязь субклинических эпизодов ускорения предсердного ритма, регистрируемые кардиовертером-дефибриллятором, с повышенным риском развития ишемического инсульта у пациентов без прочих признаков ФП [68]. В исследование было включено 2580 пациентов в возрасте от 65 лет, которые страдали артериальной гипертензией, не имели ФП в анамнезе и которым недавно был имплантирован водитель ритма или дефибриллятор. Затем в течение 3 месяцев проводился мониторинг с целью выявления субклинических эпизодов предсердных тахиаритмий (частота, превышающая 190 ударов в течение 6 минут) и последующее проспективное наблюдение в течение 2,5 года для регистрации первичных конечных точек – ишемического инсульта или системной эмболии. Пациенты были случайным образом распределены на 2 группы, одной из которых проводили овердрайв-стимуляцию. К 3 месяцам субклиническая предсердная тахиаритмия, регистрируемая имплантированными устройствами, была отмечена у 261 пациента (10,1 %). Субклиническая предсердная тахиаритмия была ассоциирована с повышенным риском клинической ФП (p 0,001), ишемического инсульта или системной эмболии (р = 0,007). Из 51 пациента, у которых имели место события первичной конечной точки, у 11 отмечали субклиническую предсердную тахиаритмию (причем ни у одного из них не было эпизодов клинической ФП в течение 3-месячного периода регистрации). Популяционный риск инсульта или системной эмболии, ассоциированный с субклинической предсердной тахиаритмией, оценили в 13 %; кроме того, после учета поправки на другие факторы наличие субклинической предсердной тахиаритмии являлось предиктором инсульта (р=0,008). Постоянная овердрайв-стимуляция не предупреждала развитие ФП. Авторы сделали вывод, что субклиническая предсердная тахиаритмия без клинической ФП часто отмечается у пациентов с имплантированными водителями ритма и связана она со значительно повышенным риском развития ишемического инсульта и системной эмболии [68].
В настоящее время в России золотым стандартом и наиболее часто используемым способом диагностики бессимптомной ФП и других нарушений ритма сердца у пациентов с ОНМК является суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Важность этого исследования и его возможности хорошо продемонстрировали аргентинские ученые Sposato L. A. с соавторами в 2010г., изучив распространенность бессимптомной ФП среди пациентов с острой стадией ишемического инсульта [130]. 155 пациентам без ранее диагностированной ФП проводили длительное мониторирование ЭКГ (использовались прикроватные мониторы) с целью выявления любой из форм ФП, которая могла послужить причиной инсульта. ФП была диагностирована у 18,2% пациентов в группе длительного мониторирования ЭКГ, в то время как в группе, где этот метод не применялся (регистрировалась обычная ЭКГ), частота выявления ФП составила всего 2,2%. 71% случай ФП был выявлен в первые 3 дня госпитализации, бльшая часть ФП имела пароксизмальную форму и купировалась самостоятельно менее чем через час. СД и большой размер ишемического инсульта чаще ассоциировались с ФП. Диагностированная ФП лишь в 8,2% случаев послужила причиной назначения антикоагулянтной терапии. Результаты данного исследования подтверждают тот факт, что мониторирование ЭКГ у пациентов с инсультом должно быть длительным, не менее 3-х дней. На этом также настаивают и международные рекомендации по диагностике нарушений ритма сердца. Суточного мониторирования ЭКГ не всегда достаточно, и вероятность пропустить ФП весьма высока, что в дальнейшем негативно отразится на правильности лечения и проведении профилактики повторного инсульта. Несмотря на то, что шкалы стратификации риска (такие как CHADS2 и CHA2DS2-VASc) используются у пациентов с ФП, существует категория больных без ФП, имеющая высокий риск развития инсульта [146, 78, 96]. Welles C.C. с соавторами изучили прогностическую ценность шкалы CHADS2 у пациентов со стабильной ИБС и без ФП [143]. Было показано, что повышенный риск тромбоэмболий, по данным шкалы CHADS2, является независимым фактором развития инсульта/ТИА у пациентов, страдающих ИБС, без диагностированной ФП в анамнезе. Частота инсультов в группе больных с ИБС, без ФП, имеющих высокие баллы по шкале CHADS2 (5-6 баллов) была сопоставима с группой пациентов, страдающих ФП, с умеренным риском тромбоэмболий (1-2 балла). Поскольку большинство инсультов происходит у пациентов с неподтвержденной ФП [95], был сделан вывод о том, что использование шкалы CHADS2 у данной категории больных может помочь в выявлении лиц с повышенным риском инсульта, что позволит своевременно начать антитромботическую терапию.
Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий
Было показано, что адекватная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП играет большую роль в предотвращении инсульта, чем атиаритмическая терапия [66, 135, 133]. По данным Penаdo S. и соавторов, у пациентов с ФП при отсутствии антикоагулянтной терапии риск повторного ОНМК увеличивался в 2,1 раза, а риск тяжелого повторного ОНМК - в 2,4 раза [114]. Однако пациенты с непостоянной (пароксизмальная и персистирующая формы) ФП получали необходимое профилактическое лечение антикоагулянтами значительно реже, чем пациенты с постоянной формой ФП. Была показана необходимость увеличить использование антикоагулянтов у пациентов с пароксизмальной ФП в соответствии с клиническими рекомендациями [55]. На сегодняшний день наиболее изученным и эффективным средством профилактики инсультов у пациентов с ФП остаются АВК и, в частности, варфарин [6, 29, 67]. Рандомизированные исследования доказали, что прием АВК в подобранной дозе пациентами с ФП снижает риск развития инсульта на 64-66% по сравнению с плацебо, в то время как прием дезагрегантов снижает этот риск только на 22% [64, 46].
В 2000 г. в США насчитывалось более 2 млн. пациентов, имеющих ФП, средний возраст которых составлял 75 лет. Частота инсультов, связанных с ФП, колебалась от 1,5% у лиц среднего возраста до 23,5% у тех, кому за 80 лет. Было установлено, что ежегодный риск развития инсульта при неклапанной ФП без приема варфарина составляет 3-5%, в то время как его прием на 70-80% уменьшает эмболические события в случае адекватной антикоагулянтной терапии [126].
В исследовании SPAF-I (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study) было показано, что варфарин и аспирин превосходят плацебо при профилактике инсульта у пациентов с ФП [134]. При этом варфарин снижал риск инсульта на 66% в сравнении с плацебо. Согласно данным исследования SPAF-II, варфарин и аспирин одинаково эффективны при первичной профилактике инсульта у пациентов с ФП. Однако вторичный анализ исследования продемонстрировал, что у лиц с одним или несколькими факторами риска ТЭО, получавших аспирин, частота системных эмболий была статистически значимо выше, чем у лиц без ФП. Таким образом, аспирин оказался неэффективным в качестве средства профилактики ОНМК у больных с ФП, имеющих хотя бы один фактор риска развития системной тромбоэмболии [135].
В исследовании AFASAK (Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulant Therapy Study), выполненном в Дании, получены данные о неоспоримом превосходстве варфарина над аспирином: инсульт развился у 5,7% пациентов группы плацебо, у 5,1% получавших аспирин и у 1,5% больных, принимавших варфарин.
Исследование SPAF III (The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), включавшее 1044 больных, также продемонстрировало преимущества варфарина в сравнении с аспирином. Пациенты первой группы получали низкие фиксированные дозы варфарина в сочетании с аспирином в дозе 325 мг/сут. Во второй группе доза варфарина подбиралась индивидуально под контролем международного нормализированного отношения (МНО), целевыми значениями которого были 2,0-3,0. При этом ишемический инсульт или эмболия возникли у 7,9% больных первой группы и только у 1,9%-второй группы [133]. Данные исследования BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation) свидетельствуют о том, что у лиц с ФП частота эмболических событий на фоне терапии варфарином снижалась с 2,98 до 0,42% в год, а риск инсульта – на 86% [83]. Hylek E. M. с соавторами показали, что среди пациентов с ФП, перенесших ОНМК и принимавших до церебральной катастрофы варфарин (с МНО то 2 до 3), 30-дневная смертность составила всего 6%. Для сравнения, в группе пациентов, принимавших аспирин, 30-дневная смертность была 15%, а среди тех, кто не получал ни аспирин ни варфарин, смертность составила 24%. В группе пациентов, принимавших варфарин и не достигших целевых значений МНО (менее 2), 30-дневная смертность была на уровне 16% [73].
Мета-анализ исследований, сравнивающих варфарин и аспирин с плацебо, показал снижение рисков тромбоэмболий на 60% и 22% соответственно. Также было показано, что варфарин более эффективен, чем аспирин или комбинация аспирина с клопидогрелем для вторичной профилактики инсульта у пациентов с ФП [41]. В последних международных рекомендациях сказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты в большинстве случаев нецелесообразно, так как польза сомнительна, а риск осложнений (кровотечений) высок.
В исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) было подтверждено, что антикоагулянтная терапия варфарином достоверно снижает риск инсульта у пациентов с ФП, также отмечалось снижение риска и в группе пациентов с сохраняющимся синусовым ритмом. Кроме того, основываясь на полученных результатах, был сделан вывод, что применение варфарина не должно прекращаться у пациентов с ФП в анамнезе и наличием других факторов риска инсульта, даже если рецидивы аритмии у них не документированы [126].
Мета-анализ представленных исследований продемонстрировал, что индивидуально подобранная по уровню МНО доза варфарина существенно снижает риск возникновения ишемического инсульта (на 68%) или системных эмболий в сравнении с плацебо, при этом общая смертность на фоне приема терапевтических доз варфарина снижается на 33% [64, 93]. Но, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболий и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают [129], что может вести к ухудшению сердечно-сосудистого прогноза. В качестве примера можно привести результаты исследования, оценивающего соответствие антитромботической терапии мировым клиническим рекомендациям пациентов клиники Маастрихта (с 2003 г. по 2006 г.), страдающих ФП и перенесших ишемический инсульт, при поступлении и выписке из стационара. Было подсчитано количество пациентов с ФП, чьи инсульты могли бы быть предотвращены, если бы они получали адекватную антитромботическую терапию при поступлении: 51% пациентов с ФП нуждающихся в АВК, их не получали. Было показано, что соблюдение рекомендаций потенциально могло бы предотвратить 22% ишемических инсультов. При выписке как минимум 10% пациентов по-прежнему не были достаточно защищены от повторного инсульта [116]. В тоже время, применение варфарина на практике связано с некоторыми сложностями. Существует большое количество факторов, влияющих на эффективность варфарина. В частности, чрезмерное употребление в пищу продуктов питания, богатых витамином К (шпинат, капуста, бобовые, зеленый чай), существенно снижает эффективность препарата. Исключение алкоголя из рациона так же приветствуется - а это не всегда приемлемо для больных [28]. Варфарин имеет ряд нежелательных взаимодействий с лекарственными препаратами (антибиотики, барбитураты, статины, снотворные препараты, оральные контрацептивы и др.), которые могут потенцировать или снижать его действие [70]. Существует также ряд генетических аномалий, повышающих или снижающих чувствительность к варфарину [124]. Как минимум ежемесячный контроль МНО требует дополнительного времени и усилий, в связи с чем, пациенты часто пренебрегают этой процедурой, и в результате терапия варфарином становится либо неэффективной, либо опасной для жизни. Кроме того, амбулаторное применение варфарина под контролем MHO может быть рекомендовано только приверженным пациентам с достаточным интеллектуальным уровнем.
