Введение к работе
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным после экстрасистолии видом нарушений ритма сердца [Д.Ф.Егоров и др., 1998; М.С.Кушаковский,1999; Я.Г.Никитин, И.В.Корнелюк, 2000; C.Bialy, 1992; Turazza F.M. et.al., 1997; Levy S., 1998; Rubart M., Zipes D.P., 2001] В наше время частота случаев ФП (преимущественно ее пароксизмальной формы - ПФФП) приобрела характер эпидемического распространения [М.С.Кушаковский,1999; С.А.Бойцов, 2001; Kannel W.B. et.al., 1998; Ryder K.M., Benjamin E.J., 1999; Rubart M., Zipes D.P., 2001]. Внезапные и нередко достаточно выраженные расстройства системной и регионарной гемодинамики во время приступа ФП, увеличение вероятности тромбоэмболических осложнений [Benjamin E.J. et.al., 1995; Dubrey S.W., Falk R.H., 1997; Kerr AJ. et.al., 1998; Popovic Z.B. et al., 2002], ухудшение качества жизни больных определяют клиническую значимость ПФФП. Кроме того, по данным С.А.Бойцова (2001), Cobbe S. (1994), Campbell R.W. (1998) ПФФП является независимым предиктором летальности. В последние годы явно преобладают случаи неревматической фибрилляции предсердий; это идиопатическая ФП (ИФП) и ПФФП, возникающая на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) [М.С.Кушаковский, 1998]. Несмотря на значительный опыт изучения и лечения ПФФП, перспективы эффективной медикаментозной профилактики ПФФП даже у больных без грубой органической патологии весьма ограничены [И.В.Антонченко и др., 1999; Breithardt G. et.al., 1994; Camm A.J., 1997]. Только дальнейшее глубокое изучение механизмов возникновения и самоподдержания ФП [Р.Э.Керимова, 1988; В.В.Скибицкий, С.Г.Канорский, 1999; Le HenseyJ.Y. et.al., 1996; Lindsay B.D., Smith J.M., 1996; Adam M. et.al., 1999; Calo L. et.al., 2000; Dimmer C. et.al., 2003], а также разработка на этой основе новых методов терапии, возможно, принципиально иных, чем те, которые используются сегодня, могут помочь в решении этой важной проблемы [Г.В.Дзяк, С.Л.Локшин, 1997]. В настоящее время все более очевидной становится роль психовегетативных нарушений и особенностей личности больных в возникновении и прогрессировании ПФФП неревматического генеза [С.Г.Канорский, В.В.Скибицкий, 1997; М.С.Кушаковский, 1999; И.Г.Фомина, А.В.Вертлужский, 2001; А.В.Недоступ, 2001; Coumel P. et.al., 1996], углубленное исследование которых позволит понять патогенез этого нарушения ритма и обосновать новые подходы к его медикаментозному лечению.
Цель исследования: изучение психовегетативных соотношений у больных с ПФФП неревматического генеза (ИФП, ПФФП при ИБС), их роли в клинической картине этого нарушения ритма и значения их коррекции в комплексной терапии ПФФП.
Задачи исследования: 1. Изучить особенности психологического анамнеза и клинического течения ПФФП
неревматического генеза (ИФП, ПФФП при ИБС).
Провести анализ феноменологии пароксизмов ФП.
Исследовать психоэмоциональный статус, особенности сна и состояние вегетативной нервной системы (ВНС) больных с ПФФП с помощью специально разработанных и традиционно используемых баллированных анкет и определить роль надсегментарно-сегментарных и симпатико-парасимпатических отношений в вегетативной дисфункции при ПФФП, используя спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС)
Изучить влияние детских и актуальных психогений на психовегетативньгй стату с больных с ПФФП и клиническую картину приступов ФП.
Провести сравнительный анализ выявленных перманентных и сопровождающих пароксизм психовегетативных нарушений у больных с ПФФП в зависимости от характера фонового заболевания, возраста и пола пациентов, клинических особенностей ПФФП (длительности анамнеза аритмии, частоты, времени возникновения и купируемости приступов), от качества сна и наличия косвенных признаков синдрома апноэ во сне ( САС).
Изучить терапевтическую эффективность клоназепама у больных с ПФФП неревматического генеза (ПФФП при ИБС, ИФП) и разработать показания к его применению у этих пациентов.
Научняя новизна:
Впервые у больных с ПФФП в логической взаимосвязи описаны пароксизмальные и перманентные психовегетативные нарушения и спектральные показатели ВРС.
Впервые установлено, что существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с ПФФП принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств, при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции.
Впервые выявлены клинические особенности больных с ПФФП, ассоциированные с наиболее значимыми перманентными и сопровождающими пароксизм ФП психовегетативными нарушениями, осложняющимитечение ПФФП.
Впервые разработан психовегетативньгй индекс (ПВИ), позволяющий проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.
Впервые изучены особенности сна больных с ПФФП, показано влияние качества сна и наличия косвенных признаков СЛС на выраженность перманентных и сопровождающих приступ психовегетативных расстройств.
Впервые показано влияние уровня личностной тревоги (ЛТ), детских и актуальных психогений на выраженность перманентных и сопровождающих пароксизм ФП психовегетативных нарушений.
Впервые доказана высокая эффективность противосудорожного препарата из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепама в противорецидивной терапии ПФФП неревматического генеза(ПФФП при ИБС, ИФП).
Практическая значимость работы:
Показана необходимость учета психоэмоциональных и вегетативных нарушений при оценке состояния больных с ПФФП.
Разработан метод экспресс-оценки степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма ФП с помощью вычисления ПВИ, позволяющий обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.
Разработаны рекомендации по назначению клоназепама больным с ПФФП в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.
Положения, выносимые на защиту:
У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза имеются перманентные психовегетативные расстройства (тревожные - 100% больных; депрессивные - 76,3% больных; синдром вегетативной дистонии - 97% больных) психосоматического и соматопсихического генеза.
Существенная роль в структуре вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий принадлежит увеличению эрготропной симпато-адреналовой активации, ассоциированной с высоким уровнем тревожных расстройств (г=0,51), при одновременной дисфункции сегментарных механизмов саморегуляции — снижении активности как симпатических, так и парасимпатических механизмов регуляции.
В структуру феноменологии пароксизма фибрилляции предсердий входит весь спектр вегетативных и эмоциональных симптомов психовегетативного пароксизма, ухудшающих его субъективную переносимость. Предложенный нами психовегетативный индекс позволяет проводить экспресс-оценку степени выраженности психовегетативной симптоматики пароксизма фибрилляции предсердий, обосновать назначение дополнительной психовегетотропной терапии и сравнивать субъективную переносимость приступов в процессе лечения.
При идиопатической фибрилляции предсердий преобладают сопровождающие пароксизм психовегетативные расстройства, при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца - психовегетативные нарушения перманентного характера.
Комплексная антиаритмическая терапия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий должна включать противосудорожный препарат из группы атипичных бензодиазепинов - клоназепам в соответствии с выявленными предикторами его эффективности.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на
Всероссийской конференции, посвященной актуальным проблемам сомнологии. Москва, ММА им.И.М.Сеченова: февраль 2000г. Лекция: Выраженность психовегетативных расстройств больных с ПФФП в зависимости от суточного распределения приступов ФП.
Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, Государственный НИЦ профилактической медицины Минздрава Российской Федерации: октябрь 2001г. Лекция: Применение клоназепама для лечения больных с ПФФП с учетом их психовегетативного статуса.
Десятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». Раздел: медицина сна. Москва, апрель 2003г. Лекция: Пароксизмы ФП сна и бодрствования.
Научно-практической конференции, посвященной Холтеровскому мониторированию ЭКГ. Москва, НИИ им.АЛ.Мясникова: апрель 2003г. Лекция: Диагностическая информативность мониторирования ВРС.
Научной конференции кафедры ФППО и отдела вегетативной патологии клиники нервных болезней (зав. проф., д.м.н. ВЛ.Голубев). Москва, ММА им.И.М.Сеченова: апрель 2004. Апробация работы: Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП.
Научной конференции кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета (зав. проф., д.м.н. В.А.Сулимов). Москва, ММА им.И.М.Сеченова: сентябрь 2004г. Апробация работы: Психовегетативные соотношения у больных с ПФФП.
Внедрение в практику:
Комплексное лечение больных с ПФФП с включением пснхо- и вегетотропных средств внедрено в практику работы Факультетской терапевтической клиники ММА им И.М.Сеченояа. Публикации по теме дисертации:
11о теме диссертации опубликовано 12-научных работ.
5 Объем и структура диссертации:
