Введение к работе
Актуальность темы
Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных аритмий, претендующих на звание эпидемии XXI века. Действительно, за последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП (Go A. et al., 2001; Heeringa J. et al., 2006), и в ближайшие 50 лет прогнозируется удвоение частоты этой аритмии в Европе (Camm A. J. et al., 2010).
Среди нарушений ритма сердца тахисистолический вариант ФП регистрируется у 0,4 - 2% населения и у 10% пациентов старше 60 лет (Бокерия Л.А. 2004).
Установлено, что ФП является одной из наиболее значимых причин инсульта (Cairns J. A. et al. 1991), сердечной недостаточности (Wang T.et al. 2003), а также независимым предиктором смерти (Wolf P. A. et al. 1998).
Широкая распространенность данной аритмии среди населения, высокий риск тромбоэмболических осложнений, а также невысокая эффективность медикаментозных способов лечения этих больных послужили причиной активного поиска радикальных методов лечения, одним из которых является катетерная радиочастотная абляция (РЧА) аритмогенных очагов.
Катетерная абляция устьев лёгочных вен остаётся единственной малоинвазивной процедурой с доказанным влиянием на анатомический субстрат аритмии. Предложены многочисленные технологии изоляции устьев легочных вен (методики с использованием Lasso, системы CARTO), позволяющие достичь эффективности более 80% (Рарропе С, 2005).
С середины 90-х годов XX века начали появляться публикации на тему взаимосвязи РЧА аритмогенных очагов и изменения концентрации кардиоспецифических ферментов, в частности, сердечных тропонинов (Тн), в крови в послеоперационном периоде. Вместе с тем, в подавляющем большинстве случаев исследования Тн проводились в первые несколько часов послеоперационного периода, что ограничивает оценку динамики гипертропонинемии, в первую очередь, в контексте дифференциальной
4 диагностики с таковой при остром инфаркте миокарда (ОИМ).
Кроме того, по данным литературных источников (Manolis A. S. at al. 1999, Schwab J.O. at al. 2004, Haegeli L.M. at al. 2008), а также по нашим собственным наблюдениям, в некоторых случаях, наряду с гипертропониемией, у пациентов, перенесших РЧА, отмечается болевой синдром в грудной клетке, зачастую сопровождающийся динамикой сегмента ST-T на ЭКГ, что еще в большей степени обуславливает актуальность проблемы изучения динамики Тн в крови, а также особенностей клинической картины и лабораторно-инструментальных данных у больных с ФП, перенесших РЧА.
Цель исследования: изучить динамику тропонина Т в крови, а также особенности клинической картины и инструментальных данных у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную абляцию устьев легочных вен.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Исследовать частоту и динамику повышения тропонина Т в крови у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших РЧА, и провести сравнительный анализ с таковой при инфаркте миокарда.
-
Изучить особенности болевого синдрома в грудной клетке (частоту возникновения, его характер) у больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной абляции.
-
Оценить параметры дополнительных инструментальных исследований (ЭКГ и ЭХОКГ, а также сцинтиграфии миокарда и коронароангиографии), свидетельствующих об ишемии миокарда, у пациентов, имеющих повышение тропонинов в крови после радиочастотной абляции устьев легочных вен.
5 Научная новизна
Впервые выполнен сравнительный долгосрочный анализ динамики уровня тропонина Т в крови у пациентов, перенесших радиочастотную абляцию устьев легочных вен, и выявлены различия с таковой у больных инфарктом миокарда с подъемом и без сегмента ST на ЭКГ.
Впервые произведена оценка частоты и характера болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с ФП, перенесших радиочастотную абляцию устьев легочных вен, в контексте сравнения с таковыми при ОИМ.
Проведен широкий комплекс инструментальных исследований с целью исключения или подтверждения ишемического генеза гипертропонинемии, и на основании анализа всего спектра клинических и лабораторно-инструментальных исследований установлена истинная частота развития инфаркта миокарда и делаются выводы о причинах повышения тропонина Т у больных с фибрилляцией предсердий после РЧА.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление об особенностях клинической картины и динамики инструментальных показателей (ЭКГ, ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда) в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших радиочастотную абляцию устьев легочных вен.
Доказаны достоверные различия в скорости и характере изменений концентрации тропонина Т в крови при развитие инфаркта миокарда и у пациентов, перенесших радиочастотную абляцию устьев легочных вен.
Предпринята попытка сформировать план периоперационного обследования пациентов с фибрилляцией предсердий, готовящихся к выполнению радиочастотной абляции аритмогенных зон, с учетом комплексной оценки клинических и лабораторно-инстументальных данных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Повышение тропонина Т в крови регистрируется у 100% больных с фибрилляцией предсердий, перенесших радиочастотную абляцию устьев легочных вен, однако динамика гипертропонинемии отличается от таковой при инфаркте миокарда. После РЧА повышение Тн Т наблюдается намного раньше (через 30-60 минут), достигая к этому времени максимума, превышающего норму в 10 раз. Степень повышения Тн Т после РЧА больше, чем при ОИМ без подъема ST, но меньше - чем у больных с ОИМ, имеющим подъем ST на ЭКГ. Гипертропонинемия у больных, перенесших РЧА устьев легочных вен, сохраняется на протяжении такого же срока, как и при ОИМ с подъемом ST, но более длительного периода, чем у лиц с ОИМ без подъема ST.
-
У каждого пятого пациента после РЧА отмечается болевой синдром в грудной клетке, имеющий характеристики angina pectoris, у небольшой части больных (не более 8%) - ишемические изменения сегмента ST-T на ЭКГ. Однако по данным ЭХОКГ и сцинтиграфии миокарда с 99ш Тс-пирофосфатом свидетельств утраты жизнеспособности миокарда у этих пациентов, как и признаков дестабилизации ИБС - по данным коронароангиографии - не выявлено. Таким образом, гипертропонинемия, регистрируемая после РЧА устьев легочных вен, ассоциирована с повреждением миокарда предсердий радиочастотной энергией во время процедуры, и не является свидетельством периоперационного инфаркта миокарда левого желудочка.
Апробация и публикация материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации докладывались на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009), Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство»
7 (Москва, 2010); Диссертация апробирована на совещании кафедры внутренних болезней Института усовершенствовании врачей ФГУ «НМХЦ им.Н.И. Пирогова Росздрава».
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Практические рекомендации, основанные на результатах настоящего исследования, внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники кардиологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Материалы диссертации используются при подготовке лекций для врачей-кардиологов и терапевтов, преподавателями ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова в учебном процессе с курсантами кафедры внутренних болезней.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами и 10 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов проведенного исследования и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 19 отечественных и 89 зарубежных источников.
