Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Катетерная абляция фибрилляции предсердий (обзор литературы) . 12
1.1. Определение ФП, классификация, эпидемиология, прогноз .12
1.2. Электрофизиологические механизмы ФП 14
1.3. Электрофизиология легочных вен . 21
1.4. Патофизиология ФП 24
1.5. Катетерная абляция ФП . 29
1.6. Рецидивы атрио-венозного проведения . 37
ГЛАВА II. Рецидивы атрио-венозного проведения и течение фибрилляции предсердий после катетерной изоляции легочных вен (результаты собственного исследования) . 44
1.7. Клиническая характеристика групп пациентов 44
2.1 Характеристика особенностей изоляции ЛВ 45
2.2 Диссоциированная активность изолированных ЛВ 48
2.3 Возбудимость изолированных ЛВ 49
2.4 Острые рецидивы в обсервационном периоде 51
2.5 Скрытое проведение в ЛВ, выявленное при АТФ-тесте 54
2.7 Предикторы возникновения острых рецидивов в обсервационном периоде
2.8 Предикторы скрытого проведения при первичном АТФ- тесте
2.9 Предикторы скрытого проведения при вторичном АТФ-тесте
2.10 Рецидивы ФП, постабляционные ПТ в послеоперационном периоде 66
2.11 Эффективность катетерной абляции . 72
2.12 Повторные вмешательства 78
2.13 Характеристика постабляционных тахикардий 87
2.14 Алгоритм профилактики рецидивов атрио-венозного проведения 94
ГЛАВА III. Обсуждение результатов исследования 95
3.1. АТФ-тест и обсервационный период 95
3.2. Комбинация АТФ-теста и обсервационного периода 96
3.4. Предикторы развития рецидивов атрио-венозного проведения
3.5. Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде
3.6. Электрический статус ЛВ при повторных процедурах 103
3.7. Механизмы постабляционных предсердных тахикардий 107
3.8. Алгоритм профилактики рецидивов атрио-венозного проведения
Заключение
3 3.3. Устранение скрытого проведения и эффективность катетерной
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Перспективы дальнейшей разработки темы 113
Список сокращений 114
Список литературы
- Электрофизиологические механизмы ФП
- Характеристика особенностей изоляции ЛВ
- Эффективность катетерной абляции
- Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде
Электрофизиологические механизмы ФП
Фибрилляция предсердий — наиболее распространенное в клинической практике нарушение ритма. Она занимает одну треть в структуре всех госпитализаций по поводу аритмий. В общей популяции 1% населения страдает фибрилляцией предсердий (Go A. et al., 2001) (Kannel W. et al., 1998). Учитывая большую долю пациентов с бессимптомным течением фибрилляции предсердий, у которых аритмия длительное время остается не диагностированной, истинное число может достигать 2 %. Количество пациентов в этой аритмией продолжает увеличиваться на протяжении последних десятилетий (Friberg J. et al., 2003), что может быть связано с более ранним и частым ее выявлением, с тенденцией к старению населения, особенно в странах Европы и Северной Америки, и ростом распространённости хронических заболеваний (Frost L. et al., 2005). Такие факторы как возраст, пол, раса вносят дисперсию в структуру ФП среди населения. Так встречаемость ФП в возрасте 40-50 лет составляет менее 0,5-0,7%, а в возрасте старше 80 лет достигает 5-17,8% (Lip G. et al., 1997) (Heeringa J. et al., 2006) (Hobbs F. et al., 2005). Мужчины страдают ФП в 1,5 раза чаще, чем женщины (Benjamin E. et al., 1994) (Stewart S. et al., 2001) (Hobbs F. et al., 2005) (Heeringa J. et al., 2006) (Kannel W. et al., 1998), представители европеоидной расы чаще, чем представители других рас (Lip G. et al., 1997).
ФП чаще всего ассоциирована с артериальной гипертензией (Mitchell G. et al., 2007), ишемической болезнью сердца, клапанной болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, избыточной массой тела (Wang T. et al., 2004) и сахарным диабетом (Benjamin E. et al., 1994). Однако доля пациентов с ФП без сочетания с сердечно-сосудистыми заболеваний, так называемая «изолированная» ФП, достигает 10-15% от общего числа больных с этой аритмией (Nieuwlaat R. et al., 2005).
Прогноз определяется клиническими состояниями, ассоциированными с ФП. Наличие ФП в два раза увеличивает смертность при отсутствии антиагрегантной или антикоагулянтной терапии (Benjamin E. et al., 1998). ФП в 5 раз увеличивает риск развития инсультов и других тромбоэмболических осложнений (Ryder K. et al., 1999). Кроме того, ФП ассоциирована с наиболее неблагоприятным течением инсультов (Kimura K. et al., 2005). Каждый пятый пациент, перенесший ишемический инсульт, страдает ФП. Риск развития инсульта у больных с ФП резко повышается с возрастом (Wolf P. et al., 1991). Различные виды когнитивной дисфункции могут быть связаны с бессимптомными тромбоэмболическими инсультами на фоне ФП (Knecht S. et al., 2008). Нерегулярность и высокая частота сокращений желудочков при отсутствии систолы предсердий являются причиной дисфункции левого желудочка с развитием хронической сердечной недостаточности, которая имеет место у 30 % пациентов с ФП (Nabauer M. et al., 2009) (Maron B. et al., 2006). ФП значительно снижает толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни пациентов (Thrall G. et al., 2006)
Лечение ФП затрагивает ряд экономических проблем. Одна треть всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца приходится на больных с ФП (Friberg J. et al., 2003). Учитывая стоимость госпитализации, медикаментозной терапии, амбулаторного лечения и потери трудоспособности, ежегодная стоимость лечения одного пациента в Европе составляет 3000 евро, в США 4000-5000 долларов (Le H. et al., 2004) (Reynolds M. et al., 2007). Принимая во внимание растущую распространенность ФП, общие ежегодные расходы на проблему лечения пациентов с ФП являются грандиозными.
В настоящий момент экспериментальная и клиническая электрофизиология не имеет единой теории, объясняющей в полной мере механизмы возникновения и поддержания ФП у человека. К концу первого десятилетия 21 века сложилась парадигма, представляющая синтез различных теорий, одни из которых отвечают на вопрос инициации фибрилляторной активности, другие описывают явления, способствующие ее поддержанию.
Теория множественных волн В 1959 году G. Moe с соавторами выдвинул теорию множественных волн (Moe G. et al., 1959) (Moe G. et al., 1964) (Moe G. et al., 1968). Он предположил, что в основе ФП лежит сосуществование устойчивых множественных хаотических волн функциональных риентри одновременно в обоих предсердиях. Впоследствии теория Moe была подтверждена рядом экспериментальных работ, выполненных Allessie и соавторами (Wijffels M. et al., 1995). Согласно результатам этих работ, поддержанию ФП способствует одновременно несколько факторов, таких как увеличение критической массы предсердного миокарда, укорочение рефрактерного периода предсердной ткани и снижение скорости проведения электрического импульса (Allessie M. et al., 1996). Так же было показано, что для стабильного существования ФП требуется как минимум 6-8 одновременно функционирующих в разных отделах предсердий риентри.
На основе теории G. Moe, спустя 20 лет J. Cox с соавторами разработал технику хирургической операции «Лабиринт» (MAZE), направленной на компартментацию миокарда обоих предсердий (Cox J. et al., 1991). После создания в ходе такой операции трансмуральных линий масса участков предсердного миокарда становится меньше критической массы, необходимой для поддержания стабильных волн риентри. Хирургическая модификация операции «Лабиринт -III» (MAZE-III) широко используется в настоящее время благодаря ее достаточно высокой эффективности (Cox J. et al., 1995). Теория множественных волн убедительно описывала механизм поддержания ФП, но не отвечала на вопрос, что же является пусковым механизмом этой тахиаритмии.
Торакальные вены как триггеры ФП Первое описание возможности эктопической электрической активности торакальных вен было сделано еще в XIX веке Т. Brunton (Brunton T. et al., 1876). Т. Lewis впервые рассматривал ФП как нерегулярную активацию единственного источника эктопической активности в предсердиях (Lewis T. et al., 1925). Позже в 1947 г. Scherf описал «фокальную» ФП возникающую в эксперименте при воздействии аконитином на ушко правого предсердия (ПП) (Scherf D. et al., 1947). Изоляция ушка ПП от остального миокарда приводила к купированию ФП.
Характеристика особенностей изоляции ЛВ
СП при вторичном АТФ-тесте и ОР в обсервационном периоде. В 10 из 34 (29.4%) антрумов ЛВ, в которых было выявлено СП при вторичном АТФ-тесте, в обсервационном периоде имели место ОР, которые были успешно устранены. Однако только в 5 антрумах ЛВ локализация вторично-выявленного СП совпадала с локализацией устраненного ОР, в 5 остальных случаях СП было выявлено в другом сегменте. СП при первичном и вторичном АТФ-тесте
В 8 случаях в одном и том же антруме ЛВ было выявлено СП как при первичном, так и при вторичном АТФ-тесте. В 7 из них (87,5%) локализация СП при обоих тестах была идентична. И лишь в одном случае первично было выявлено СП, после чего в обсервационном периоде имел место успешно устраненный ОР той же локализации, а при вторичном АТФ-тесте было выявлено СП уже иной локализации. Для выявления клинических и интраоперационных предикторов возникновения ОР в обсервационном периоде был использован метод логистической регрессии. В анализ были включены 1) клинические факторы: пол, возраст, индекс массы тела, форма ФП, длительность анамнеза ФП, количество неэффективных антиаритмических препаратов, сопутствующее типичное ТП, артериальная гипертензия, ХСН, сахарный диабет, ИБС, диаметр ЛП и ФВ ЛЖ; 2) интраоперационные факторы: длительность РЧ воздействия до достижения изоляции антрума, время РЧ воздействия в ТОИ до появления признаков электрической изоляции ЛВ, локализация ТОИ, диссоциированная активность изолированных ЛВ, возбудимость изолированных ЛВ, АТФ-индуцированная возбудимость изолированных ЛВ, выявление СП при первичном АТФ-тесте. Результаты регрессионного анализа показали, что предикторами возникновения ОР в обсервационном периоде являются время РЧ воздействия в ТОИ до появления признаков электрической изоляции ЛВ (OR = 1,4; p 0,0001, чувствительность 85%, специфичность 85% при значении 5 секунд) и возбудимость изолированных ЛВ (OR= 4,0; p = 0,02, чувствительность 95%, специфичность 30%, положительное прогностическое значение 42%, отрицательное прогностическое значение 91%) (таблица 8). Таблица 8. Предикторы возникновения ОР в обсервационном периоде
Для выявления клинических и интраоперационных предикторов выявления СП при первичном АТФ-тесте до обсервационного периода был использован метод логистической регрессии. В анализ были включены 1) клинические факторы: пол, возраст, индекс массы тела, форма ФП, количество неэффективных антиаритмических препаратов, сопутствующее типичное ТП, артериальная гипертензия, ХСН, сахарный диабет, ИБС, диаметр ЛП и ФВ ЛЖ; 2) интраоперационные факторы: длительность РЧ воздействия до достижения изоляции антрума, время РЧ воздействия в ТОИ до появления признаков электрической изоляции ЛВ, локализация ТОИ, диссоциированная активность изолированных ЛВ, возбудимость изолированных ЛВ, АТФ-индуцированная возбудимость изолированных ЛВ. Регрессионный анализ выявил единственный предиктор возникновения СП при первичном АТФ-тесте является время РЧ воздействия в ТОИ до появления признаков электрической изоляции ЛВ (OR = 1,16; p = 0,003, чувствительность 75%, специфичность 75% при значении 4,5 секунды) (таблица 9). Таблица 9. Предикторы возникновения СП при первичном АТФ-тесте.
Для выявления клинических и интраоперационных предикторов выявления СП при вторичном АТФ-тесте до обсервационного периода был использован метод логистической регрессии. В анализ были включены 1) клинические факторы: пол, возраст, индекс массы тела, форма ФП, количество неэффективных антиаритмических препаратов, сопутствующее типичное ТП, артериальная гипертензия, ХСН, сахарный диабет, ИБС, диаметр ЛП и ФВ ЛЖ; 2) интраоперационные факторы: длительность РЧ воздействия до достижения изоляции антрума, время РЧ воздействия в ТОИ до появления признаков электрической изоляции ЛВ, локализация ТОИ, диссоциированная активность изолированных ЛВ, возбудимость изолированных ЛВ, АТФ-индуцированная возбудимость изолированных ЛВ, ОР в обсервационном периоде и СП при первичном АТФ-тесте. По результатам регрессионного анализа единственным предиктором возникновения СП при вторичном АТФ-тесте является возбудимость изолированных ЛВ (OR= 4,85; p = 0,03, чувствительность 14%, специфичность 91%, положительное прогностическое значение 39%, отрицательное прогностическое значение 66%) (таблица 10).
Эффективность катетерной абляции
Факторы, которые могли бы быть ассоциированы с развитием рецидивов проведения в легочные вены, условно делятся на клинические и интраоперационные.
По данным одного из исследований клиническими предикторами развития острых рецидивов атрио-венозного проведения являются возраст, увеличенные размеры левого предсердия, артериальная гипертензия, обструктивное апноэ сна и перисистирующая форма ФП (Sauer S. et al., 2006).
По данным Nakamura K и соавторов, полученных при проведении повторных процедур, длительность обсервационного периода при первичном вмешательстве как интраоперационный фактор является негативным предиктором хронических рецидивов атрио-венозного проведения (Nakamura K. et al., 2013). Мужской пол, количество РЧ воздействий на одну пару ипсилатеральных вен и диаметр левой верхней ЛВ являются положительным предиктором развития хронических рецидивов атрио-венозного проведения, по данным этих же авторов.
Диссоциированная эктопическая активность легочных вен (Kabra R. et al., 2010), по данным некоторых авторов, так же связанна с риском развития рецидивов проведения в легочные вены (Doi A. et al., 2013). Результаты других исследований говорят о том, что диссоциированная эктопическая активность изолированных легочных вен позволяет подтвердить вено-атриальный блок выхода электрического импульса и, напротив, является предиктором необратимой изоляции (Miyazaki S. et al., 2011) (Lee G. et al., 2011).
С появлением технологии измерения силы контакта электрода с тканью было проведено несколько исследований с различным дизайном, которые показали, что развитие острых, аденозин-индуцированных и хронических рецидивов проведения в легочные вены связано с наличием плохого контакта электрода с тканью при абляции в зоне прорыва (Park C. et al., 2014) (Haldar S. et al., 2013).
На момент проведения нашего исследования, технология мониторинга силы контакта еще не была доступна. Нам удалось установить, что ни один из клинических факторов не может являться предиктором рецидивов проведения в ЛВ - ни обсервационных, ни аденозин-индуцированных, ни хронических. Количество радиочастотных воздействий на пару ипсилатеральных ЛВ как интраоперационный предиктор, так же не имел статистическую значимость.
В нашем исследовании впервые было показано, что единственными интраоперационными отрицательными предикторами как обсервационных, так и аденозин-индуцированных рецидивов атрио-венозного проведения являются 1) отсутствие возбудимости изолированного антрума и 2) длительность радиочастотного воздействия до достижения признаков окончательной изоляции антрума менее 5 секунд.
1. Отсутствие возбудимости изолированной легочной вены (а именно отсутствие как спонтанной диссоциированной активности, так и захвата муфты легочной вены при стимуляции) строго ассоциировано с отсутствием острых и хронических рецидивов проведения в легочные вены. Гомогенное необратимое повреждение при первичной изоляции легочных вен в таких случаях, по видимому, приводит к уменьшению объема и потере возбудимости изолированной муфты легочной вены. Во многих случаях инфузия АТФ приводит к локальному восстановлению возбудимости при сохранности блока атрио-венозного проведения, что еще раз подтверждает тот факт, что потеря захвата при стимуляции антрума связана не с погрешностями стимуляции, а именно с потерей возбудимости.
2. Длительность РЧ воздействия до достижения признаков изоляции в конечной точке более 5 секунд является предиктором развития рецидивов проведения в ЛВ с высокой чувствительностью и специфичностью. Объяснением такой зависимости может служить тот факт, что этот параметр может являться косвенным критерием 1) силы контакта электрода с эндокардом в данной точке и 2) расстояния от точки окончательной изоляции до соседней абляционной точки. Чем слабее сила контакта, тем более длительное время необходимо для достижения необходимого объема воздействия и трансмуральности повреждения. Чем больше расстояние до соседней точки, тем более длительное время необходимо для достижения необходимого диаметра и объема повреждения, которое бы достигло границ невозбудимой ткани соседней точки. В обоих случаях увеличивается вероятность того, что по окончании РЧ воздействия блок атрио-венозного проведения будет достигнут только за счет обратимого повреждения ткани на границах воздействия.
Далекие от идеала результаты катетерной абляции в отдаленном периоде привели к пониманию того, что данный вид лечения требует строго отбора пациентов. Множество исследований было проведено с целью выявить предикторы рецидива аритмии в послеоперационном периоде и разработать оптимальные критерии отбора пациентов (Hsieh M. et al., 2005) (Corrado A. et al., 2008) (Zado E. et al., 2008) (Traub D. et al., 2009) (Bunch T. et al., 2010) (Cha Y. et al., 2008) (Ector J. et al., 2007) (Chao T. et al., 2010)].
Эти исследования выявляли такие клинические факторы как возраст, тип фибрилляции предсердий, сахарный диабет, диаметр и объем левого предсердия, давление в левом предсердии, клапанная болезнь сердца, синдром обструктивного апное сна и т.п., ассоциированные с возвратом фибрилляции предсердий.
В нашем исследовании нам не удалось выявить какие-либо клинические факторы, связанные с рецидивом фибрилляции предсердий. По видимому, отчасти это связано с критериями включения пациентов в исследование, которые исключили пациентов с экстремальной дилатацией левого предсердия, клапанной болезнью сердца.
Единственным интраоперационным предиктором возврата аритмии в послеоперационном периоде явился комбинированный фактор – наличие острого рецидива и неустраненное скрытое проведение в одной и той же легочной вене. Наличие такого сочетания указывает на погрешность в первичной изоляции легочных вен и строго ассоциировано с развитием хронических рецидивов атрио-венозного проведения и как следствие – возврата фибрилляции предсердий.
Предикторы рецидивов аритмии в послеоперационном периоде
Однако возникают естественные вопросы: где располагаются области наиболее вероятного возникновения прорывов? Во всех ли случаях в эти зоны необходимо наносить дополнительные воздействия? Еще более острые вопросы, возникающие в контексте целесообразности, эффективности и затрат интраоперационного времени.
Как было показано в результатах нашего исследования, зоны наиболее вероятного возникновения рецидивов атрио-венозного проведения в большинстве случаев связаны с точками окончательной изоляции (ТОИ). Более того время достижения признаков изоляции антрума от начала воздействия в окончательной точке, превышающее 5 секунд является предиктором возникновения интраоперационных рецидивов. По всей видимости, этот показатель является суррогатом силы контакта и расстояния от ТОИ до соседних абляционных точек. Чем длительнее время достижения признаков изоляции в ТОИ, тем больше вероятность того, что блок электрического проведения достигнут за счет обратимых изменений миокарда.
Согласно результатам нашего исследования отсутствие возбудимости изолированной легочной вены является строгим негативным предиктором развития как острых рецидивов атрио-венозного проведения, так и скрытого проведения. Таким образом, отказ от применения обсервационного периода и АТФ-теста для невозбудимых легочных вен может значимо сократить время процедуры.
Кроме того, по нашим данным устранение скрытого проведения не влияет на эффективность операции в отдаленном периоде. Исключение составляет подгруппа пациентов с сочетанием острого рецидива проведения в легочную вену, выявленного и устраненного в обсервационном периоде, и наличия скрытого проведения в ту же вену после обсервационного периода. В случае, если устранение скрытого проведения у данных пациентов не выполнялось, имело место достоверное увеличение частоты возврата аритмии по сравнению. Исходя из эти данных, можно сделать выводы, что АТФ-тест целесообразен только в случае возникновения острого рецидива в обсервационном периоде.
Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов сразу после изоляции ЛВ имеют место интраоперационные рецидивы проведения в ЛВ и АТФ-индуцированное СП. Локализация данных «прорывов» часто совпадает с теми сегментами антрумов, где достигалась окончательная первичная изоляция ЛВ. Время достижения признаков изоляции в конечной точке более 5 секунд является предиктором развития интраоперационных рецидивов и СП в таких точках и требует дополнительных воздействий в сегменте. В свою очередь отсутствие возбудимости (отсутствие диссоциированной спонтанной активности и отсутствие стимуляционного захвата муфт ЛВ) является строгим предиктором стойкой изоляции. Несмотря на то, что оба метода выявления рецидивов атрио-венозного проведения – обсервационный период и проба с АТФ – выявляют острые рецидивы и скрытое проведение в одних и тех же сегментах, их согласованность низкая. Обсервационный период обладает большей мощностью в выявлении «прорывов» по сравнению с АТФ-тестом. Более того, результаты нашего рандомизированного исследования с трехлетним периодом наблюдения показали, что устранение скрытого проведения в ЛВ во время первичной процедуры не снижает количество послеоперационных рецидивов и рутинное применение АТФ- теста не целесообразно. Однако учитывая тот факт, что единственным предиктором рецидива аритмии в послеоперационном периоде являлось сочетание острого рецидива проведения в ЛВ и неустраненного скрытого проведения в эту же вену, выполнение АТФ-теста с абляцией скрытого проведения может быть полезным только в случае развития и устранения острого рецидива проведения в легочную вену.
Данные, полученные при повторных вмешательствах, по поводу предсердных тахикардий возникающих после катетерной абляции ФП, указывают на рецидивы атрио-венозного проведения как на доминирующих механизм этих тахиаритмий. Реизоляция легочных вен при повторных
Результаты нашего рандомизированного исследования с трехлетним периодом наблюдения показали, что устранение скрытого проведения в ЛВ во время первичной процедуры не снижает количество послеоперационных рецидивов и рутинное применение АТФ- теста нецелесообразно. Это может объясняться тем фактом, что интраоперационные рецидивы атрио-венозного проведения и СП в частности возникают вследствие отека и функционального блока проведения в ЛВ. Причиной этому может служить отсутствие трансмурального повреждения в сегментах с низкой силой контакта абляционного электрода с тканью. Дополнительные воздействия, наносимые с целью устранения СП в область отека, могут также иметь нестабильный эффект. Недавнее появление технологии прямого мониторинга силы контакта, прямого ультразвукового мониторинга объема повреждения ткани позволяют уменьшить количество неэффективных воздействий на ткань и степень отека в периабляционной зоне, что предполагает вероятное уменьшение количества интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения. Перспективным могут оказаться исследования, определяющие влияние устранения скрытого проведения на эффективность катетерной абляции ФП с использованием абляционных катетеров с мониторингом силы контакта или ультразвуковым мониторингом объема повреждения ткани.
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
