Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время ФП является одной из самых распространенных, а также наиболее изученных аритмий, однако ее лечение все еще остается актуальной проблемой (Рекомендации ВНОК, 2011;Camm J et al, 2010).
ФП - частая причина ТЭО, сердечной недостаточности, приводит к увеличению смертности и заболеваемости при этих состояниях (Benjamin EJ et al, 1998; Stewart S et al, 2001).
За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП (Heeringa J et al, 2006). Во Фремингемском исследовании стандартизованная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась у мужчин с 3,2% (1968-1970 гг.) до 9,1% (1987-1989 гг.) и с 2,8 до 4,7% у женщин (Wolf PA et al, 1996). Частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди пациентов > 60 лет и 9% > 80 лет.
Эпидемиологические аспекты ФП главным образом известны по результатам исследований, проведенных в США, Австралии, странах Западной Европы (Kannel W.B., 1982, Benjamin E.J.,1998). Российские исследования по распространенности ФП немногочисленны и в основном проведены на группах госпитализированных больных (Мазур Н.А. и др., 1980; Обухова А.А. и др., 1986; Егоров Д.Ф. и др., 1991;Сердечная Е.В. и др., 2009). Распространенность, заболеваемость, прогноз при ФП среди населения России детально не изучались.
Частота ИИ у пациентов с неревматической ФП в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз превышает данный показатель у лиц без ФП (Рекомендации ВНОК, 2011). Адекватная АКТ уменьшает частоту возникновения ИИ на 60%. Зарубежные данные свидетельствуют, что несмотря на очевидность пользы АКТ при ФП, она все еще не получила повсеместного распространения. Значительную роль в этом играют сложности лабораторного контроля, дополнительная нагрузка на врача, контролирующего терапию и опасность развития кровотечений, особенно у пациентов старших возрастных групп. Недостаточно изучен вопрос о том, насколько назначение АК per os больным ФП соответствует современным рекомендациям.
При пароксизмальной форме ФП длительностью до 48 час. возможно проведение МКВ на ДГЭ. Длительный период полувыведения препарата и развитие эффекта в течение нескольких часов ограничивают применение наиболее безопасного на сегодняшний день амиодарона врачами СМП, поскольку время пребывания бригады на вызове лимитировано (Гиляров М.Ю. и др, 2009). В связи с быстрым развитием эффекта, что при успешном восстановлении СР позволяет избежать госпитализации больного, рекомендуется новокаинамид (Стандарты СМП г. Москвы, 2013). Однако, при в/в введении препарата частота развития его проаритмогенного действия и артериальной гипотензии могут достигать 17,4% и 63,2%, соответственно (Шварц Ю.Г. и др, 1997; Канорский С.Г. и др, 2007). Альтернативой КВ на догоспитальном этапе является КВ в стационаре. Поскольку ФП остается крайне дорогостоящей проблемой для здравоохранения, в основном за счет госпитализаций (52%), сравнение экономической эффективности КВ на догоспитальном этапе и в стационаре представляется актуальным (Stewart et al, 2004). К сожалению, эта проблема мало изучалась.
Первой линией в поддерживающем лечении больных с симптоматичной формой ФП остается ААТ, затем рассматривается возможность оперативного лечения (Рекомендации ВНОК, 2011). Рецидивирование ФП после ЭКВ, в т. ч. на фоне поддерживающей ААТ, составляет до 60-70% за год (Lundstrum T. et al, 1988; Fuster V. et al, 1996). Известно, что вероятность восстановления СР и его удержания зависит от продолжительности аритмии, возраста пациентов, размера левого предсердия. Определение прогноза рецидивирования изучаемой аритмии и эффективности поддерживающей ААТ представляется более надежным по электрофизиологическим характеристикам предсердия, предрасположенного к ФП, замедлению времени меж- и внутрипредсердного проведения, отражаемого максимальной длительностью зубца Р ЭКГ, и негомогенному распространению синусовых импульсов, отражаемому дисперсией зубца Р (Dilaveris P. et al, 1998). Показатели ЭКГ ВР и дисперсии зубца Р ЭКГ позволяют прогнозировать развитие ФП после операции АКШ, однако конкретные критерии для практического применения этих методов окончательно не определены (Chandy J. et al, 1995; Budeus M. et al, 2006).
Цель исследования. Изучить популяционные аспекты ФП и определить целесообразные методы прогнозирования ее клинического течения, рецидивов и их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
-
Оценить распространенность ФП среди контингента ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ (в дальнейшем Поликлиника) путем проведения одномоментного ретроспективного исследования.
-
Изучить частоту новых случаев ФП среди контингента Поликлиники за 7-летний период.
-
Анализировать возможные причины развития, ФР, клинические варианты течения, тактику ведения, лечение и прогноз у больных впервые зарегистрированной ФП а также сопутствующие и ассоциируемые с этой аритмией заболевания.
-
Изучить возможности метода ЭКГ ВР с вычислением дисперсии зубца Р у больных с ФП для прогнозирования рецидивов после ЭКВ и перехода аритмии в постоянную форму.
-
Определить возможности метода ЭКГ ВР для прогнозирования эффективности медикаментозного поддерживающего лечения у больных пароксизмальной ФП
-
Оценить возможности метода ВСР и ДХКГ для прогноза результатов МКВ у больных пароксизмальной формой ФП.
-
Провести ретроспективный клинико-экономический анализ двух вариантов восстановления СР больным с пароксизмом ФП длительностью до 48 ч: проведение МКВ на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационаре.
Научная новизна. Впервые в рамках двух широкомасштабных, одномоментных, ретроспективных, популяционных исследований, включавших 24383 и 31318 наблюдений изучена общая распространенность ФП, для мужчин и женщин в целом и по возрастным категориям среди контингента Поликлиники по данным на 2002 и 2009 гг. Впервые в масштабном, ретроспективном, когортном исследовании изучена динамика частоты новых случаев ФП за 7-летний период 2003- 2009 гг. среди контингента Поликлиники.
Установлено прогрессирующее увеличение распространенности и частоты новых случаев ФП с возрастом, изучены особенности распространенности и частоты новых случаев ФП у мужчин и женщин, частота клинических форм аритмии, ассоциируемых с ФП и сопутствующих заболеваний. Показано, что распространенность и частота новых случаев ФП в целом сопоставимы с данными по Западной Европе и США.
Проанализированы тактика ведения, лечение, прогноз у больных впервые зарегистрированной ФП. Установлено, что частота применения непрямых АК у больных с ФП не соответствует требованиям современных рекомендаций. Показано, что на практике стратегия контроля ритма ААП сохраняется <40% пациентов, прочие больные переходят на постоянный прием -АБ с применением ААП только для купирования аритмии при ее рецидивировании, т.е. стратегию «таблетка в кармане».
Обосновано, что показатели метода ВСР и ДХКГ позволяют выделить группу больных с ФП, которым возможно медикаментозно восстановить СР. Показано, что длительность FiР ЭКГ ВР а также дисперсия зубца Р являются критериями для определения вероятности развития рецидива ФП после восстановления СР. На основе полученных данных разработан алгоритм ведения больного с ФП длительностью до 7 сут, позволяющий определить способ восстановления СР и дальнейшее лечение.
В ходе клинико-экономического анализа двух вариантов применения КВ при ФП длительностью до 48 часов - МКВ на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационар, определена структура затрат и рассчитана стоимость 1% эффективности для каждого из вариантов. Результаты клинико-экономического анализа показали, что КВ в стационаре эффективнее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование информирует о высокой распространенности и частоте новых случаев ФП, ряде несоответствий современным рекомендациям в лечении этой категории больных на практике, тем самым подчеркивает актуальность и значимость данного заболевания, в т. ч. в РФ, и необходимость дальнейшей работы по оптимизации его лечения.
Внедрение предложенного алгоритма ведения больных ФП с применением разработанных критериев позволяет выделить группы больных, которым показаны ААП для МКВ и для последующего поддержания СР. Использование алгоритма позволит более обоснованно применять ААП для МКВ и поддержания СР, повысить эффективность лечения и снизить частоту развития проаритмогенного действия.
Обосновано, что при ФП длительностью до 48 часов КВ в стационаре эффективнее, безопаснее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику отделения терапии НУЗ «Центральная клиническая больница №6» ОАО РЖД, отделений СМП и кардиологии ФГБУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, отделений терапии и СМП ФГБУ «Клиническая больница » УД Президента РФ.
Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась 24 декабря 2012 г. на научной конференции кафедры СМП и экстремальной медицины и кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинкий центр» УД Президента РФ совместно с врачами ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 33 печатные работы, в т.ч. 18 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ для опубликования материалов диссертаций, 12 - в зарубежной печати.
Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждены на конгрессах: Кардиостим (Санкт-Петербург, 2003 г.), Рохмине (2008, 2009 гг. Суздаль, Великий Новгород), NASPE “Atrial fibrillation 2003” (Италия, Болонья, 2003 г.), 12th Congress of International society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Греция, Афины, 2007 г.), Florentine East-West medical congress (Италия, Флоренция, 2009 г.), на Всероссийской конференции «Функциональная диагностика- 2011» 25-27 мая 2011 г., Москва, МВЦ «Крокус- Экспо» в рамках III Научно-образовательного форума Медицинская Диагностика.
Структура и объем диссертации: Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, пяти глав: обзор литературы, материал и методы, две главы с результатами исследования, обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 работ, из них 44 работы отечественных авторов.
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
