Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и связанная с ней фибрилляция предсердий (ФП) остаются одной из важнейших проблем современной кардиологии (Д.Ф. Егоров и соавт., 1998; В.А. Сулимов и соавт., 2001; И.Г. Фомина и соавт., 2001; A.D. Krahn и соавт., 1995; G.Y. Lip и соавт., 1997).
Возникновение ФП у больных ИБС значительно повышает вероятность развития тяжелых осложнений и летального исхода. Наиболее значимыми являются два осложнения ФП, появление каждого из которых может значительно ухудшать как состояние пациента, так и его прогноз. К ним относятся тромбоэмболии (ТЭ), которые наиболее часто наблюдаются в большом круге кровообращения (С.А. Бойцов и соавт., 2001; С.А. Термосесов и соавт., 2001; W.B. Kannel, 1982; R.G. Hart и соавт., 1999) и развитие или ухудшение течения уже имеющейся хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Б.А. Татарский, 2001; E.J. Benjamin и соавт., 1994; A.D. Krahn. и соавт., 1995). Помимо указанных, к опасным осложнениям ФП некоторые авторы относят желудочковые нарушения ритма и связанную с ними внезапную смерть (М. Borggefe и соавт., 1991; В. Brembilla-Perrot и соавт., 1994; G.V. Naccarelli и соавт., 2003).
В последнее время идет процесс активного пересмотра медикаментозных подходов к лечению ФП (Б.А. Татарский, 2001; И.Г. Фомина и соавт., 2001). Поставлена под сомнение целесообразность использования антиаритмических препаратов (ААП) I класса у больных с органическим поражением сердца, однако перспективные в этом направлении ААП П-Ш классов также не лишены недостатков - они оказывают отрицательное влияние на гемодинамику, и помимо того, на автоматизм и проводимость миокарда (С. А. Термосесов и соавт., 2001).
5 В последние годы для лечения аритмий стали также применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). В 1990-х годах было показано, что на фоне приема ИАПФ происходит снижение частоты возникновения желудочковых аритмий у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка (R.D. Fletcher и соавт., 1993). Было высказано предположение, что ИАПФ могут также благоприятно влиять и на возникновение ФП (O.D. Pedersen и соавт., 1999; MJ. Raatikainen и соавт., 2003; S.M. А1- Khatib, 2004; A.G. Zaman и соавт., 2004).
Полагают, что механизм действия ИАПФ при ФП реализуется посредством позитивного влияния на ремоделирование полостей сердца, в том числе предсердий, вследствие чего применение ИАПФ при ФП представляется патогенетически обоснованным и перспективным. Однако оценить вклад того или иного препарата в достижение терапевтического эффекта в условиях комбинированной терапии является трудной задачей. С учетом современных рекомендаций, в настоящее время практически невозможно сформировать группу больных ИБС с ФП, которые не получали бы ИАПФ. По-видимому, это и является причиной отсутствия проспективных сравнительных клинических исследований, оценивающих эффективность ИАПФ. Учитывая это, возможным решением задачи является использование ретроспективного метода, позволяющего анализировать медицинские данные, полученные в период, когда ИАПФ не применялись. Указанный подход позволяет сравнить течение заболевания у больных ИБС с ФП, получавших и не получавших ИАПФ.
Оценить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на течение заболевания у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
Сформировать две группы больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, наблюдавшихся в разные периоды, получавших (1998-2002 гг. наблюдения) и не получавших (1988-1992 гг. наблюдения) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Выявить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на частоту пароксизмов фибрилляции предсердий, частоту госпитализаций, ими обусловленных, а также сроки появления постоянной формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца
Изучить влияние четырехлетнего приема ингибиторов АПФ на течение хронической сердечной недостаточности и частоту обусловленных ей госпитализаций у больных ИБС с фибрилляцией предсердий.
4. Оценить различия в частоте возникновения острых
коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) и
обусловленную ими частоту госпитализаций у больных ишемической
болезнью сердца с фибрилляцией предсердий в зависимости от приема
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
5. Выявить влияние приема ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента на частоту развития
нарушений мозгового кровообращения и тромбоэмболии легочной
артерии у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией
предсердий.
6. Оценить влияние ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента на частоту и структуру
7 летальных исходов у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий.
В работе показано, что использование ИАПФ в сочетании с традиционной антиаритмической терапией у больных ИБС с ФП оказывает благоприятное влияние на течение и осложнения заболевания. Установлено, что у больных, принимавших ИАПФ, достоверно уменьшается частота пароксизмов ФП, нарушений мозгового кровообращения (НМК), тромбоэмболии легочной артерии и летальность. Впервые показано, что на фоне приема ИАПФ у больных ИБС с возникшей ФП достоверно увеличивается время перехода пароксизмальной формы ФП в постоянную форму.
Впервые для оценки эффективности ИАПФ автором использован методический прием ретроспективного изучения групп больных, сформированных с интервалом в десять лет, получавших и не получавших ИАПФ в комплексной терапии ФП.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования заключается в том, что доказана необходимость включения в комплексную антиаритмическую терапию больных ИБС с ФП ИАПФ. Использование ИАПФ в лечении этой группы больных обоснованно позволит улучшить течение заболевания, снизить частоту госпитализаций, обусловленных рецидивами пароксизмальной формы ФП, достоверно уменьшить риск развития таких грозных осложнений, как острые НМК, тромбоэмболии легочной артерии и снизить летальность.
