Введение к работе
Актуальность темы.
Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из частых нарушений сердечного ритма, встречается примерно у 1-2% населения, причем с возрастом частота ее возрастает: после 60 лет уже 4-6% людей имеют ту или иную форму ФП [Stewart S, Go A.S, 2001]. Данная аритмия отягощает течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводит к снижению качества жизни (КЖ) больных и может являться причиной осложнений, приводящих к летальному исходу.
Несмотря на развитие хирургических и интервенционных методов лечения ФП и трепетания предсердий (ТП), по-прежнему широко распространено купирование пароксизмов аритмии с помощью медикаментозной, либо электрической кардиоверсии с последующим назначением поддерживающей лекарственной терапии, особенно у пожилых больных, составляющих большинство. Принятие решения о целесообразности восстановления и удержания синусового ритма в клинической практике преимущественно основывается на ряде клинико-функциональных показателей, характеризующих течение заболевания, тяжесть органического поражения сердца и степень риска тромбоэмболических осложнений. Учитывая большую частоту рецидивов ФП после восстановления синусового ритма, которые во многих случаях приводят к повторным госпитализациям, представляется важным определение факторов, предрасполагающих к рецидивированию ФП.
До сих пор не определен четкий ряд предикторов удержания синусового ритма [Galperin J, 2003]. Существуют работы, в которых доказано влияние некоторых клинических и эхокардиографических параметров на восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП после электрической кардиоверсии. Независимыми клиническими факторами риска неэффективной кардиоверсии признаны пожилой возраст, длительность ФП более 12 месяцев, органическая патология сердца, высокий функциональный класс ХСН, неконтролируемая артериальная гипертензия [Бойцов С.А., 2001, Boriani G, 2007]. Среди эхокардиографических параметров в ряде работ доказано влияние увеличенных размеров ЛП и тяжелой систолической дисфункции ЛЖ на отрицательный результат кардиоверсии и рецидивирование ФП [Paraskevaidis IA, 2005, Сaputo M, 2011]. При этом зависимости эффективности кардиоверсии от патологии клапанного аппарата сердца (исключая гемодинамически значимые пороки) не найдено. В свою очередь, ожирение, женский пол и пожилой возраст способствуют увеличению вероятности развития рецидивов ФП [Мензоров М.М., 2004], однако ряд исследователей опровергает данное мнение [Volgman AS, 1996]. В РФ описаны предикторы развития рецидивов ФП, однако представленные работы акцентируют внимание на отдельных клинических, электро- и эхокардиографических факторах риска рецидивов аритмии [Истомина, 2008].
Таким образом, крайне важным представляется проведение дополнительных исследований по комплексной оценке клинико-инструментальных данных с использованием опросников качества жизни (КЖ) для выявления предикторов эффективной кардиоверсии и удержания синусового ритма у больных с персистирующей ФП с нормальными размерами и объемами ЛП при отсутствии дисфункции ЛЖ.
Цель исследования: определить клинические и эхокардиографические предикторы эффективности электрической кардиоверсии и удержания синусового ритма при персистирующей форме ФП и ТП.
Задачи исследования:
-
Определить клинические факторы риска и эхокардиографические предикторы эффективности электрической кардиоверсии при персистирующей ФП неклапанной этиологии.
-
Установить клинические факторы риска развития симптомных рецидивов после кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП и ТП.
-
Исследовать взаимосвязь между показателями трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии и частотой рецидивов ФП и ТП после электрической кардиоверсии.
-
Оценить связь качества жизни пациентов, страдающих персистирующей формой ФП, с частотой рецидивов.
Научная новизна. Новизна предлагаемой темы заключается в комплексном анализе клинических и эхокардиографических предикторов симптомных рецидивов ФП после электроимпульсной терапии (ЭИТ) с использованием опросников КЖ у пациентов, страдающих персистирующей ФП, с незначительной дилатацией ЛП, сохранной систолической функцией ЛЖ при отсутствии других видимых факторов риска рецидивирования ФП.
Впервые в отечественной практике проведена оценка сократительной функции левого предсердия (ЛП) и его ушка (УЛП) до и через неделю после кардиоверсии с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭХОКГ), и изучено её влияние на течение ФП.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования дополняют представления о целесообразности восстановления синусового ритма и прогнозирования течения персистирующей ФП. Показано, что неэффективная кардиоверсия ассоциирована с наличием сахарного диабета (СД) и рецидивирующей ФП в анамнезе.
Выявление предикторов рецидива ФП-ТП позволяет определить группу больных, нуждающихся в профилактической антиаритмической терапии в связи с высоким риском развития очередного пароксизма ФП. Кроме того, оптимизация лечебной тактики позволяет снизить количество повторных госпитализаций и затраты на лечение больных. Полученные данные продемонстрировали, что среди клинических факторов риска рецидивов ФП-ТП наиболее значимыми оказались сахарный диабет, сочетание гипертонический болезни (ГБ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), тревожно-депрессивные расстройства наряду со сниженным КЖ. Эхокардиографическими предикторами рецидивов ФП служит дисфункция ЛП и УЛП через неделю после ЭИТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наличие СД 2 типа и повторных эпизодов ФП в анамнезе свидетельствует о высокой вероятности неэффективной кардиоверсии.
-
Предикторами симптомных рецидивов ФП являются СД 2 типа, сочетание ГБ и ХСН, а также нарушение сократительной функции ЛП. Дилатация ЛП (объем ЛП > 65мл) сопровождается повышенным риском повторных пароксизмов ФП.
-
Частота симптомных рецидивов ФП увеличивается у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и сниженным КЖ.
Внедрение в клиническую практику. Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены и применяются в клинике кардиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с персистирующей формой ФП и ТП.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Три публикации представлены в изданиях, представленных в перечне рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде аритмологов, г. Москва (2011г), Всероссийском съезде специалистов ультразвуковой диагностики (2011г).
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 21 декабря 2011г., протокол № 10. Диссертация рекомендована к защите.
Личный вклад автора.
Проведен отбор пациентов с персистирующей ФП с запланированной ЭИТ для включения в настоящее исследование.
Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения/исключения. В процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные осмотры, а также самостоятельно выполнялась подготовка и непосредственно процедура ЭИТ, назначение гипотензивной и антиаритмической терапии пациентам с персистирующей ФП. Автором проведена интерпретация результатов инструментальных методов исследования (электрокардиография (ЭКГ), трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ)).
Анализ, количественная оценка, систематизация и статистическая обработка полученного материала статистически выполнены лично автором.
Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.
Объем и структура диссертации.
