Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
-
Электрокардиографические параметры, качество жизни, особенности личности, трофологический статус у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с персистирующей формой фибрилляции предсердий 25
^ ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1. Общая характеристика больных 28
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 65
-
Электрокардиографические предикторы пароксизма фибрилляции предсердий 65
-
Структурные изменения сердг(а, ассоциированные с рецидивом фибрилляции предсердий 84
-
Функциональные изменения сердца, ассоциированные с реци-
дивом фибрилляции предсердий 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 118
* ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Amo- амплитуда моды
АД- артериальное давление
АГ- артериальная гипертензия
ГБ- гипертоническая болезнь
ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка
ДАД- диастолическе артериальное давление
ДД- диастолическая дисфункция
ДДЛЖ- диастолическая дисфункция левого желудочка
ЖА- жесткость центральных артерий
3CJDK- толщина задней стенки левого желудочка
ЗСЛЖд- толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ЗСЛЖс- толщина задней стенки левого желудочка в систолу
ИБС- ишемическая болезнь сердца
Индекс TBW- индекс тотального объема воды тела
ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка
ИН- индекс напряжения регуляторных систем
ИОМ- индекс объем/масса
ИМТ- индекс массы тела
ИТБ- индекс талия/бедро
КДД- конечное диастолическое давление
КДО- конечный диастолический объем
КДР- конечный диастолический размер
КСО- конечный систолический объём
КСР- конечный систолический размер
ЛЖ- левый желудочек
ЛП- левое предсердие
ЛТ- личностная тревожность
МЖП- толщина межжелудочковой перегородки
МЖПд- толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
МЖПс- толщина межжелудочковой перегородки в систолу ММЛЖ- масса миокарда левого желудочка Мо- мода
МСд- миокардиальный диастолический стресс МСс- миокардиальный систолический стресс ОАП- общая артериальная податливость ОГТ- окружность плеча ОМП- окружность мышц плеча
ОТС- относительная толщина стенки левого желудочка
ГТАД- пульсовое артериальное давление
ГТГТТ- площадь поверхности тела
РТ- реактивная тревожность
САД- систолическое артериальное давление
СГД- среднее гемодинамическое давление
СН- сердечная недостаточность
ССФУ- среднестеночная фракция укорочения
ТМК- трансмитральный кровоток
УО- ударный объем
ФВ фракция выброса левого желудочка
ФК- функциональный класс хронической сердечной недостаточности ФП- фибрилляция предсердий
ФУ- фракция или степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу
ХСН- хроническая сердечная недостаточность ЧСС- частота сердечных сокращений ЭКГ- электрокардиография
А- максимальная скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердий Ar- пиковая скорость позднего диастолического (обратного) потока вено- легочного кровотока
BSF- толщина кожно-жировой складки на уровне средней трети плеча над би-
цепсом
Е- максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка
FBW- жировая масса тела
D- пиковая скорость раннего диастолического потока вено-легочного кровотока DB W- тощая масса тела
DT- время замедления раннего диастолического потока IVRT- время изоволюмического расслабления
JT pic- интервал JTpic ЭКГ (расстояние от J до точки пересечения с изолинией
перпендикуляра, опущенного от вершины зубца Т)
JT- интервал JT ЭКГ (дистанция от точки J до окончания зубца Т)
Р - зубец Р ЭКГ (расстояние между началом зубца Р и окончанием зубца Р)
Pd, QTd, JTd, Tpic-Tendd — дисперсия соответствующих зубцов и интервалов
Pdc, QTdc, JTdc, Tpic-Tenddc — дисперсия соответствующих коррегированных зубцов и интервалов ЭКГ ^ QT- интервал (дистанция между началом зубца Q и окончанием зубца Т)
S- пиковая скорость систолического потока вено-легочного кровотока SISF- толщина кожно-жировой складки в правой паховой области на 2 см выше средней пупартовой связки
SSSF- толщина кожно-жировой складки на уровне на уровне нижнего угла лопатки
TBW- тотальный обьем воды тела
Tpic-Tend- конечная часть зубца Т ЭКГ (расстояние от точки пересечения с изолинией перпендикуляра, опущенного от вершины зубца Т, до окончания зубца Т)
TSF- толщина кожно-жировой складки на уровне средней трети плеча над трицепсом
Vp- скорость распространения потока раннего диастолического наполнения ле- вого желудочка в режиме М-модального цветного допплера
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, госпитализация по поводу которой составляет приблизительно 1/3 от всех нарушений сердечного ритма [16, 28, 59]. Распространенность ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4% в общей популяции [152], и с возрастом увеличивается, достигая 6% и более у больных старше 60 лет [103, 106, 110, 120, 194]. По данным проспективных исследований, заболеваемость ФП увеличивается в возрастной группе моложе 40 лет на 0,1% в год, а у мужчин в возрасте старше 80 лет - более чем на 2% ежегодно [69, 130, 160, 195]. Так, если в 70 годах 20 века среди мужчин 65 - 84 лет ФП встречалась в среднем в 3,2%, то в конце 80-х годов - уже в 9,1% случаев [122]. Это свидетельствует о возрастающей роли ФП в структуре заболеваемости населения.
Фибрилляция предсердий отягощает течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и может являться причиной фатальных осложнений [99, 102, 103, 1 15, 122, 124, 130, 136, 156, 163, 173, 194, 196].
В 2001 опубликованы совместные рекомендации экспертов Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов, в которых определены основные положения диагностики и лечения фибрилляции предсердий [59]. Однако, остается нерешенным один из ключевых вопросов данной проблемы: какие больные после восстановления синусового ритма нуждаются в приеме антиаритмических препаратов для профилактики рецидивирования аритмии? С одной стороны, противорецидивная терапия уменьшает частоту пароксизмов ФП, с другой, может приводить к различным осложнениям, в том числе и с летальным исходом [1, 27, 49, 71, 73, 98, 117, 125, 128, 146, 150, 157, 181, 203]. Решение о начале противорецидивной терапии принимается в зависимости от частоты пароксизмов ФП, что не всегда просто сделать, поскольку требуется длительное наблюдение за больным. Как показывает опыт последних лет, внутрисердечные электрофизиологические исследования в связи с их инвазивностью, имеют ограниченное значение в оценке прогноза повторных эпизодов ФП [28]. Таким образом, крайне важным представляется поиск прогностических факторов (предикторов) рецидива ФП, определяемых неинвазивными методами исследования, что позволило бы выделить группу больных, нуждающихся в лечении противоаритмическими препаратами, с целью профилактики рецидива аритмии.
Цель исследования.
Выявить предикторы рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования.
Установить электрокардиографические параметры, ассоциированные с частым рецидивированием персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Исследовать роль структурных изменений сердца, состояния систолической, диастолической функции левого желудочка в возникновении рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Оценить значение артериальной жесткости в возникновении рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Определить роль трофологического статуса в возникновении рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Проанализировать связь частоты рецидивов персистирующей фибрилляции предсердий с качеством жизни и психологическим статусом больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Частота рецидивов персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца ассоциирован- на с изменением структуры и функции левого желудочка, при этом частота пароксизмов фибрилляции предсердий прямо не связана с диаметром левого предсердия.
Увеличение дисперсии зубца Р и конечной части зубца Т свидетельствует о высокой вероятности раннего рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Больные гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с частыми рецидивами персистирующей фибрилляции предсердий имеют нарушения трофологического статуса, характеризующиеся увеличением жировой массы тела и снижением тотального объема воды тела.
Предикторами раннего рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца являются: наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) (относительный риск - 2,96); снижение индекса тотального объема воды тела (индекса ТВ"\) менее 14,3 л/и" (относительный риск - 2,17); увеличение дисперсии конечной части зубца Т более 55 мс (относительный риск - 1,31).
Не обнаружено связи между уровнем реактивной, личностной тревожности, качеством жизни и частотой рецидивов персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное обследование больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, имеющих персистирующую форму фибрилляции предсердий, с последующим многофакторным анализом влияния различных параметров: электрокардиографических, эхокардиографических, допплерэхокардиографических, а так же показателей, характеризующих трофо- логический статус, качество жизни и психологическое состояние пациентов на пароксизмов фибрилляции предсердий прямо не связана с диаметром левого предсердия.
Увеличение дисперсии зубца Р и конечной части зубца Т свидетельствует о высокой вероятности раннего рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Больные гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с частыми рецидивами персистирующей фибрилляции предсердий имеют нарушения трофологического статуса, характеризующиеся увеличением жировой массы тела и снижением тотального объема воды тела.
Предикторами раннего рецидива персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца являются: наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) (относительный риск - 2,96); снижение индекса тотального объема воды тела (индекса ТВ\У) менее 14,3 л/м" (относительный риск - 2,17); увеличение дисперсии конечной части зубца Т более 55 мс (относительный риск - 1,31).
Не обнаружено связи между уровнем реактивной, личностной тревожности, качеством жизни и частотой рецидивов персистирующей фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное обследование больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, имеющих персистирующую форму фибрилляции предсердий, с последующим многофакторным анализом влияния различных параметров: электрокардиографических, эхокардиографических, допплерэхокардиографических, а так же показателей, характеризующих трофо- логический статус, качество жизни и психологическое состояние пациентов на частоту рецидивирования ФП.
Обнаружено, что большинство больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, страдающих персистирующей формой фибрилляции предсердий, имеют гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), преимущественно концентрического типа. Впервые установлено, что у пациентов с персистирующей ФП независимым фактором развития ГЛЖ является повышенная жесткость центральных артерий. Диастолическая дисфункция левого желудочка ассоциированна с высокой частотой рецидивов ФП у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. В то же время, частота пароксизмов ФП прямо не связана с диаметром левого предсердия. Для оценки продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ автором использована методика компьютерной обработки изображения ЭКГ, что позволило улучшить воспроизводимость результатов исследования. Впервые установлено, что частота рецидивов ФП связанна с нарушением процессов реполяриза- ции в миокарде, что проявляется увеличением дисперсии конечной части зубца Т. Впервые показана возможность использования дисперсии конечной части зубца Т для прогнозирования рецидива суправентрикулярного нарушения ритма — фибрилляции предсердий.
Выявлено, что больные гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, страдающие персистирующей формой ФП, имеют нарушения трофологического статуса, характеризующиеся увеличением жировой массы при одновременном снижении тотального объема воды тела. Впервые обнаружено, что чем выраженнее снижение общего содержания воды в организме, тем чаще рецидивы ФП.
Практическая значимость.
Знание предикторов рецидива ФП позволит определить группу больных, нуждающихся в профилактической антиаритмической терапии в связи с высоким риском развития очередного пароксизма ФП.
Предикторами раннего рецидива персистирующей ФП являются: - наличие диастолической дисфункции левого желудочка (относительный риск - 2,96); снижение индекса тотального объема воды тела менее 14,3 л/м2 (относительный риск - 2,17); увеличение дисперсии конечной части зубца Т более 55 мс (относительный риск - 1,31); увеличение дисперсии зубца Р более 55 мс (относительный риск - 1,03).
При сочетании диастолической дисфункции левого желудочка и сниже- ния индекса тотального объема воды тела (индекса ТВ XV) менее 14,3 л/м", относительный риск рецидива ФП составляет 4,94. При наличии увеличения дисперсии конечной части зубца Т более 55 мс и снижения индекса ТВ\ менее 14,3 л/м", относительный риск составляет 3,20. В случае увеличения дисперсии зубца Р более 55 мс и снижения индекса ТВXV менее 14,3 л/м", относительный риск равен 1,84.
Выявление прогностических факторов частого рецидивирования ФП даст возможность не только выявить группу больных, нуждающихся в профилактическом приеме антиаритмических препаратов, но и предпринять усилия по коррекции обнаруженных нарушений. Кроме того, оптимизация лечебной тактики позволит снизить затраты на лечение больных. Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 2002), на ежегодной областной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2003), на научно-практической конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (г. Ульяновск, 2003), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Ульяновского государственного университета (г. Ульяновск, 2003). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 9 из которых в центральных изданиях, материалах международных и всероссийских научно-практических конференций.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практику работы отделений кардиологии, функциональной диагностики, дневного стационара Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, учебный процесс кафедры терапии и профессиональных болезней Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированны 35 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель содержит 203 источника литературы, из которых 56 отечественных и 147 иностранных авторов.
