Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Эпидемиология хронической сердечной недостаточности (ХСН) и механизмы электро механического ремоделирования 9
1.2 Роль клеточной терапии в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью 15
1.3 Путь от терапевтического ангиогенеза (уроки рандомизированных исследований) к клеточной терапии для регенерации поврежденного миокарда 21
1.4 Способы введения клеточных технологий для репарации миокарда 25
1.5 Клетки «взрослого» костного мозга в репарации миокарда — характеристика, экспериментальные и клинические исследования 34
1.6 Скелетные миобласты в репарации миокарда — характеристика, экспериментальные и клинические исследования 59
1.7 Возможности визуализации вводимых в миокард стволовых клеток 65
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 69
2.2. Способы введения привносимого материала пациентам с ИКМП и иДКМП 83 .
2.3. Характеристика используемого привносимого клеточного материала и плацебо 86
2.4. Методы исследования 94
ГЛАВА III. Результаты исследований и их обсуждение
3.1. Результаты применения аллогенных скелетных миобластов в лечении пациентов с ИКМП 106
3.2. Результаты применения аутологичных клеток-предшественников CD 133+ в лечении пациентов с ИКМП и иДКМП 115
3.2.1. Динамика функционального класса ХСН и толерантности к физическим нагрузкам до и после введения привносимого материала 115
3.2.2. Динамика показателей глобальной и региональной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов с ИКМП и иДКМП по данным ЭХОКГ до и после введения привносимого материала 120
3.2.3. Результаты оценки перфузии миокарда ЛЖ с помощью ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином и жизнеспособности миокарда с помощью ПЭТ с 18"FDG 124
3.2.4. Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с ИКМП и иДКМП до и после изолированного введения привносимого материала 142
3.2.5. Выживаемость, частота госпитализаций и сравнение с другими методами лечения хронической сердечной недостаточности 181
3.3. Результаты применения аутологичных костно-мозговых клеток предшественников эндотелиоцитов CD133+ у пациентов с аномалией Эбштейна 188
3.3.1. Сравнительный анализ воспроизводимости методов 2D, live 3D- эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии миокарда в оценке функции правого желудочка (ПЖ) у пациентов с аномалией Эбштейна 190
3.3.2. Динамика основных показателей функции правого желудочка в исследуемой группе и группе плацебо до и после операций 200
3.3.3. Характеристика оценки массы и толщины миокарда свободной стенки правого желудочка и их динамика в исследуемой группе и группе плацебо до и после операций 203
3.3.4. Оценка динамики характера движения миокарда ПЖ (сократимости, деформации, скорости деформации и синхронности) у пациентов с аномалией Эбштейна в исследуемой группе и группе плацебо в различные сроки после операции 229
3.3.4.1 Оценка динамики региональной сократимости свободной стенки ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна в исследуемой группе и группе плацебо в различные сроки после операции 229
3.3.4.2 Оценка динамики региональной деформации и скорости деформации свободной стенки ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна в исследуемой группе и группе плацебо в различные сроки после операции 231
3.3.4.3 Динамика характера регионального движения миокарда ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна до и после операции по данным цветового кинеза 246
3.3.4.4 Оценка синхронности движения миокарда ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна до и после операции 252
3.3.5. Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с аномалией Эбштейна в исследуемой группе и группе плацебо до и после операции 258
ГЛАВА IV. Заключение 264.
4.1. О результатах применения аллогенных скелетных миобластов у пациентов с ишемической кардиомиопатией 267
4.2. О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD 133+ у пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями 270
4.3. О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ у пациентов с аномалией Эбштейна 281
Выводы 289
Практические рекомендации 290
Список литературы 291
- Эпидемиология хронической сердечной недостаточности (ХСН) и механизмы электро механического ремоделирования
- Результаты применения аллогенных скелетных миобластов в лечении пациентов с ИКМП
- Сравнительный анализ воспроизводимости методов 2D, live 3D- эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии миокарда в оценке функции правого желудочка (ПЖ) у пациентов с аномалией Эбштейна
- О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD 133+ у пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями
Введение к работе
Генная и клеточная терапия, явившиеся апофеозом революции в области геномики и клеточной биологии, рассматриваются сегодня в качестве- новых методов лечения широкого спектра сложных моно- и полигенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проводятся экспериментальные и клинические исследования по внедрению в поврежденный миокард различных типов донорских клеток - кардиомиоцитов, клеток костного мозга, скелетных миобластов, трансфецированных или нетрансфецированных генетическими конструкциями, ответственных за синтез продуктов, регулирующих функцию миокарда (Chiu R., 1995; Murry С, 1996; Hagege А., 2000; Chachques J.C., 2003 ; Беленков Ю.Н., 2003; Берсенев А.В., 2003; Шевченко Ю.Л., 2003; Шумаков В.И., 2003; Бокерия Л.А., 2003, 2004; Haider Н., 2005; Wollert К., 2005; Weissberg Р., 2005; Caspi О., 2006; Dib К, Taylor D., Diethrich Е., 2006; Шевченко Ю.Л., 2006; Lyngbak S., 2007; Abdel-Latif А., 2007; Dawn В., 2007; Бокерия Л.А., 2008; Темнов А.А., 2008). Указанные методики призваны целенаправленно изменить процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца, повлиять на восстановление поврежденных кардиомиоцитов, стимулировать эндогенный ангиогенез и, в конечном счете, улучшить функцию сердечной мышцы (Anversa Р., 2006; Leri А., 2005; Steinhoff G., 2006; Forrester J., 2006; ВоШ R., 2005; Joseph J., 2007). Многие исследователи рассматривают генную и клеточную терапию в качестве дополнения, а в ряде случаев и альтернативы применяемым традиционным хирургическим методам лечения трудно курабельных сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и дорогостоящим операциям по пересадке сердца (Репин B.C., 1998).
Таким образом, актуальность данной работы очевидна и состоит в оценке возможностей применения клеточных технологий в лечении пациентов с кардиопатиями ишемического и не ишемического генеза, а также пациентов с аномалией Эбштейна для регенерации фиброзно-измененного миокарда свободной стенки правого желудочка, обратимость ремоделирования которого дискутабельна после традиционной хирургической коррекции порока.
Целью исследования являлось изучение возможностей применения клеточных технологий и оценка их эффективности в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
В задачи исследования входили:
1.Оценка безопасности применения имплантируемого материала - аллогенных скелетных миобластов и аутологичных костно-мозговых клеток-предшественников эндотелиоцитов (CD 133+) человека
2.Отработка рациональных режимов введения исследуемых клеточных «препаратов»
3.Изучение влияния исследуемых клеточных «препаратов» на процесс ремоделирования камер сердца
4.Оценка паракринных эффектов исследуемых клеточных «препаратов»
5. Анализ отдаленных результатов применения исследуемых клеточных «препаратов»
6.Оценка роли клеточной терапии в структуре современных методов лечения хронической сердечной недостаточности
Научная новизна и практическая значимость
Впервые в отечественной медицине обобщен опыт многоэтапного плацебо-контролируемого исследования по оценке эффективности клеточных технологий в лечении пациентов с ХСН различного генеза. Систематизированы вопросы по осуществимости, безопасности и эффективности изолированного использования клеточных технологий в лечении пациентов с ХСН с оценкой отдаленных результатов их применения. Определены пути дальнейшего совершенствования по использованию клеточных технологий в лечении данной категории больных.
Впервые в мировой научно-исследовательской практике клеточные технологии использованы в лечении пациентов с таким врожденным пороком сердца, как аномалия Эбштейна.
Разработан алгоритм отбора пациентов для применения клеточных технологий. Создана база данных и единый регистр по использованию клеточных технологий в лечении пациентов с ХСН различной этиологии. Выявлены наиболее оптимальные пути введения клеточных «препаратов» и обоснована необходимость разработки объективизированной оценки их трафика и «хоуминга» при введении в миокард.
Эпидемиология хронической сердечной недостаточности (ХСН) и механизмы электро механического ремоделирования
Сердечная недостаточность (СН) имеет большой удельный вес среди всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эта всемирная пандемия: от нее страдает около 22 млн человек во всем мире, ежегодно заболевают 2 млн человек (данные Heart Rhythm Society на 2004-2005гг). Более 6% населения в возрасте старше 65 лет страдают СН, и её распространенность увеличивается. Связанная с ней смертность остается высокой, несмотря на применение традиционной терапии (Hosenpud J., Greenberg В., 2007). По данным всемирной статистики от СН ежегодно умирает 300 тыс. человек. В Российской Федерации однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, т.е. за один год умирает от 880 до 986 тысяч больных СН (Даниелян М.О., 2001). К группе высокого риска внезапной сердечной смерти (ВСС) относят больных с сочетанием двух и более прогностически неблагоприятных факторов, одним из которых является маркер структурного повреждения миокарда (например, фракция выброса левого желудочка менее 40%), другими - желудочковые аритмии или признаки дисбаланса автономной регуляции сердца, приводящего к электрической нестабильности миокарда. Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины СН, особенно у больных с III и IV функциональным классом по NYHA. Согласно результатам многоцентровых исследований у пациентов с ХСН в 95% случаев имеет место постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Второй по частоте встречаемости и клинической значимости вариант нарушений ритма при ХСН — это желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций. Именно они являются одним из факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и высокую смертность больных с ХСН. Осложнения СН являются причиной многочисленных госпитализаций и значительных финансовых расходов, которые несет система здравоохранения. Например, в США СН является причиной 900 тыс. госпитализаций ежегодно, её лечение обходится в 56 млрд долларов в год. Наибольшие расходы несет лечение пациентов с декомпенсированной СН (38 млрд долларов в год) [Hunt S.A., 2001, Cleland J.G.F., 2001]. Лечение этого состояния нацелено на улучшение выживаемости и снижение летальности (как от прогрессивного ухудшения насосной функции сердца, так и от внезапной сердечной смерти), уменьшение числа госпитализаций, уменьшение выраженности симптоматики и повышение переносимости физической нагрузки. Причиной развития СН в 70% случаев служит ишемическая болезнь сердца (ИБС), при этом у 2/3 пациентов отмечается систолическая дисфункция ЛЖ с фракцией выброса менее или равной 40%) и дилатация камер сердца. 60% популяции пациентов с СН относятся к II и III функциональным классам по классификации NYHA. Ежегодная летальность в этой группе пациентов составляет 10%. По данным всемирной статистики, несмотря на успехи в фармакотерапии годовая летальность приблизительно у 20% пациентов с СН (с наличием умеренных или выраженных симптомов) достигает 50%. Структура смертности определяется прогрессивным снижением насосной функции сердца или внезапной сердечной смертью. Согласно результатам исследования MERIT-HF, среди пациентов со II ФК СН по NYHA более высока вероятность летальности от ВСС (64%), чем от прогрессирующего снижения насосной функции сердца (24%). Снижение насосной функции сердца являлось причиной смертности у 56%) пациентов с IV ФК по NYHA, в то время как ВСС была констатирована у 33%. [MERIT HF Study Group, 1999]. Тем не менее, необходимо подчеркнуть, что в абсолютных значениях риск развития ВСС все еще гораздо выше у пациентов с выраженной (застойной) СН, чем у пациентов с менее выраженной симптоматикой. Хотя специфическая фармакотерапия позволяет в какой-то степени замедлить прогрессирование заболевания (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000, 2001; Российские национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2007; Петрухина А.А., 2008), остается довольно большая группа пациентов с выраженной симптоматикой и небольшой вероятностью выживания, которым необходимо проведение более агрессивного многопланового комплекса лечебных мероприятий.
Первопричиной сердечной дисфункции и в конечном итоге синдрома сердечной недостаточности является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда любой этиологии (ишемической болезнью сердца, наследственной патологией, миокардитами, пороками сердца и т.д.), которое инициирует молекулярные биодинамические изменения, нарушение экспрессии клеточных протеинов и процесса восстановления органелл, что приводит к гипертрофии кардиомиоцитов с превалированием синтеза фетальных белков. При этом запускаются и другие компенсаторные механизмы, такие как количественные и качественные изменения адренорецепторов, преобразование передачи клеточных сигналов и транспорта кальция, осуществляемые с участием нейрогормонов, цитокинов и факторов роста, параллельно с активацией медиаторов противоположного механизма действия — антипролиферативных и вазодилатирующих. (рисунок 1). Вышеуказанные процессы и индуцируют ремоделирование сердца.
Термин «ремоделирование сердца» был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века для обозначения структурных и геометрических изменений после острого инфаркта миокарда. Затем он получил более широкое толкование.
Утрата части функционирующего миокарда вследствие некроза (инфаркт), рецидивирующих ишемических изменений, либо воспалительного процесса, а также хроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровождается комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые "ремоделированием сердца", часто предшествуют клиническим проявлениям сердечной недостаточности, могут самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз больных.
В строгой интерпретации "ремоделирование" означает процесс переустройства существующей структуры, когда к ней присоединяется новый материал либо она целиком меняется. В более широком понимании ремоделирование сердца означает процесс комплексного изменения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда. Процесс ремоделирования сердца в первую очередь включает увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков.
Результаты применения аллогенных скелетных миобластов в лечении пациентов с ИКМП
Одновременно существуют указания на наличие структурных предпосылок для участия скелетной мышечной ткани и в механической, и в электрической систоле миокарда: кардиомиоциты (КМЦ), примыкающие к зоне инфаркта, формируют новые вставочные диски (Matsushita Т., 1999); и это может означать их потенциальную способность формировать контакты с другими клеточными типами (Потапов И.В., 2001); были обнаружены вставочные диски между миобластами и КМЦ в культуре (Reinke Н., 2000) и после трансплантации миобластов в миокард (Yoon Р., 1995); щелевые контакты позволяют КМЦ стимулировать клетки скелетной мышцы и вызывать синхронизированные с сердечным ритмом сокращения (Reinke Н., 2000); быстрые мышечные волокна пересаженных миобластов трансформируются в устойчивые к утомлению медленные мышечные волокна (Murry С, 1996), поэтому высказывается мнение, что новообразованная мышца может подходить для работы сердца. Следовательно, вопрос электромеханического сопряжения кардиомиоцитов со скелетными миобластами до сих пор остается открытым. Кроме того, также имеются предпосылки о паракринных эффектах скелетных миобластов - увеличении экспрессии факторов роста, таких как васкулоэндотелиальный (VEGF) и инсулиноподобный фактор роста (IGF-1) и снижении экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР-2,9), что может способствовать торможению процессов ремоделирования ЛЖ.
Согласно заключению специальной комиссии Европейского общества кардиологии оценивающей клинические исследования по использованию аутологичных взрослых стволовых клеток для репарации сердца «фаза I клинических исследований показала безусловную осуществимость методик введения скелетных миобластов и выявила потенциальный риск аритмий. Однако, присущая рубцово-измененному миокарду аритмогенная природа затрудняет окончательное суждение о причинно-следственной связи аритмий с введением миобластов» (март 2006г). В связи с этим, несмотря на выявленный аритмогенный потенциал, в настоящее время проводятся многоцентровые исследования случай-контроль с изолированным транскатетерным трансэндокардиальным введением скелетных миобластов для лечения пациентов с ИКМП. Продолжаются вторая и третья фазы рандомизированных плацебо-контролируемых исследований SEISMIC, MYOHEART и MARVEL, об окончательных результатах которых мы узнаем в 2009 году.
Относительно применямой нами пероралъной ішмуносупрессориой терапии необходимо отметить, что основываясь на многолетнем опыте использования аллогенных скелетных миобластов в лечении пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (генетического заболевания с Х-хромосомным рецессивным наследованием, характеризующимся недостатком или отсутствием дистрофина - 427-kd белка, являющегося ключевым связующим звеном между сарколеммой и сократительным аппаратом - саркомером скелетных и сердечных мышц), сотрудниками Института Клеточной Трансплантологии США (предоставившими нам аллогенные скелетные миобласты) установлено, что процесс полной интеграции миобластов донора и их слияние с клетками мышц реципиента завершается через 3 недели после трансплантации, а зрелые мышечные волокна не экспрессируют поверхностный антиген (МНС-1), т.е. антигенно не активны; поэтому с их точки зрения нет необходимости в проведении длительной или постоянной иммуносупрессии, а достаточно 2-х месячной подобной терапии пероральными препаратами, в частности циклоспорином. Тем не менее, полученные нами результаты световой микроскопии миокарда умершего пациента об отторжении скелетных миобластов несмотря на адекватную иммуносуппресивную терапию, подтверждают факт гибели скелетных миобластов после их введения. Установлена массивная гибель скелетных миобластов в течение первых 48 часов после их введения в миокард вследствие пока неразгаданного многофакторного процесса (иммунная, воспалительная реакция, механическое повреждение, плохая адаптация и т.д.; ч/з 1 неделю выживают около 1/3 скелетных миобластов). Поэтому многими исследователями рассматривается путь применения иммуносупрессии даже при использовании аутологичных скелетных миобластов, что значительно улучшает их выживаемость. Все это ставит под сомнение вопрос о резистентности скелетных миобластов к ишемии. Тем не менее, в 3-х исследованиях приведены иммуногистохимические находки о выживаемости и дифференцировке этих клеток в мышечные трубочки через 17,5 месяцев и дольше после их внедрения в миокард (Menasche 2006г, Dib 2005г, Pagani 2006г). Относительно эффективности применения скелетных миобластов в лечении пациентов с ИКМП следует отметить, что ее оценка чрезвычайно затруднительна при выполнении сочетанных операций реваскуляризации миокарда - в нашем случае аорто-коронарного шунтирования, так как невозможно точно отдифференцировать и отграничить положительные эффекты традиционного метода реваскуляризации миокарда. Необходимо подчеркнуть, что многоцентровое (проводимое в Европе) рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование MAGIC было приостановлено при наборе 95 пациентов (исследователи планировали включить 330 пациентов) в связи с невозможностью самостоятельной оценки эффективности скелетных миобластов вне зависимости от положительных эффектов аортокоронарного шунтирования, которое выполнялось этим пациентам. Хотя в более ранних не рандомизированньгх контролируемых исследованиях говорилось об улучшении систоло-диастолической функции ЛЖ у пациентов с ИКМП в результате применения скелетных миобластов по сравнению с контрольной группой, по данным последнего, уже упомянутого рандомизированного исследования SEISMIC, оценивающего эффективность и безопасность изолированного трансэндокардиального введения аутологичных скелетных миобластов, через 6 месяцев не наблюдалось достоверного улучшения ни глобальной, ни региональной сократимости миокарда ЛЖ по сравнению с контрольной группой, также как не отмечалось достоверного увеличения толерантности к физическим нагрузкам. Пока авторы исследования говорят об осуществимости данного вмешательства у пациентов с ИКМП и возможном облегчении симптоматики, но не о значимых эффектах изолированного использования скелетных миобластов при ХСН (Nainggolan L., апрель 2008 года) Таким образом, в настоящее время трансплантация аллогенных скелетных миобластов с целью регенерации рубцово-измененного миокарда у пациентов с ИКМП по нашим данным, равно как и по данным зарубежных исследователей осуществима, но не безопасна и не эффективна.
Сравнительный анализ воспроизводимости методов 2D, live 3D- эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии миокарда в оценке функции правого желудочка (ПЖ) у пациентов с аномалией Эбштейна
В настоящее время сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в сочетании с кардиоверсией-дефибрилляцией (CRT-D) присвоен класс I рекомендаций, с уровнем доказательности В в лечении пациентов с III-IV ФК СН по NYHA с ФВ ЛЖ 35% и длительностью комплекса QRS 120мсек (рекомендации Европейского Общества Кардиологии по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии 2007 года, см. Анналы Аритмологии №1,2008). С учетом полученных результатов рандомизированного контролируемого исследования COMPANION и проведенных мета-анализов, свидетельствующих о неоспоримом улучшении выживаемости пациентов данной категории благодаря СРТ по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением, СРТ присвоен класс I рекомендаций, с уровнем доказательности A (Panos E.Vardas, 2008). Таким образом, СРТ реально оказывает положительное влияние на механизмы электро-механического ремоделирования у пациентов с застойной сердечной недостаточностью: есть свидетельства уменьшения длительности комплекса QRS на 28 мсек, значимого регресса вторичной митральной недостаточности (Kanzaki Н., 2004г, Ennezat P-V, 2006г) и наконец, изменений в миокарде респондеров на молекулярно-генетическом уровне — достоверного увеличения уровня мессенджер рибонуклеиновой кислоты (мРНК), тяжелых цепей а-миозина (а-МНС), кальциевой АТФ-зы 2а саркоплазматического ретикулума (SERCA), увеличения соотношения тяжелых цепей а-миозина и Р-миозина и 8ЕК.СА/РЬМ[фосфоламбана], а соответственно и генов, регулирующих процессы электро-механического сопряжения в миокарде и его контрактильность, экспрессия которых была значимо изменена в процессе ремоделирования ЛЖ, и достоверного снижения уровня BNP - мозгового предшественника натрийуретического пептида, который был значительно увеличен. (Vanderheyden М., 2008г).
При тестировании клеточной терапии с использованием аутологичных костно-мозговых предшественников ондотелиоцитов CD133+ мы не отмечали каких-либо достоверных и значимых изменений важнейших показателей ремоделирования ЛЖ (объема ЛП, конечно-диастолического размера ЛЖ, массы миокарда ЛЖ) у пациентов с ишемической или идиопатической дилатационной кардиомиопатией по сравнению с группой плацебо, а также регресса митральной недостаточности или концентрации биологических маркеров сердечной недостаточности, не говоря уже о показателях выживаемости и частоте госпитализаций. С нашей точки зрения, у пациентов с застойной СН III-IV ФК по NYHA разумным следует рассматривать лечение, направленное на изменение патогенетических звеньев электро-механического ремоделирования, которое наблюдается при данной патологии (так например, в нашем исследовании у 55% пациентов наблюдалась полная блокада левой ножки пучка Гиса с длительностью QRS комплекса более 120 мсек и у всех ФВ ЛЖ была менее 35%), 33% из которых умирают от внезапной сердечной смерти, а 56% - от прогрессирующего снижения насосной функции сердца несмотря на оптимальную и агрессивную медикаментозную терапию (в действительности по абсолютным цифрам риск внезапной сердечной смерти значительно выше у таких пациентов). В настоящее время СРТ продемонстрировала возможности регресса электро-механического ремоделирования у симптоматичных пациентов с ХСН, результаты которой очевидны уже через 3-4 месяца после имплантации ресинхронизирующих устройств. Аутологичные клетки-предшественники эндотелиоиитов CD133+, как оказалось, проявляющие нестойкие и слабовыраженные паракринные эффекты у пациентов с ИКМП и нерезультативные эффекты у пациентов с иДКМП после однократного изолированного интрамиокардиалъного введения не способны каким-либо образом повлиять на процессы электро-механического ремоделирования миокарда ЛЖ.
Что касается рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии у пациентов с ишемической кардиомиопатией при невозможности прямой реваскуляризации миокарда хирургическим или интервенционным способом, то первостепенным методом выбора является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, которой присвоен класс Па рекомендаций с уровнем доказательности А в лечении пациентов данной категории (Gibbons R, 2003г. Рекомендации Американского Кардиологического Колледжа и Американской Ассоциации Сердца). Это доказывает показатель NNT для стенокардии — он наименьший для ТМЛР, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода лечения в отношении рефрактерной стенокардии. В качестве одного из методов лечения рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии Американская Ассоциация Сердца рекомендует наружную мышечную контрпульсацию (НМКП) — класс рекомендаций lib с уровнем доказательности В, также используемую в нашем центре, которая несмотря на больший показатель NNTCTenoKap;uui по сравнению с ТМЛР за тот же период времени (1 год), может оказывать непродолжительный эффект в облегчении симптоматики стенокардии и улучшении качества жизни у пациентов ИБС с или без застойной СН. Исследователями из клиники Мэйо накоплен опыт успешного лечения НМКП пациентов с синдромом X и симптоматичной дисфункцией эндотелия коронарных артерий в отсутствии их обструктивного поражения. Тем не менее, Европейское Общество Кардиологии пока рассматривает НМКП как интересный вариант лечения пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардии, предлагая проведение большего количества клинических исследования для оценки ее истинной эффективности (Manchanda А., 2007г). При тестировании клеточной терапии с изолированным использованием аутологичньгх костно-мозговьгх предшественников эндотелиоцитов CD 133+ мы не выявили каких-либо значимых различий с группой плацебо в отношении регресса стенокардии.
О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD 133+ у пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями
Включенные в исследование пациенты с идиопатической дилатационной кардиомиопатией имели фракцию выброса ЛЖ 20% и 45% и относились к III-IV ФК ХСН по NYHA.
Диагноз ИБС был верифицирован на основании клинической картины заболевания, анамнеза, данных неинвазивных и инвазивных методов исследования. В группу пациентов с ИКМП мы объединяли: пациентов с ИБС (постинфарктным кардиосклерозом - рубцовой фазой ИМ), осложненной СН III-IV ФК по NYHA, с ФВ ЛЖ 20% и 45%, возможным наличием аневризмы ЛЖ, 2-х или 3-х сосудистым поражением коронарного русла, поражением дистального русла в одном бассейне кровоснабжения миокарда или полностью блокированным дистальным руслом (см. табл 7).
Диагноз идиопатической ДКМП был поставлен после исключения возможных причин развития застойной СН — ИБС, первичной клапанной патологии, длительной артериальной гипертензии, наследственных заболеваний, диабетической кардиомиопатии, алькоголь индуцированной кардиомиопатии, интоксикации различными препаратами (антрациклином, кокаином и т.д.), миокардита (с помощью проведенных лабораторных методов исследования для выявления маркеров миокардита и исследования биоптатов миокарда). При поступлении в НЦССХ им. А.Н. Бакулева у 4-х из 26 пациентов с иДКМП в анамнезе указывался «вирусный миокардит» после перенесенной респираторной инфекции (пневмонии у 2-х пациентов и в 2-х случаях бронхита), при этом агент-возбудитель не был верифицирован.
Пациенты были разделены на группы в зависимости от а) вида привносимого материала: аутологичные клетки-предшественники эндотелиоцитов CD133+ [исследуемая группа] или плацебо [группа плацебо], б) способа введения привносимого материала: изолированно транскатетерно интракоронарно или трансэндокардиально под флюороскопическим контролем с помощью гибкой иглы с аксиальной системой доставки, регулятором глубины вкола для интрамиокардиальной пункции (0,3мм) и дозатором введения, разработанной Н.А. Чигогидзе, или интраоперационно трансэпикардиально путем введения привносимого материала в зоны интереса с помощью инсулиновых игл в сочетании открытыми операциями на сердце, выполненными академиком Л.А. Бокерия.
Дизайн нашего исследования был построен на применении как современных неинвазивных и инвазивных методов обследования пациентов с ХСН для оценки динамики параметров ремоделирования, перфузии и метаболизма миокарда после клеточной терапии, так и оценке целого ряда биомаркеров в плазме крови у пациентов до и после клеточной терапии в сравнении с группой плацебо с целью выявления возможных паракринных эффектов клеточной терапии. Аналогов подобного дизайна исследования в клинической практике по оценке эффективности клеточной терапии мы не встречали.
В группу пациентов с изолированным введением аутологичных костно-мозговых ондотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо вошли 32 пациента: 14 пациентов с ишемической кардиомиопатией и 18 пациентов с идиопатической дилатацоннои кардиомиопатией. В исследуемую группу, которым вводили аутологичные костно-мозговые клетки-предшественники эндотелиоцитов CD133+, вошли 14 пациентов (7 пациентов с ДКМП и 7 пациентов с ИКМП), а в группу плацебо - 18 пациентов (11 пациентов с иДКМП и 7 пациентов с ИКМП).
В группу пациентов с сочетанным введением аутологичных костно-мозговых клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ и плацебо вошли 18 пациентов: 10 пациентов с ИКМП (6 пациентам вводили плацебо, 4-м - CD 133+) и 8 пациентов с идиопатической ДКМП (4-м вводили плацебо и 4-м - CD133+). Интраоперационное трансэпикардиальное введение привносимого материала (CD133+ или плацебо) осуществлялось с помощью инсулиновых игл в зоны интереса во время открытых операций на сердце (у пациентов ИКМП: в 7 случаях в сочетании с АКШ, в 2-х случаях с АКШ+ТМЛР, в 2-х случаях с АКШ+ вентрикулопластикой ЛЖ по Дору, в 1 случае с АКШ+ аннулопластикой митрального клапана на кольце Карпантье; у пациентов с идиопатической ДКМП: в 6 случаях в сочетании с вентрикулопластикой ЛЖ + аннулопластикой митрального клапана на кольце Карпантье, + в 2-х случаях в комбинации с пластикой трехстворчатого клапана на кольце Карпантье).
Динамика ФК СН и толерантности к физическим нагрузкам. В послеоперационном периоде в общем в исследуемой группе и группе плацебо отмечалась тенденция к достоверному уменьшению ФК СН и увеличению толерантности к физическим нагрузкам, однако статистически значимой разницы между группами плацебо и исследуемой группой выявлено не было, возможно потому, что 39% пациентам введение клеток осуществлялось в сочетании с различными операциями, что не позволяет адекватно оценивать эффективность собственно клеточной терапии. Проанализировав результаты динамики толерантности к физическим нагрузкам, мы пришли к выводу, что для оценки истинной эффективности клеточной терапии достовернее опираться на данные изолированного использования клеточных технологий у пациентов с ИКМП и иДКМП. При анализе сочетанных вмешательств не представлялось возможным интерпретировать эффекты клеточной терапии вне зависимости от положительных результатов выполненного спектра операций. Поэтому далее мы проанализировали результаты только изолированного транскатетерного интракоронарного и трансэндокардиального введения привносимого материала у пациентов с ИКМП и иДКМП (п=32). При анализе пациентов с ИКМП с введением привносимого материала изолированно, без сочетанных операций до 6 месяцев после данной процедуры наблюдалось достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам в исследуемой группе по сравнению с плацебо (в сроки через 6 месяцев не отмечалось достоверной динамики толерантности к физическим нагрузкам по сравнению с толерантностью к физическим нагрузкам в сроки через 3 месяца в исследуемой группе), а через 1 год достоверной разницы между группами не наблюдалось.
При анализе пациентов с иДКМП с введением привносимого материала изолированно, не наблюдалось достоверной динамики толерантности к ФН по тесту 6-минутной ходьбы как в исследуемой группе, так и в группе плацебо (р 0,05 между исследуемой группой и группой плацебо).
Динамика ЭХОКГ показателей ремоделироеания ЛЖ. По данным ЭХОКГ исследований мы наблюдали нестойкую (в течение 3-6 месяцев) динамику достоверного уменьшения объемов ЛЖ с умеренным увеличением ФВ ЛЖ в группе пациентов с ИКМП после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых клеток-предшественников эндотелиоцитов CD 133+ по сравнению с группой плацебо. При этом не наблюдалось достоверных изменений других важнейших глобальных индексов ремоделирования, таких как масса миокарда ЛЖ и объем ЛП, и не происходило регресса митральной недостаточности. Через 3 месяца после изолированного интрамиокардиального введения аутологичных костно-мозговых клеток-предшественников эндотелиоцитов CD 133+ у пациентов с ИКМП также отмечалось умеренное, но статистически значимое улучшение региональной сократимости в зонах интереса по сравнению с «нелеченными» зонами, группой плацебо и по отношению к исходным значениям. Через 6 месяцев по сравнению с данными от 3 месяцев существенной положительной динамики не отмечалось.
