Введение к работе
Актуальность исследования
Согласно теории сердечно-сосудистого континуума, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечнососудистых заболеваний, а также частой причиной смертности. ХСН страдает почти 1% населения земного шара. Распространенность ХСН в европейской популяции составляет около 2%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10% (Massie В.М., Shan N.B., 1997). Клинически выраженной ХСН страдает 5,5% населения Российской Федерации, что коррелирует с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (Беленков Ю.Н., 2006).
Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано со старением населения развитых стран мира в связи с увеличением продолжительности жизни. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60% (Бокарев И.Н., 2006).
Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Около 50% больных с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов ХСН. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после постановки диагноза умирает 75% мужчин с ХСН и 62% женщин. Лишь у половины больных с ХСН причиной смерти является рефракторная к терапии сердечная недостаточность. Другая половина больных с ХСН умирает внезапно, в результате желудочковых тахиаритмий. Внезапная смерть является основной причиной смерти больных с ХСН П-Ш функциональным классом (30-80% случаев), однако редко встречается среди больных с ХСН IV функционального класса (5-30%) (Callaghan P. et al., 2006).
В последние годы ХСН рассматривается как множественный гормональный и метаболический дефицитный синдром (Jankowska Е.А. et al.,
2006; Sacca L. et al., 2009), сопровождающийся анаболическим/ катаболическим дисбалансом (Anker S.D. et al., 1997; All-Nasser F.O. et al., 2000; Libera L.D. et al, 2008; Attanasio P. et al, 2011). Одним из составляющих этого дисбаланса является изменения в оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста-1. В литературе получены противоречивые данные, касающиеся данного вопроса: так у нелеченых больных с ХСН было выявлено значительное повышение уровня гормона роста (Anand J. et al., 1989; Ferrari R. et al., 1996). При достижении стабилизации состояния на фоне проводимой терапии по поводу ХСН, наблюдается снижение секреции гормона роста и/или инсулиноподобного фактора роста-1 (Giustina A. et al., 1996; Broglio F. et al, 2000; Kontoleon P. E. et al, 2002; Duncan M.D. et al, 2003). Однако, у части пациентов с ХСН уровень гормона роста сохраняется повышенным и при стабилизации состояния, сопровождаясь одновременным снижением уровня инсулиноподобного фактора роста-1, что может свидетельствовать о развитии состояния резистентности к гормону роста и является прогностически неблагоприятным фактором течения заболевания (Anker S.D. et al., 2001; Hambrecht R. et al., 2002). С другой стороны, низконормальный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 сопряжен с риском развития острого инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения коронарных и каротидных артерий и инсульта (Colao A. et al., 2008; Bondanelli М. et al., 2006). При проспективном наблюдении за пациентами было выявлено, что развитие признаков ХСН ассоциировано с низким уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 (Scheneider Н. J. et al., 2008). Вместе с тем, низкое соотношение log инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону роста сопряжено с увеличением смертности от кардиальных причин (Petretta М. et al., 2007). Напротив, в ряде исследований было продемонстрировано, что повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 сопровождается снижением риска развития ХСН у пожилых пациентов (Anversa P. et al., 2005).
В связи с чем, представляет интерес изучение сывороточной концентрации гомона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 у больных с ИБС с исходом в ХСН при проспективном наблюдении за пациентами на разных стадиях течения ХСН: при декомпенсации состояния, при стабилизации состояния в стационаре и при обследовании через 6 месяцев.
Цель работы: Оценить динамику уровней гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии II-IV функционального класса и их значение для определения прогноза заболевания и эффективности проводимой терапии.
Задачи:
Определить уровни гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 и соотношения инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону роста в крови у больных хронической сердечной недостаточностью III - IV функционального классов ишемического генеза при декомпенсации и стабилизации состояния, и через 6 месяцев консервативного лечения.
Оценить и сопоставить уровни гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 и их соотношения у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза различных функциональных классов.
3. Сопоставить концентрацию гормона роста, инсулиноподобного фактора
роста-1 и их соотношения у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью и разными уровнями NT- фрагмента про-мозгового
натрийуретического пептида в крови.
4. Оценить качество жизни больных хронической сердечной
недостаточностью при дестабилизации состояния и через 6 месяцев после
стабилизации состояния, сопоставить с уровнями гормона роста и
инсулиноподобного фактора роста-1.
5. На основании динамического наблюдения за больными с хронической
сердечной недостаточностью выявить колебания уровней гормона роста,
инсулиноподобного фактора роста-1 и их соотношения в качестве возможных маркеров неблагоприятного прогноза.
Научная новизна
Установлено, что высокий уровень гормона роста свидетельствует о декомпенсации хронической сердечной недостаточности. При уменьшении функционального класса хронической сердечной недостаточности уровень гормона роста снижается, сохраняясь таковым к 6-му месяцу наблюдения. Впервые выявлена тесная взаимосвязь уровня гормона роста с уровнем N-терминального промозгового натрииуретического пептида на всех этапах обследования (декомпенсация, стабилизация, через 6 месяцев). Уровень инсулиноподобного фактора роста-1 у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза был ниже, чем у пациентов без клинических проявлений хронической сердечной недостаточности. Высокий уровень гормона роста в сыворотке крови сопровождается ухудшением качества жизни у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Уровень гормона роста в сыворотке крови у пациентов ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью, не имеющих избыточного веса, выше по сравнению с больными, имеющими избыточный вес или ожирение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных хронической сердечной недостаточностью III-IV
функционального класса ишемического генеза в течение первых трех
суток госпитализации уровень гормона роста значимо повышен по
сравнению с группой контроля. При стабилизации состояния в стационаре
на фоне консервативной терапии у большинства больных уровень гормона
роста снижается и сохраняется таковым к 6-му месяцу наблюдения.
2. Содержание в крови инсулиноподобного фактора роста-1 у больных
хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса
ишемического генеза в течение первых трех суток от момента
госпитализации значительно снижено по сравнению с группой контроля и
не меняется в процессе консервативного лечения в течение
6 месяцев. Сочетание высокого уровня гормона роста и низкой сывороточной концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 в стадии декомпенсации свидетельствует о развитии резистентности к гормону роста.
3. Низкое соотношение инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону
роста в стадии декомпенсации сопряжено с риском развития
неблагоприятных событий (смерть).
4. Высокий уровень гормона роста и низкое соотношение
инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону роста при госпитализации
является маркером сохранения высокого функционального класса
хронической сердечной недостаточности к 6-му месяцу наблюдения.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования установлено, что определение концентрации гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 у больных с хронической сердечной недостаточностью является дополнительным фактором, позволяющим оценить степень тяжести пациентов и носит прогностическое значение: высокий уровень гормона роста и низкое соотношение инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону роста, выявленные в стадии декомпенсации хронической сердечной недостаточности, свидетельствуют о сохранении высокого функционального класса к 6 месяцу наблюдения, несмотря на проводимую консервативную терапию, а более низкое соотношение инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону роста при декомпенсации состояния является предиктором развития неблагоприятных исходов (смерти). Таким образом, повышение уровня гормона роста и нарушение соотношения инсулиноподобного фактора роста-1 к гормону роста в стадии декомпенсации свидетельствуют о наличии высокого риска неблагоприятного прогноза.
Апробация работы
Результаты диссертации представлены в виде докладов на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (СПб, 21 мая 2010 г.; 19 мая 2011 г.), а также на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010» (М., 26-27 мая 2010 г.); III Общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (г. Сочи, 22-25 сентября 2010 г.), II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (г. Тюмень, 18-20 мая 2011г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются при обследовании больных в клинических подразделениях ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ, на кафедре терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой им. акад. Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоял в обследовании пациентов, включая сбор биологического материала, проведение анкетирования пациентов, их динамическом наблюдении и коррекции проводимой медикаментозной терапии. Проведение теста с 6-минутной ходьбой.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в т. ч. одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации
