Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Предикторы внезапной сердечной смерти. История вопроса 13
1.2. Постинфарктное ремоделирование сердца 15
1.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ при инфаркте миокарда
1.3.1. Желудочковые нарушения ритма и внезапная сердечная смерть. 17
1.3.2. Вариабельность сердечного ритма 19
1.3.3. Поздние потенциалы желудочков 22
1.3.4. Альтернация зубца Т 24
1.3.5. Турбулентность сердечного ритма 26
1.3.6. Синдром ночного апноэ-гипопноэ сна 28
1.3.7. Продолжительность, вариабельность и дисперсия интервала QT 30
1.3.8. Функциональное тестирование (проба с глубоким дыханием и активная ортостатическая проба) 32
1.4. ИБС и дислипидемии 33
1.5. Медикаментозная и немедикаментозная профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий
1.5.1. Амиодарон и бета-адреноблокаторы 35
1.5.2. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор 36
1.5.3. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в кардиологии.. 36
1.6. Резюме 39
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
II. 1 .Характеристика обследованных больных 40
II.2. Дизайн исследования 41
II.3. Характеристика специальных методов исследования 44
II.3.1. Антропометрические показатели з
II.3.2. Ишемические изменения ЭКГ 44
II.3.3. Оценка центральной гемодинамики (Эхо- и Допплер - Эхо 44
кардиография)
II.3.4. Холтеровское мониторирование ЭКГ 47
II.3.5. Определение основных показателей липидного спектра - 0
11.4. Статистическая обработка результатов 1
11.5. Приложение (таблицы, рисунки) - 2
ГЛАВА III. Динамика основных клинических показателей. конечные точки исследования 56
III. 1. Динамика клинических показателей 56
III.2. Динамика ишемических изменений по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ 58
III.3. Анализ конечных точек исследования при различных видах терапии 59
III.4. Приложение (таблицы, рисунки) 60
ГЛАВА IV. Изменение основных морфофункциональных показателей сердца в процессе терапиии. динамика показателей липидного спектра 67
IV. 1. Ремоделирование сердца. 67
IV.2. Динамика показателей липидного спектра. 72
IV.3. Приложение (таблицы, рисунки). 73
ГЛАВА V. Динамика основных показателей холтеровского мониторирования экг в клинике инфаркта миокарда 84
V. 1. Динамика желудочковых нарушений ритма 84
V.2. Изменение вариабельности сердечного ритма 86
V.3. Динамика показателей пробы с глубоким дыханием и активной ортостатической пробы 89
V.4. Динамика показателей ЭКГ высокого разрешения 91
V.5. Изменения микровольтной альтернации зубца Т 92
V.6. Патологическая турбулентность сердечного ритма 94
V.7. Анализ обструктивного апноэ сна 96
V.8. Показатели, характеризующие процессы реполяризации миокарда.. 97
V.9. Способ прогнозирования тяжести аритмического синдрома 99
V. 10. Приложение (таблицы и рисунки) 101
V. 11. Клинические примеры 133
Заключение 145
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Библиографический список
- Вариабельность сердечного ритма
- Характеристика специальных методов исследования
- Анализ конечных точек исследования при различных видах терапии
- Динамика показателей пробы с глубоким дыханием и активной ортостатической пробы
Введение к работе
Актуальность темы. По прогнозу экспертов ВОЗ к 2020 году ожидается, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) выйдет на первое место среди ведущих причин по инвалидизации и смертности мирового населения. В Российской Федерации ситуация в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается неблагоприятной: смертность от ССЗ за последние 20 лет возросла на 60% и в 2010 году составила 1462 случая на 100 000 населения (С.А. Бойцов, 2011). По данным академика Е.И.Чазова в настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) становится причиной 39% смертей в РФ (2012). Необходимость стратификации факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных ИМ предусматривает изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) в сочетании с показателями ЭКГ высокого разрешения, параметрами, отражающими изменения реполяризации миокарда, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (В.А. Сулимов, 2012). Весьма перспективным, но требующим дальнейшего изучения, является феномен турбулентности сердечного ритма (ТСР). По некоторым данным у больных, перенесших ИМ, наличие патологической ТСР свидетельствует о высоком риске аритмических осложнений (С.А. Болдуева, 2011). Микровольтная альтернация зубца Т (мвАЗТ) - новый маркер, отражающий электрофизиологические процессы, запускающие фибрилляцию желудочков (А.А. Татаринова, 2011). Таким образом, появилось достаточное количество неинвазивных современных маркеров, позволяющих идентифицировать больных с повышенным риском опасных для жизни аритмий. Однако остается практически неизученной взаимосвязь предикторов ВСС и их динамика в процессе лечения больных ИМ.
Согласно проекту Национальных Рекомендаций по определению риска и профилактике ВСС (, 2012), -3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) рекомендуются как у больных, перенесших ИМ, так и для лечения хронической ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) в качестве препаратов, используемых для профилактики ВСС (класс I, уровень доказательности В). Проведенный ряд исследований показал эффективность -3 ПНЖК в отношении уменьшения желудочковых нарушений ритма (ЖНР) у больных стабильной ИБС и у больных постинфарктным кардиосклерозом - ПИКС (Д.А. Царегородцев с соавт., 2010, С.В. Моисеев, 2013). Однако работ, направленных на изучение факторов риска ВСС, у пациентов в ближайший период ИМ, выявление ассоциативных связей между различными предикторами ВСС, оценку преимуществ длительного комбинированного лечения ИМ с включением -3 ПНЖК по сравнению с базисной терапией, мы не встретили.
Цель работы
Изучить динамику предикторов внезапной сердечной смерти в течение 6 месяцев лечения больных инфарктом миокарда.
Задачи исследования
-
Изучить новые и малоизвестные предикторы внезапной сердечной смерти у больных Q- инфарктом миокарда и проанализировать их зависимость от высоты градации ЖНР и активности симпатической нервной системы.
-
Провести комплексный анализ и установить взаимосвязь между показателями, определяющими функциональные особенности левого желудочка (ЛЖ) и параметрами, характеризующими электрическую нестабильность миокарда у больных Q-ИМ.
-
Оценить особенности вегетативной регуляции у пациентов со злокачественной и потенциально злокачественной желудочковой аритмией. Установить ассоциативную связь между показателями ВСР и ишемическими изменениями ЭКГ, параметрами сократительной функции миокарда.
-
Изучить динамику маркеров ВСС у больных с зарубцевавшимся ИМ (через 6 месяцев) на фоне базисной антиаритмической терапии.
-
Обосновать преимущества длительного комбинированного лечения ИМ с включением -3 ПНЖК и оценить их влияние на предикторы ВСС.
Научная новизна
В подостром периоде Q-ИМ, одновременно с известными предикторами ВСС (систолическая дисфункция ЛЖ, ЖНР высоких градаций, изменения ВСР), дополнительно выявлены и проанализированы новые (вариабельность интервала QTс - varQTc) и малоизвестные факторы риска ВСС (мвАЗТ, поздние потенциалы желудочков - ППЖ, ТСР, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна - СОАГС), которые позволили выделить группу больных с повышенным риском ВСС.
Впервые изучена взаимосвязь новых и малоизвестных предикторов ВСС с параметрами, характеризующими функциональное состояние ЛЖ, продемонстрирована тесная зависимость изучаемых показателей от тяжести аритмического синдрома. С помощью математического метода пошаговой регрессии выведена формула, определяющая вклад наиболее информативных показателей (фракция выброса, показатели активности симпатического отдела вегетативной нервной системы - ВНС, varQTc), прогнозирующих тяжесть аритмического синдрома.
В подостром периоде ИМ у больных со злокачественными и потенциально злокачественными нарушениями ритма установлен эксцентрический тип ремоделирования ЛЖ с рестриктивной диастолической дисфункцией (свидетельствующей о выраженном нарушении релаксации миокарда), сопровождающийся увеличением объемов и уменьшением насосной функции ЛЖ. Впервые установлено дезадаптивное влияние ВНС с выраженной симпатикотонией и депрессией вагуса на показатели ЭКГ высокого разрешения, электрическую стабильность миокарда, индекс апноэ-гипопноэ сна.
У больных ПИКС с опасными и потенциально опасными желудочковыми аритмиями на фоне базисной антиаритмической терапии регистрируются показатели, свидетельствующие об электрической нестабильности миокарда (удлинение интервала QT, патологическая ТСР, фрагментированная желудочковая активность, синдром ночного апноэ-гипопноэ сна), которые позволяют выделить больных с повышенным риском ВСС.
Впервые установлено, что раннее назначение (на 14-15 день ИМ) -3 ПНЖК (в составе комплексной терапии) оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания в восстановительном периоде ИМ, уменьшает частоту регистрации предикторов ВСС (число жизнеопасных ЖЭ, ППЖ, позитивно меняет показатели мвАЗТ и ТСР). То есть, получены прямые доказательства уменьшения электрической нестабильности миокарда в течение первого года после ИМ. Дополнительное назначение -3 ПНЖК также способствует достижению целевого уровня общего ХС, триглицеридов и холестерина липопротеидов низкой плотности.
Практическая значимость
Проведено комплексное углубленное исследование основных предикторов ВСС (систолическая дисфункция ЛЖ, ЖНР высоких градаций, изменения ВСР) в разные периоды ИМ. Представлено обоснование включения дополнительных новых и малоизученных предикторов (varQTc, мвАЗТ, ППЖ, ТСР, СОАГС) для выявления больных повышенной категории риска ВСС. На основании полученной взаимосвязи между основными параметрами, характеризующими функцию ЛЖ, ВСР и дополнительными маркерами ВСС (определяющими электрическую нестабильность миокарда), предложено включать изученные показатели в комплекс обследования больных ИМ с ЖНР низких и высоких градаций.
По итогам работы предлагается использовать -3 ПНЖК в дополнении к базисной терапии больных высокой категории риска ВСС, как препарат, обладающий достаточным антиаритмическим и гиполипидемическим эффектом, улучшающий клиническое течение инфаркта миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
1.У больных в подостром периоде ИМ (на 14-15 день), кроме основных предикторов ВСС (систолическая дисфункция ЛЖ, ЖНР высоких градаций, изменения ВСР), дополнительно выявляются новые (varQTc) и малоизвестные маркеры (мвАЗТ, ППЖ, ТСР, СОАГС), прямо взаимосвязанные с активностью симпатической нервной системы.
2. Регистрация и комплексное углубленное изучение новых предикторов ВСС, установление взаимосвязи между параметрами, определяющими систоло-диастолическую функцию ЛЖ и электрическую нестабильность миокарда, позволяет идентифицировать больных с повышенным риском ВСС.
3. Снижение суммарной вегетативной активности с выраженной дисфункцией ВНС в сторону симпатикотонии и депрессии парасимпатического звена, наиболее выраженное у больных с тяжелой желудочковой аритмией, подтверждает заинтересованность изменений вегетативной регуляции, увеличивает риск ВСС.
4. На фоне базисной терапии через 6 месяцев после острого ИМ при исходном наличии желудочковой аритмии высоких градаций (4-5 градация по В. Lown, в модификации М. Ryan) не происходит обратного ремоделирования ЛЖ, сохраняется электрическая нестабильность миокарда и условия для продолжающегося персистирования тяжелых ЖНР.
5. Включение -3 ПНЖК в состав комбинированной терапии больных ИМ оказывает достаточный антиаритмический и гиполипидемический эффект, восстанавливает адаптационные механизмы вегетативной регуляции, модулирует показатели, составляющие предикторы ВСС, улучшает клиническое течение инфаркта миокарда.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений стационара и поликлиники БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», сосудистого центра БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР», кардиологического отделения «1 РКБ МЗ УР». Материалы диссертации используются в преподавании курса госпитальной терапии ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ.
На основании материала настоящей диссертации разработано информационное письмо, утвержденное Министерством здравоохранения Удмуртской республики.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2008-2012 гг), VIII-X Международных славянских Конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2008, 2010, 2012 гг), конференциях, посвященных 75-летию кафедры госпитальной терапии и 30-летию РКДЦ, на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ; кафедры ВОП и внутренних болезней с курсом СМП ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА МЗ РФ» и врачей БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в 2008-12 гг.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, организации и проведения клинического обследования, наблюдения и лечения больных, проведении и анализе данных Холтеровского мониторирования ЭКГ. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ для публикации основных научных результатов диссертаций по медицине. Издано информационное письмо для врачей, утвержденное МЗ УР «Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на предикторы внезапной сердечной смерти у больных Q-инфарктом миокарда» (2013).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 24 рисунками. Указатель литературы включает 240 библиографических источников (104 отечественных и 136 зарубежных).
Вариабельность сердечного ритма
Терминология ВСС. Термин "внезапная смерть" используется в литературе более 250 лет, но до настоящего времени нет его единого определения. Под внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течение нескольких минут, 1 часа или 6 часов и даже 24 часа с момента постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально [12]. В 1964 году группой экспертов ВОЗ впервые было рекомендовано унифицированное определение внезапной смерти, согласно которому ненасильственная смерть здорового или больного человека, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течение 6 часов, относится к внезапной. Спустя несколько лет было предложено считать внезапной смертью естественную смерть, наступившую неожиданно в пределах 24 часов от начала острых симптомов. В настоящее время наиболее распространено определение, согласно которому, под ВСС понимается естественная, ненасильственная смерть от кардиальных причин, чаще всего, вследствие желудочковых тахиаритмий, возникающая в течение 1 часа после начала острых симптомов. Предсуществующая сердечная патология может быть известна, но время и вариант смерти неожиданны [58]. ВСС представляет собой групповое понятие, объединяющее разные формы патологии сердца, самой частой из которых является ИБС. Внезапная сердечная смерть составляет примерно 80% от числа всех смертей, обусловленных ИБС [44]. То есть вопросы первичной профилактики ВСС должны рассматриваться в связи с профилактикой как ИБС, так и атеросклероза. Несмотря на общность основного процесса в коронарных артериях, механизм развития ИМ, стенокардии и ВСС, как проявлений ИБС, имеет свои особенности [6, 59]. Нередко ВСС становится первым и единственным проявлением заболевания. Усложняет ситуацию и тот факт, что около 90% пациентов умирают вне лечебных учреждений [81]. Смерть, связанную с внезапной остановкой кровообращения вследствие нарушений ритма или проводимости, некоторые авторы называют аритмической [53]. Время наступления такой смерти исчисляется не часами, а минутами. Таким образом, к внезапной аритмической смерти следует относить смерть, наступившую в течение нескольких минут в случаях, когда на вскрытии не было выявлено несовместимых с жизнью морфологических изменений. Существуют более редкие причины ВСС - синдром удлинения интервала QT на электрокардиограмме, синдром Бругада, Тимоти. ВСС, вызванную разными формами ИБС, некоторые авторы предлагают выделять как «внезапную коронарную смерть» (ВКС) [15]. Кроме того, внезапная смерть может быть обусловлена кардиомиопатиями (первичными и вторичными), миокардитами, пороками развития сердца и сосудов.
Эпидемиология ВСС. Показатели смерти от ССЗ в различных странах мира за последние 15-20 лет имеют разнонаправленные тенденции как в сторону очевидного снижения или стабилизации, так и дальнейшего роста. Статистика смертности от ВСС в целом и факторы её определяющие недостаточно изучены. В США 1980-95 г.г. ежегодно каждые 60-75 секунд 1 человек умирал внезапно от остановки сердца [108]. В последнее десятилетие в США регистрируется 300-350 тысяч случаев ВСС ежегодно, что составляет 53 случая на 100000 населения в год [207]. В Европе частота ВСС составляет 19-149/100000 населения в год [105]. Точных статистических данных о распространенности ВСС в Российской Федерации (РФ) за последние годы нет, что обусловлено отсутствием крупных многоцентровых исследований. Кроме того, формулировка ВСС отсутствует как в медицинской документации, так и в посмертных заключениях. Тем не менее не вызывает сомнения тот факт, что в настоящее время распространенность этого фатального события в РФ остается очень высокой в связи с высокими показателями смертности от ССЗ [96,104]. Предикторы ВСС. В осенний и весенний периоды частота ВСС резко повышается, наблюдается увеличение ВСС при перепадах атмосферного давления, геомагнитной активности, отмечается неравномерность распределения частоты ВСС в разные дни недели [17,53]. ВСС имеет и определенные циркадные закономерности развития: случаи ВСС чаще регистрируются в утренние часы, пик смертности приходится на понедельник [62]. К факторам риска ВСС относится также низкий образовательный уровень, мужской пол, возраст старше 45 лет, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность [32,119]. Из медицинских факторов риска ВСС выделяют электрическую нестабильность миокарда, снижение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), электролитные и метаболические нарушения [53,117].
Таким образом, ВСС остается одной из самых актуальных проблем, требующих дополнительного изучения. Выявление предикторов ВСС и дальнейшая их профилактика позволит, как ожидается, уменьшить распространенность данной патологии и снизить общую смертность от ССЗ.
Термин «ремоделирование сердца» был предложен для обозначения структурных и геометрических изменений после острого ИМ [233]. Ишемическое ремоделирование - динамический, обратимый процесс изменения толщины миокарда, размера и формы камер сердца, сопровождающийся дисфункцией ЛЖ. Увеличение полости ЛЖ после ИМ может рассматриваться как начальная компенсация, направленная на поддержание насосной функции, однако хрупкий баланс может быть нарушен, в результате чего увеличенный объем ЛЖ с недостаточной компенсаторной гипертрофией приводит к повышению напряжения стенки желудочка с дальнейшим расширением полости ЛЖ и его дисфункцией [9
Характеристика специальных методов исследования
Таким образом, в подостром периоде первичного ИМ (на 10-12 день) у больных с 1-3 градацией ЖЭ вследствие гибели кардиомиоцитов и структурной перестройки интерстициального звена миокарда регистрируется замедление расслабления ЛЖ и повышение жесткости миокарда (концентрическая гипертрофия, гипертрофический тип ДД), что сопровождается достоверным увеличением размеров и объемов ЛЖ, увеличением ИММ ЛЖ и снижением ФВ (группы А1 и В1). В дальнейшем при электрической нестабильности миокарда у больных 4-5 градации ЖЭ (группы А2 и В2) довольно быстро развивается дезадаптивное ремоделирование (эксцентрическая гипертрофия, гипертрофический тип ДД).
Особый интерес представляет влияние различных вариантов комбинированной терапии на диастолическую функцию ЛЖ (ДФ ЛЖ). Через 6 месяцев терапии у больных всех групп достоверно увеличилась скорость раннего диастолического наполнения - пик Е (р 0,05), одновременно отмечалась тенденция к уменьшению скорости предсердного диастолического наполнения (пик А), что приблизило соотношение пиковых скоростей Е/А к нормальным величинам. Так, в группе А1 отношение Е/А увеличилось с 0,66±0,02 до 0,98±0,01 (р 0,001); в группе А2 - с 0,70±0,02 до 1,00±0,01 (р 0,001); в группе В1 - с 0,68±0,03 до 0,90±0,04 (р 0,001); в группе В2 - с 0,65±0,04 до 0,85±0,02 (р 0,001), табл.1У.1.4. Другими словами, разницы в использованной терапии в отношении влияния на пиковые скорости (Е и А) выявлено не было. Показатель IVRT в группе А1 уменьшился со 108,6±2,1 до 93,4±3,4, в группе А2 со 114,2±2,7 до 95,1±3,1мс (р 0,001). В группах больных, получавших базисную терапию (В1 и В2) величина IVRT изменялась недостоверно. Одновременно зарегистрировано достоверное снижение величины DTE во всех группах больных, независимо от проведенной терапии: в А1 группе - на 6,6% (р 0,01), А2 - на 10,0% (р 0,001), В1- на 8,5% (р 0,01), В2 - на 6,4% (р 0,01). Уменьшилось число больных с рестриктивным и псевдонормальным типами ДД, наиболее значимые изменения выявлены у больных А1 и А2 групп, рис.4. На фоне 6 месяцев базисной терапии ИМ с включением со-З ПНЖК констатировано достоверное уменьшение ишемии миокарда, сопровождающееся уменьшением давления в ЛЖ и восстановлением его расслабления. Сказанное выше подтверждается корреляционным анализом, проведенным через 6 месяцев лечения. Обнаружена положительная связь между продолжительностью безболевой депрессии ST и величинами IVRT ( коэффициент корреляции - г в группах А1+В1 и А2+В2 составил соответственно +0,56;+0,58; р 0,001) и DTE (гА1+ві=+0,57; ГА2+В2+0 60; р 0,001), а также между общей продолжительностью ишемической депрессии ST и IVRT (rA1+Bi=+0,61; гА2+В2+0,63; р 0,001), DTE (rA]+Bi=+0,59; Гл2+в2+0,61; р 0,001), табл.IV. 1.6.
С целью выявления взаимосвязи между клиническими показателями, основными параметрами систолической функции ЛЖ и тяжестью аритмического синдрома, проводился корреляционный анализ, результаты которого приведены в таблице IV. 1.7. Выявлена положительная корреляция между выраженностью болевого синдрома и показателями КСО и КДО (р 0,001), а также отрицательная связь между выраженностью болевого синдрома и фракцией выброса ЛЖ (р 0,001). Функциональный класс стенокардии положительно коррелировал с КСО и КДО (р 0,001) и отрицательно - с фракцией выброса ЛЖ (р 0,001), рис.5. Полученный результат подтверждает наличие сильной устойчивой связи между выраженностью клинических проявлений ИБС, ЖНР высоких градаций и нарушением систолической функции левого желудочка.
Таким образом, у больных Q-ИМ в подострый период заболевания выявлено нарушение диастолической функции, связанное с нарушением расслабления ЛЖ, увеличением объемов и уменьшением насосной функции сердца. Указанные изменения возрастали в соответствии с тяжестью ЖНР. Тяжелый аритмический синдром сопровождался эксцентрическим (дезадаптивным) типом гипертрофии ЛЖ. Через 6 месяцев после перенесенного ИМ отмечалось улучшение диастолической функции ЛЖ и некоторое увеличение сократительной способности миокарда, достоверного обратного ремоделирования ЛЖ не наблюдалось. Более выраженное влияние на систолическую функцию левого желудочка и внутрисердечную гемодинамику демонстрировало сочетание базисной терапии ИМ с со-3 ПНЖК.
В настоящем исследовании исходно регистрировался высокий уровень общего ХС у больных всех групп, табл.ГУ.2.1. Через 6 месяцев после базисного лечения больных ИМ, включающего статины, наблюдалось достоверное снижение общего ХС во всех группах. Обращает на себя внимание факт более выраженного снижения общего ХС у пациентов, принимавших со-3 ПНЖК: в А1 и А2 группах - на 40,6% и 40,0% (р 0,001); Вій В2 группах - на 34,9% и 34,4% (р 0,01). В ряде рандомизированных клинических исследований показано, что добавление со-3 ГШЖК к лечению статинами приводит к дополнительному снижению ТГ и ХС ЛНП [172,184, 218]. В нашем исследовании анализ изменений липидного спектра выявил достоверное снижение уровня ТГ на 36,0% (р 0,01) и 37,0% (р 0,001), ХС ЛНП - на 48,4% и 48,5% (р 0,01) у пациентов, принимавших со-3 ПНЖК (группы А1 и А2 соответственно), рис.6. В группах сравнения (В1 и В2) динамика ТГ и ХС ЛНП носила менее выраженный, но достоверный характер, рис.6. ХС - не ЛВП в группах, получавших со-3 ПНЖК уменьшился на 50,0% и 49,1% (р 0,01) - группы А1 и А2 соответственно; в группах В1- на 43,6% и В2 - на 42,9%; (р 0,01).
Таким образом, у больных очень высокого риска (больные ИБС, перенесшие Q-ИМ) в начале исследования наблюдалась дислипидемия: повышенный уровень общего ХС, ХС ЛНП, ТГ, ХС-не ЛВП и низкие цифры ХС ЛВП. Назначение со-3 ПНЖК в дополнении к стандартному лечению, включающему статины, через 6 месяцев терапии нормализовало липидный состав крови более эффективно, по сравнению с использованием одних гипохолестеринемических препаратов. Целевые цифры ТГ (1,6±0,3 и 1,7±0,3 ммоль/л) и ХС ЛНП (1,6±0,2 и 1,7±0,3 ммоль/л) зарегистрированы в группах больных, принимавших со-3 ПНЖК (А1 и А2 соответственно), в группах сравнения (В1 и В2) величина ТГ (1,9±0,1 и 2,0±0,2 ммоль/л) и ХС ЛНП (2,2±0,2 и 2,1 ±0,2 ммоль/л соответственно) не достигала целевых значений, рекомендованных больным очень высокого риска.
Анализ конечных точек исследования при различных видах терапии
В исследовательских работах последнего времени показано значительное увеличение фатальных и нефатальных событий у больных ИБС с выраженным ночным апноэ по сравнению с больными без наличия СОАГС [ПО, 201]. Сообщается о наличии связи СОАГС с различными сердечнососудистыми заболеваниями, обусловленными, в первую очередь, атеросклерозом [16], а также - с риском развития аритмий [19].
В нашем исследовании при недавнем ИМ СОАГС регистрировался более чем у трети пациентов (42,1%). Величина индекса апноэ (ИА) в подострый период ИМ у больных всех групп оказалась выше по сравнению с показателем группы здоровых лиц (р 0,001). Следует особо отметить, что частота регистрации СОАГС увеличивалась одновременно с выраженностью ЖНР: А1+В1/А2+В2: ОШ=2,16; 95% ДИ от 1,09 до 4,28; р=0,03), табл.У.7.1.
Корреляционный анализ выявил положительную связь ИА и показателей ВСР, отражающих симпатические влияния на миокард: SDANN (р 0,001), LF/HF (р 0,001) и отрицательную - с показателем ВСР, характеризующим общий тонус ВНС - SDNN (р 0,001), а также - с показателями RMSSD (р 0,001) и pNN50% (р 0,001), указывающими на угнетение тонуса парасимпатического отдела ВНС. Сила связи возрастала одновременно с тяжестью ЖНР, рис.20.
Через 6 месяцев терапии во всех группах регистрировалось недостоверное снижение числа пациентов с СОАГС. В то же время отмечалось достоверное уменьшение ИА у больных с ЖНР 1-3 и 4-5 градации. Использование стандартной терапии в сочетании с ш-3 ПНЖК имело преимущества по сравнению с обычным лечением больных ИМ, выражающееся в более значительном снижении ИА: в группах А1 и А2 - на 30,6% и 35,8% (р 0,01); в группах В1 и В2 - на 19,1% и 23,5% (р 0,05), рис.21.
Таким образом, при рубцующемся ИМ тяжесть СОАГС соответствовала выраженности желудочковой аритмии. При снижении общего тонуса ВНС величина ИА возрастала. Доказана существенная положительная связь между индексом апно-гипопноэ сна и показателями ВСР, характеризующими симпатические влияния на миокард. Угнетение тонуса парасимпатического отдела ВНС увеличивало величину ИА. Сила связи возрастала в зависимости от степени тяжести ЖНР. Спустя 6 месяцев после ИМ регистрировалась достоверная редукция эпизодов апноэ-гипопноэ сна во всех группах больных. Причем у больных, получавших комбинацию стандартной терапии с со-3 ПНЖК, наблюдалась более значимая положительная динамика по сравнению с больными в группах только одной стандартной терапии.
У больных с сердечно-сосудистой патологией для оценки степени ишемии миокарда предлагается определять выраженность продолжительности, дисперсии и вариабельности интервала QT. Специфическим для ХМ параметром тестирования уровня электрической стабильности миокарда является оценка вариабельности корригированного интервала QT (varQTc). VarQTc оценивается как разница между максимальным и минимальным интервалом QTc при 24 часовой записи ЭКГ [182].
На 14-15 день ИМ удлинение интервала QTc свыше 450 тс регистрировалось у 42,1% больных, табл. V.8.I. Во всех группах больных констатированы достоверные различия по сравнению со здоровыми лицами, касающиеся интервала QT: DQT, varQTc, tQTc 450 те. Наиболее выраженные изменения негомогенности реполяризации выявлены у больных с ЖНР высоких градаций. Так, по величине DQT группы больных с ЖНР 1-3 градации имели достоверные различия по сравнению с больными с ЖНР 4-5 градаций (А1/А2, р 0,001; В1/В2, р 0,001). Такая же закономерность выявлена при анализе величины показателя varQTc (А1/А2, р 0,01; В1/В2, р 0,05) и tQTc 450 те (А1/А2, р 0,05; В1/В2, р 0,05). При этом распространенность сниженной varQTc у больных с ЖНР низких градаций (А1+В1) составляла 62,3%, а у больных с ЖНР 4-5 градации - 93,7%о, рис.22.
Корреляционный анализ показал прямую сильную связь между DQT и LF/HF (rAi+Bi=0,51, гА2+в2=0,54, р 0,001), SDANN (гА]+В1=0,58, ГА2+В2=0,64, р 0,001), рис.23. Отрицательная корреляция установлена между DQTc и SDNN (гА1+В1=-0,61, rA2+B2=-0,64,p 0,001), RMSSD (гАі+ві=-0,55, ГА2+В2=-0,56, р 0,001). DQTc обратно коррелировала с ФВ (гАі+ві=-0,63, ГА2+В2=-0,69, р 0,001), соотношением трансмитральных потоков - Е/А (ГАІ+ВІ=-0,52, ҐА2+В2=-0,61, р 0,001). Отмечена сильная прямая связь DQTc и ИММ ЛЖ (ГАІ+ВІ=0,58, ГА2+В2=0,62, р 0,001), табл. V.8.2. Изменения varQTc находились в прямой зависимости от сократительной функции миокарда, рис.24, а также - от общего тонуса ВНС и активности парасимпатической составляющей, что подтверждается прямой корреляцией между varQTc и SDNN (гді+ві=0,45; ГА2+В2=0,48; р 0,001), RMSSD (гА1+В1=0,36; гА2+В2=0,39; р 0,001).
Через 6 месяцев стандартной терапии наблюдалась положительная динамика всех показателей, характеризующих процессы реполяризации миокарда. Но достоверные изменения зарегистрированы только в отношении DQTc. На фоне комбинированной терапии, включающей ш-3 ПНЖК отмечалось укорочение QTc у больных А1 группы на 21,3%; (р 0,01), в А2 группе - на 33,2% (р 0,001) и повышение varQTc в А1 группе - на 25,1%; р 0,05; в А2 группе - на 40,0%; р 0,01, снижение DQTc в А1 группе на 22,1%; р 0,01; в А2 группе на 31,8%; р 0,001, табл. V.8.I. Уменьшилось число пациентов с tQTc 450 мс: у больных с ЖНР 1-3 градации на 20,5% (Х2=3,9; р 0,05), с ЖНР 4-5 градации - на 22,5% (%2=4,6; р 0,05).
Таким образом, у больных на 14-15 день ИМ наличие ЖНР опосредуются нарушениями процессов реполяризации. Новым параметром, указывающим на электрическую миокарда, оказалась сниженная вариабельность QTc. Степень выраженности нарушений реполяризации определяется высотой градации ЖНР. Корреляционный анализ подтвердил зависимость состояния процессов реполяризации от степени структурных изменений в миокарде и ВСР. Через 6 месяцев после ИМ (в стадии заживления) на фоне стандартной терапии сохранялась выраженная негомогенность электрофизиологических свойств миокарда. Достоверная положительная динамика отмечалась у больных, получавших сочетание стандартной терапии и со-3 ПНЖК.
В задачу исследования входила разработка способа прогнозирования тяжести аритмического синдрома при ИМ. Данный способ был разработан нами с помощью математического метода пошаговой регрессии. У всех наблюдаемых проведено ЭхоКГ, в ходе которого анализировались КДО, КСО, ФВ, ИММ ЛЖ, отношение Е/А. На основании ХМ ЭКГ было проведено исследование вариабельности сердечного ритма с определением SDNN, SDANN, RMSSD, pNN50% , LF/HF. Кроме того, рассчитывалась дисперсия и вариабельность интервала QTc (DQTc и varQTc), показатели поздних потенциалов желудочков (ППЖ), турбулентности сердечного ритма (TCP) и индекса апноэ (ИА).
«Обучающая» группа состояла из 56 клинических наблюдений, включающих больных, перенесших ИМ (36 человек) и здоровых лиц (20 человек). В «обучающей» группе было выделено 4 подгруппы. В подгруппу 1А вошли больные ИМ (15 человек) с тяжелой аритмией (4-5 градации ЖЭ), подгруппа 1 Б (12 человек) состояла из больных ИМ с нетяжелыми формами аритмии (1-3 градации ЖЭ), подгруппа 1 В была представлена больными ИМ (9 человек) без зафиксированного в ходе клинического наблюдения аритмического синдрома. Группу 1 Г составили здоровые люди без признаков ИБС (20 человек). «Проверочная» группа состояла из 54 человек, которая также разделялась на 4 подгруппы.
Динамика показателей пробы с глубоким дыханием и активной ортостатической пробы
Больной Л., 52 лет, доставлен с работы бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в отделение реанимации Республиканского клинико-диагностического центра (РКДЦ). Диагноз при поступлении: ИБС, острый заднебазальный Q - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. ХСН І ФК 2. Предъявлял жалобы на интенсивную жгучую боль за грудиной, волнообразную, длящуюся около суток. Подобные боли возникли впервые, к врачам не обращался, вызвал бригаду СМП на работу. На ЭКГ, проведенной врачом СМП - подъем сегмента ST и зубец Q в отведениях II, III, AVF. Тромболизис не проводился. При поступлении сохранялись жалобы на интенсивную загрудинную боль, проходящую через 20-25 минут после применения нитроминта. При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сухие, цианоза нет. Конституция нормостеническая, повышенного питания, ИМТ=31 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС- 84 ударов в минуту, I т II т на верхушке. АД=120/70 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Анализ крови: лейкоциты -14,1х109 /л, НЬ - 165 г/л, СОЭ-2 мм/час, АСТ-172 ед/л, АЛТ-50 ед/л, КФКмв-217,7 ед/л, тропонин (1)-33,76 мкг/л. Начата терапия: нитроглицерин 0,1%-10,0 мл на 200,0 мл физ. раствора в/в капельно, эноксапарин натрия 0,4 мг 2 раза в день под кожу живота, клопидогрел 75 мг/сутки, ацетилсалициловая кислота (АСК) 100 мг/сут, метопролол 50 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут. На ЭКГ мониторе синусовый ритм с ЧСС 70, регистрируются одиночные ЖЭ (2-5 в минуту). АД стабильно 120-130/70-80 мм рт. ст. Через 2 суток болевой синдром уменьшился, сегмент ST на изолинии, Q- глубокий в II, III, AVF, по ЭКГ -монитору одиночные ЖЭ (1-2.в минуту). Пациент из реанимации переведен в инфарктное отделение. Продолжен прием метопролола, аторвастатина, рамиприла, клопидогрела, АСК в прежних дозах. Больному была рекомендована гиполипидемическая диета. На 14 день от начала заболевания проведены ЭхоКГ и ХМ ЭКГ (см. таблицы). При выписке из стационара освоил 500 м, ночных болей и приступов стенокардии покоя не было. На контрольной ЭКГ нарушений ритма не зарегистрировано, ЧСС 65 в минуту. Рекомендовано продолжить прием тех же препаратов в прежних дозах. После выписки из стационара пациент наблюдался амбулаторно у кардиолога поликлиники РКДЦ. Через 6 месяцев терапии при ускорении темпа ходьбы отмечал приступы загрудинных болей, одышку при значительных физических нагрузках, подъеме по лестнице выше 3 этажа. За 6 месяцев повторных госпитализаций не было. Планируется проведение коронароангиографии (КАГ).
Динамика показателей ХМ ЭКГ на фоне лечения, больной А. Показатель Исходно Через 6 месяцев Показатель Исходно Через 6 месяцев
Таким образом, больной А. был отнесен к В1 группе наблюдения (больные с Q-ИМ и ЖНР 1-3 градации). На 14 день ИМ выявлено умеренное снижение систолической функции ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ и гипертрофический тип ДД, снижение парасимпатических влияний и увеличение симпатической активности, а также признаки электрической нестабильности миокарда (увеличение DQTc и снижение varQTc), дислипидемия. Через 6 месяцев базисной терапии ИМ увеличилась ФВ ЛЖ, вегетативный дисбаланс уменьшился незначительно, приблизился к норме уровень ОХ, уменьшилось число ЖЭ, но в то же время продолжали регистрироваться признаки электрической нестабильности миокарда: патологические значения ППЖ и интервала QT, патологическая TCP и увеличенная амплитуда мвАЗТ. Не достигнуты целевые цифры ТГ и ХС ЛНП. Рекомендовано дополнительно к принимаемым лекарственным препаратам добавить со-3 ПНЖК 1 г/сут.
Больной В., 47 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи (СМИ) в отделение реанимации РКДД. Диагноз при поступлении: ИБС, острый передний распространенный Q - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, частая одиночная желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригиминии. Гипертоническая болезнь III ст, 3 ст, риск 4. ХСН І ФК 2. Предъявлял жалобы на интенсивную жгучую боль за грудиной, волнообразную, длящуюся около двух суток. Подобные боли возникли впервые, к врачам не обращался, через двое суток вызвал бригаду СМП. На
136 ЭКГ, проведенной врачом СМП - подъем сегмента ST и зубец Q в отведениях I, AVL, V1-V6, одиночная ЖЭ по типу би- и тригеминии. Тромболизис не проводился. При поступлении сохранялись жалобы на интенсивную загрудинную боль, затихающую на 10-15 минут после применения нитроминта. В течение трех лет на приеме у врача регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Регулярно не лечился, иногда принимал каптоприл 25 мг. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные и влажные, акроцианоз. Конституция нормостеническая, повышенного питания, ИМТ=35 кг/м . Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС- 98 ударов в минуту, I т= II т на верхушке, акцент II т над аортой. АД= 100/70 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
Анализ крови: лейкоциты- И,2x109 /л, НЬ - 170 г/л, СОЭ-1 мм/час, АСТ-60 ед/л, АЛТ-56 ед/л, КФКмв-88 ед/л, тропонин (1)-22,8 мкг/л. Начата терапия: нитроглицерин 0,1%-3,0 мл на 200,0 мл физ. раствора в/в капельно, эноксапарин натрия 0,4мг 2 раза в день под кожу живота, клопидогрел 75 мг/сутки, АСК 100 мг/сутки, метопролол 25 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, периндоприл 2,5 мг/сут. На ЭКГ мониторе синусовый ритм ПО в мин, регистрируется одиночная (до 10-15 в минуту), парная ЖЭ. АД стабильное 110/70 мм рт. ст. После проведенных мероприятий болевой синдром уменьшился, сегмент ST на изолинии, патологический зубец Q в I, AVL, V1 -V6, по ЭКГ - монитору одиночная ЖЭ (8-10 в минуту). Через 4 дня из реанимационного блока пациент переведен в инфарктное отделение. Продолжил прием метопролола, аторвастатина, периндоприла, АСК и клопидогрела в прежних дозах. Рекомендована гиполипидемическая диета. На 15 день от начала заболевания проведены ЭхоКГ и ХМ ЭКГ (см. таблицы). По результатам ХМ ЭКГ к лечению добавлен амиодарон по медленной схеме насыщения. При выписке из стационара освоил 400 м, ночных болей и приступов стенокардии покоя не было. На контрольной ЭКГ нарушений ритма не выявлено, ЧСС 65 в минуту. После выписки из стационара пациент наблюдался амбулаторно у кардиолога поликлиники РКДЦ. Продолжал принимать клопидогрел 75 мг/сут, АСК 100 мг/сут, метопролол 25 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, периндоприл 5 мг/сут. Через 6 месяцев терапии беспокоили приступы загрудинных болей при ускорении темпа ходьбы, одышка при незначительных физических нагрузках, подъеме по лестнице выше 2 этажа. Впоследствии проведена коронароангиография, выявлены 2 гемодинамически значимых стеноза, осуществлено стентирование коронарных артерий
