Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до настоящего времени остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных исходов многих сердечно-сосудистых заболеваний (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006), из которых на первое место выходят ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) (Khand A.U. [et al.]., 2001). Несмотря на разработку и активное внедрение в клиническую практику рекомендаций по диагностике и лечению больных с ХСН (Национальные клинические рекомендации, 2010.), общее число госпитализаций и частота ранних повторных госпитализаций при этом состоянии не только не уменьшились, но имеют тенденцию к увеличению (Д.В. Преображенский [и др.], 2005). Известно, что с возрастом происходит увеличение ее распространенности (Kozak L.J., Lawrence L, 1999). Более 50% пожилых имеют как минимум три фактора риска АГ и ИБС, что в свою очередь определяет высокую вероятность формирования у них ХСН (Owan Т.Е. [et al.], 2006). По прогнозам ООН, число лиц пожилого и старческого возраста к 2050 году возрастет до 2 млрд. (в сравнении с 600 млн. в 1999 году). В связи с этим проблема ХСН у лиц пожилого и старческого возраста приобретает особую злободневность.
Сложившаяся модификация образа жизни современного типичного горожанина (гиподинамия, избыток калорийных, легко усваиваемых продуктов питания в рационе) привела к эпидемии ожирения (Silva Н., Padez С, 2010; Howel D., 2010.; Oda Е„ 2009), развитие которого ассоциировано с комплексом структурных, гемодинамических и метаболических нарушений. Не вызывает сомнения ассоциация ожирения с важнейшими кардиальными факторами риска, такими как гипертензия, дислилидемия и сахарный диабет (Douketis J.D., Sharma A.M., 2005; Despres J.P., Lemieux I., 2006; Van Gaal L.F. [et al.], 2006). По данным фрамингемского исследования (Framingham Heart Study) с ростом ИМТ происходит значительное повышение риска формирования ХСН (Kenchaiah S.[et al.], 2002). При этом большинство структурно-функциональных изменений миокарда сопряженных с ожирением, такие как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), увеличение левого предсердия (ЛП), нарушения как систолической, так и диастолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), являются компонентами патогенеза или предшественниками сформировавшейся ХСН. Однако прямое участие ожирения в патогенезе ХСН к настоящему времени не является очевидным (Alpert М.А, [et al,], 1995: Chen Y.T. [et al.], 1999; He J. [et al.], 2001; Wilhelmsen L [et al.], 2001). Возрастные аспекты тандема «ХСН - ожирение» остаются недостаточно изученными (Dunlay S.M. [et al.], 2009). Все вышесказанное и обусловило цепь настоящего исследования.
Цель:
определить клинические и патогенетические особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста с нормальной и повышенной массой тела для оптимизации ее диагностики.
Задачи:
-
Изучить клинические особенности ХСН у пациентов старческого возраста с нормальной и избыточной массой тепа;
-
Изучить состояние секреторной функции жировой ткани у больных ХСН старческого возраста с различной массой тела по сывороточным концентрациям лептина и адипонектина;
-
Сопоставить состояние секреторной функции жировой ткани с некоторыми неспецифическими маркерами хронического воспаления (ИЛ-6, ФНО о), биохимическим маркером дезадаптивного
ремоделирования миокарда (МНУП) и клиническими проявлениями ХСН у больных старческс возраста с различной массой тела;
-
Выделить существенные клинико-патофизиологические взаимосвязи функциональн состояния жировой ткани и ХСН у пациентов старческого возраста с различной массой тела;
-
На основе полученных данных разработать модифицированый алгоритм диагностики ХСН д пациентов старческого возраста.
Научная новизна
В работе впервые выявлены и систематизированы клинические особенности ХСН у пациент старческого возраста с нормальной и повышенной массой тела. Разработана и аппробирова методика объективизирования анализа причин гипо- и гипердиагностики ХСН у лиц старческ возраста: использование индекса диагностики ХСН (ИДХСН). Доказано влияние ожирения на степе информационной связи между индексом диагностики ХСН (качество диагностики) и клиничєскиі симптомами и объективными признаками миокардиальной дисфункции у пиц старческого возраста.
Дополнены существующие представления о роли функционального состояния жировой ткан к патогенезе ХСН у больных старческого возраста: наличие возрастзависимой дисфункции жировой тка у лиц старческого возраста, сопряженное с отдельными звеньями патогенеза ХСН. Получены нові данные, укладывающиеся в концепцию «парадокса ожирения»: относительно благоприятное течен ХСН улиц старческого возраста с повышенной массой тепа.
Сформирована теоретическая база дифференцированного подхода к диагностике больні ХСН старческого возраста с нормальной и избыточной массой тела. Модифицирован существующ алгоритм диагностики ХСН для использования у лиц старческого возраста.
Научно-практическое значение
В исследовании решена актуальная задача кардиологии - уточнение клиниг патогенетического значения функционального состояния жировой ткани у лиц старческого возраста хронической сердечной недостаточностью.
Полученные данные позволили уточнить диагностические возможности определения МНУП лиц старческого возраста с различной массой тела. Результаты исследования быпи положены основу модификации существующего алгоритма диагностики ХСН для пациентов старческого возрас с учетом массовой доли жировой ткани. Предложен комбинированный маркер ХСН у лиц старческо возраста - сочетанное повышение сывороточной концентрации МНУП и корригированного по массові доле жировой ткани уровня адипонектина; определены факторы, лимитирующие его использование.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Систематизированы клинические особенности ХСН у пациентов старческого возраста ожирением: высокая вариабельность основных клинических симптомов и признаков; клиническ скудность; достоверно более высокие частота выявления гипертрофии левого желудочка и давление легочной артерии по сравнению с лицами с нормальной массой тела; сохранность систолическ функции левого желудочка, формирование диастолической дисфункции левого желудочка. Оцені степени информационной связи между индексом диагностики ХСН (ИДХСН) и клинические симптомаг и признаками, лабораторными и инструментальными маркерами сердечной недостаточности являет объективным информативным методом анализа причин гипо- и гипердиагностики ХСН, позволивши выявить ассоциацию гипердиагностики ХСН с ожирением у лиц старческого возраста.
-
В рамках проведенного исследования подтверждена концепция «парадокса ожирения» для т старческого возраста относительно течения ХСН, которое характеризуется относительнс
благоприятностью: преобладание более низких функциональных классов ХСН по NYHA, более высокие показатели качества жизни на всем протяжении госпитализации и при выписке; более быстрая редукция симптомов застоя, меньшая продолжительность госпитализации в сравнении с лицами с нормальной массой тела.
-
Полученные данные о секреторной способности жировой ткани позволили констатировать наличие ее возрастзависимой дисфункции у лиц старческого возраста, более выраженной при наличии ХСН. В рамках проведенного исследования выявлено нелинейное изменение сывороточных уровней адипокинов с возрастом: нарастание секреции проатерогенных, проеоспалительных и продиабетогенных адипокинов, наличие корреляционных взаимосвязей лептина и лейкоцитоза, адипонектина и ИЛ-6, ФНОа.
-
Определены факторы, лимитирующие использование МНУП в качестве биохимического маркера ХСН у лиц старческого возраста: увеличение массовой доли жировой ткани сопровождалось достоверным снижением концентрации МНУП в периферическом кровотоке, доля объяснимой дисперсии корреляции функционального класса ХСН (0 - для пациентов без ХСН, 1, 2, 3, и 4) и уровня МНУП не превышала 10%. Использование комбинированного маркера - сочетанное повышение сывороточной концентрации МНУП и корригированного по массовой доли жировой ткани уровня адипонектина, позволило с высокой точной определять наличие ХСН у лиц старческого возраста с массовой долей жировой ткани от 40 до 50%.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются в образовательной деятельности ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России и в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Практические рекомендации, полученные в результате проведения исследования, используются в лечебной работе ФГБУ «СарНИИК» Минздравсоцразвития России и ГУЗ Саратовский ОГВВ.
Апробация диссертации
Основные результаты диссертационного исследования доложены на областных, всероссийских и международных конференциях: научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2009); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2009, 2010); IV конгресс (X конференция) Общероссийской общественной организации общества специалистов по сердечной недостаточности «СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ-2009» (Москва, 2009); V межрегиональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике» (Москва, 2009); Heart Failure Congress 2011 (Gothenburg - Sweden, 2011).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано - 14 печатных работ, из них - 3 - в центральных научно-медицинских журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки России».
Объем и структура диссертации.
