Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .13.
1.1. Особенности структурно-функциональных параметров сердца у пациентов зрелого, пожилого, старческого возрастов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в зависимости от по-ла 13
1.2. Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого, пожилого, старческого возрастов в гендерном аспекте .24
1.3. Гендерные особенности функционального состояния почек, кардиоренальных взаимоотношений у пациентов хронической сердечной недостаточностью зрелого, пожилого, старческого возрастов 28
1.4. Особенности качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого, пожилого, старческого возрастов в гендерном аспекте 38
1.5. Гендерные аспекты в лечение больных хронической сердечной недостаточно-стью 41
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1. Организация клинического исследования .46
2.2. Методы исследования 52
ГЛАВА 3. Особенности клинического статуса, структурно - функциональных параметров сердца, вариабельности сердечного ритма, функционального состояния почек, показателей инсулинорезистентности, липидного, углеводного, пуринового обменов, уровня nt-probnp, качества жизни и кардиоренальных взаимоотношений у больных хрони-ческй сердечной недостаточностью 59
3.1. Особенности клинического статуса, структурно-функциональных параметров сердца, показателей мозгового натрий-уретического пептида у больных хрониче ской сердечной недостаточностью в зависимости от возраста и пола 59
3.1.1. Особенности клинического статуса, структурно - функциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью у муж чин и женщин зрелого возраста 59
3.1.2. Особенности клинического статуса, структурно - функциональных параметров сердца у мужчин и женщин с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста 68
3.1.3. Особенности клинического статуса, структурно - функциональных параметров сердца у мужчин и женщин с хронической сердечной недостаточностью старческого возраста 71
3.2. Гендерные и возрастные особенности показателей вариабельности ритма
сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического гене за. 75
3.2.1.Гендерные особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза зрелого возраста 75
3.2.2. Гендерные особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза пожилого возраста . 79
3.2.3. Гендерные особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза старческого возраста 81
3.3. Особенности функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в зависимости от возраста и пола. 82
3.3.1. Особенности функционального состояния почек у мужчин и женщин зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического гене-за. 84
3.3.2. Особенности функционального состояния почек у мужчин и женщин пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического ге-неза .88
3.3.3. Особенности функционального состояния почек у мужчин и женщин старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза 3.4. Гендерные и возрастные особенности кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с ХСН ишемического генеза 92
3.5. Особенности показателей липидного, углеводного обмена, пуринового обмена, инсулинорезистентности и их взаимосвязи со структурно- функциональным параметрами сердца и функциональным состоянием почек у больных ХСН в зависимости от возраста и пола 3.5.1 Особенности показателей липидного, углеводного обмена, инсулинорези-стентности, уровня мочевой кислоты крови и их взаимосвязи со структурно-функциональным параметрами сердца и функциональным состоянием почек у мужчин и женщин с ХСН зрелого возраста
3.5.2. Особенности показателей липидного, углеводного обмена, инсулино-резистентности, уровня мочевой кислоты крови и их взаимосвязи со структурно-функциональным параметрами сердца и функциональным состоянием почек у мужчин и женщин с ХСН пожилого возраста 111
3.5.3. Особенности показателей липидного, углеводного обмена, инсулино-резистентности, уровня мочевой кислоты крови и их взаимосвязи со структурно-функциональным параметрами сердца и функциональным состоянием почек у мужчин и женщин с ХСН старческого возраста. 113
3.6. Особенности показателей качества жизни и их взаимоотношение с функцио нальным состоянием почек, структурно- функциональными параметрами сердца у больных хронической недостаточностью ишемического генеза в гендерном и возрастном аспекте 116
ГЛАВА 4. Сравнительное изучение динамики клинического статуса, морфофункциональных параметров сердца, функционального состояния почек, вариабельности ритма сердца, показателей липидного, углеводного, пуринового обменов, NT-probnp на фоне базисной терапии хронической сердечной недостаточности через 6 месяцев у пациентов зрелого возраста 120
4.1. Сравнительное изучение влияния базисной терапии ХСН на клинический статус, уровень NT-proBNP крови, структурно-функциональные параметры сердца у пациентов зрелого возраста 121
4.2. Динамика вариабельности ритма сердца на фоне базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста 133
4.3. Сравнительное изучение влияния базисной терапии ХСН на функциональное состояние почек, кардиоренальных взаимоотношений у пациентов зрелого возраста 137
4.4. Динамика липидного, углеводного обменов, уровня мочевой кислоты, инсул-норезитености на фоне базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста..142
4.5. Динамика качества жизни пациентов фоне базисной терапии ХСН 146
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 149
Выводы 168
Практичекие рекомендации 172
Список литературы
- Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого, пожилого, старческого возрастов в гендерном аспекте
- Особенности клинического статуса, структурно - функциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью у муж чин и женщин зрелого возраста
- Гендерные особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза пожилого возраста
- Динамика вариабельности ритма сердца на фоне базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста
Особенности вариабельности ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью зрелого, пожилого, старческого возрастов в гендерном аспекте
С наступлением менопаузы постепенно теряются все эти защитные свойства половых стероидов [123]. У многих женщин уже в переходный период начинают развиваться сосудистые (нарушение эндотелиальной дисфункции) и метаболические изменения (повышение резистентности к инсулину на периферии, нарушение липидного обмена), повышение уровня артериального давления (АД) и ве-са.[100].
С изменением гормонального статуса происходит увеличение симпатического тонуса, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышение чувствительности к соли. По данным экспериментальных исследований, с уровнем половых гормонов коррелируют прогрессирование нарушений сократительной способности, выраженности фибротических изменений в сердце, склонность к аритмии и смертности [174,279,278].
С возрастом меняется гормональный фон не только у женщин, но и у мужчин, что также имеет отражение на клинических проявлениях. Частота дефицита тестостерона увеличивается с 7% в 40-60 лет, 21% в 60-80 лет, до 35%- в возрасте 80 лет. В пожилом и старческом возрасте на фоне прогрессирующего андрогено-дефицита происходит нарушение липидного обмена, усугубление эндотелиальной дисфункции [21].
Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении, что отличительные характеристики действия мужских и женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему объясняют половые особенности кардиоваскуляр-ной заболеваемости и смертности и пол пациента является существенным и независимым прогностическим фактором риска развития - ремоделирования ЛЖ и выраженности левожелудочковой дисфункции [223], однако в литературе нам не встретилось, сравнительных исследований, изучающих гендерные особенности структурно- функциональных параметров сердца у пациентов с ХСН в возрастном аспекте, и их влияние на формирование кардиоренальных взаимоотношений, различные виды обмена, инсулинорезистеность. Помимо гормональной перестройки организма, с возрастом происходят и физиологические изменения сердечно-сосудистой системы: как у мужчин, так и у женщин отмечается снижение внутренней активности синусового водителя ритма [191,253,283], по данным I. Shiraishi и соавт. [322], в старости отмечается резкое (более чем в 10 раз) снижение общего объема синусового узла и количества его пейсмекерных клеток; снижение сократительной способности миокарда уже в условиях покоя [264]. В старческом сердце отмечается развитие миокардиального фиброза, содержание коллагена увеличивается, как вокруг сосудов, так и в интер-стициальном пространстве, что может быть связано с увеличением уровня тканевого АПФ с возрастом, и активации РААС [184].
Кроме того, с возрастом наряду с изменением сократимости значительным изменениям подвергается и процесс расслабления миокарда, что проявляется в увеличении периода изоволюмического расслабления, за счет прогрессивного снижения активности Са2+-АТФазы и натрий-кальцивого обмена [ 264]. Замедление процесса расслабления миокарда обусловливает ухудшение диастолической функции ЛЖ у пожилых людей. По мнению некоторых авторов, нарушение диа-столической функции играет решающую роль в снижении толерантности к физической нагрузке и патогенезе сердечной недостаточности (СН) в старости [356]. Связанное с возрастом увеличение содержания соединительной ткани, развитие гипертрофии увеличивает толщину стенок сердца, что, в свою очередь, уменьшает растяжимость ее камер. В целом, в период от 30 до 80 лет скорость заполнения левого желудочка снижается на 50 % [334]
Известно, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является важным фактором риска ССЗ и смертности [120,101,74], что доказано в крупных эпидемиологических исследованиях, общая и сердечно-сосудистая смертность нарастают по мере увеличения выраженности ГЛЖ [350]. У лиц с признаками ГЛЖ общая смертность в 4 раза выше, а смертность от сердечно - сосудистых причин в 7–9 раз выше по сравнению с лицами без признаков ГЛЖ. Обращает на себя внимание, что для женщин ГЛЖ является более значимым фактором увеличения сердечно–сосудистой смертности по сравнению с мужчинами [342]. У мужчин в воз 21 расте до 65 лет ГЛЖ увеличивает риск смерти в 7 раз по сравнению с общей популяцией. Среди лиц без клинических симптомов сердечно-сосудистой патологии, но с признаками ГЛЖ на ЭКГ, 33% мужчин и 21% женщин умирают в течение 5 лет [61]. В Фремингемском исследовании был проанализирован прогноз больных с различными типами геометрии ЛЖ и выявлено, что концентрическая гипертрофия (КГ) имеет худший прогноз по сравнению с эксцентрической (ЭГ), далее следуют больные с концентрическим ремоделированием (КР), которые также имеют большее количество осложнений, чем больные с нормальной геометрией ЛЖ [299,263]. Риск сердечно-сосудистых катастроф возрастает если происходит концентрическое ремоделирование левого желудочка без гипертрофии стенок миокарда, вероятность сердечно–сосудистых осложнений в течение 10 лет составляет 15%; при эксцентрической ГЛЖ она достигает 25%; при концентрической – 30%. [101]. Процесс ремоделирования миокарда имеет гендерные особенности: у женщин чаще протекает в виде концентрической левожелудочковой гипертрофии, увеличения массы миокарда и как следствие диастолической дисфункции. У мужчин чаще встречаются дилатация полостей, эксцентрическая гипертрофия и систолическая дисфункция, что нашло подтверждение в работе Ла-ревой Н.В. [71].
После менопаузы у женщин ГЛЖ развивается быстрее, чем у мужчин соответствующего возраста, при одинаковом уровне АД. Таким образом, имеется множество доказательств, свидетельствующих о гендерных особенностях формирования ГЛЖ у пациентов с ХСН, однако в литературе встречаются единичные работы посвященные изучению также возрастных особенностей.
Особенности клинического статуса, структурно - функциональных параметров сердца у больных хронической сердечной недостаточностью у муж чин и женщин зрелого возраста
Сиетлский опросник качества жизни больных стенокардией. Данный опросник содержит 11 вопросов и позволяет оценить, насколько ангинозные приступы ограничивают физические возможности больного, эмоциональное восприятие жизни (страх перед новым приступом стенокардии, возможной смертью), удовлетворенность лечением [329,233].
Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – MLHFQ) [52]. Опросник содержит 21 вопрос, позволяют оценить: насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает физические возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость); социально-экономические аспекты и общественные связи пациента (участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, связь с друзьями и активный отдых); положительное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для родных, потеря контроля над жизнью, страх за будущее, безысходность).
Для изучения структурно-функциональных параметров сердца пациентам выполнялось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), которое проводилось на аппарате SIЕMENS SONOLINE G 50 (Германия) с допплеровским датчиком, позволяющим работать в М и В режимах [159].
При проведении ЭХОКГ определяли: линейные размеры полостей сердца (передне-задний размер левого предсердия, конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический размеры (КДР) левого желудочка), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ).
По формуле R.B. Devereux (1986) [209] рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ): ММЛЖ=1,04-[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)-КДР]-13,6; индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), по отношению к площади поверхности тела. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при значении ИММЛЖ 115 г/м2 и более у мужчин, 95 г/м2 и более у женщин [92].
Всем пациентам определяли тип ремоделирования ЛЖ. Нормальная геометрия ЛЖ (НГ ЛЖ) диагностировалась, если у пациента был нормальный ИММЛЖ и относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС), рассчитываемая по формуле (ТМЖП+ТЗСЛЖ) х100%/КДР, была 42%; эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) -ИММЛЖ выше нормы, а ОТС 42%; концентрическая гипертрофия (КГ) - ИМ-МЛЖ выше нормы, ОТС 42%; концентрическое ремоделирование (КР) - нормальный ИММЛЖ, ОТС 42%. [38]. Систолическую функцию сердца оценивали с помощью фракции выброса (ФВ) ЛЖ по Simpson (норма - 45%) [91]. В допплеровском режиме рассчитывались показатели, определяющие нарушение диастолической функции ЛЖ: визуализировался спектр трансмитрального кровотока (ТМК) с последующим вычислением отношения скорости раннего наполнения ЛЖ(, к скорости наполнения во время предсердной систолы (Е/А), определяли время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT). [92]. Диастолическую функцию оценивали согласно рекомендациям по количественной оценке структуры и функции камер сердца (рекомендации ЕАЕ, 2006).
7. Изучение функционального состояния почек включало определение концентрации креатинина в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации, значений функционального почечного резерва, оценку суточной экскреции альбумина с мочой, определение бета-2микроглобулинов мочи.
Концентрацию креатинина в крови определяли методом Яффе при помощи колориметра фотоэлектрического концентрационного (КФК-2-УХЛ 4.2, Россия) и набора реактивов PLIVA-Lachema a.s. (Чешская Республика). Верхней границей нормальных величин для мужчин считали 115 мкмоль/л и 107 мкмоль/л для женщин [38].
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study, 1999):
СКФ MDRD (мл/мин/1,73м2)= 186 х (креатинин крови, мг/дл)-1,154 х (возраст, годы)-0,203 х 0,742 (для женщин).
За клинически значимые проявления почечной недостаточности принимали снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 [147].
Функциональный почечный резерв (ФПР) проводили утром натощак с учетом рекомендаций Н.А.Мухина и др. (1990) [87].
Проба заключается в определении уровня СКФ до и через 2 часа после пе-роральной нагрузки белком из расчета 1,5 г белка на 1 кг массы тела или 5 г отварной говядины на 1 кг массы тела. ФПР рассчитывали как степень увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженную в процентах, т.е. (СКФ2-СКФ1) /СКФ1 х 100%, где СКФ1 - базальная, СКФ2 — стимулированная клубочковая фильтрация.
Для оценки значений ФПР использовали общепринятую шкалу: прирост СКФ после мясной нагрузки более чем на 10% от исходной – сохранный ФПР; прирост СКФ на 5-10% – сниженный ФПР; прирост СКФ менее чем на 5% от исходной – истощенный ФПР [32].
Количественное содержания альбумина в моче проводили методом имму-ноферментного анализа на аппарате «Униплан» Россия. Экскрецию альбумина до 30 мг/сутки принимали за нормоальбуминурию; от 30 до 300 мг/сутки считали микроальбуминурией (МАУ); более 300 мг/ сутки — протеинурией. [82].
Для оценки поражения канальцев почек определяли количество -2 микроглобулинов (2М) в моче. Повреждение почечных канальцев сопровождается нарушением канальцевого обратного захвата сверхмалых белков и пептидов, свободно проходящих через неповрежденную клубочковую мембрану и повышенным выделением в мочу белков канальцевого эпителия. Определение 2М в моче методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа – ELISA с использованием иммуноферментных наборов фирмы «ORGENTEC», Германия. Нормальной считали уровень суточной 2-микроглобулинурии не превышающей 0,35 мг/мл.
Гендерные особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза пожилого возраста
По результатам проведенного исследования в группах пациентов пожилого возраста и старческого возраста отмечается более выраженное снижение SDNN по сравнению с мужчинами и женщинами зрелого возраста, что указывает на повышение активности симпатической нервной системы по мере старения. Кроме того, был выявлен ряд гендерных особенностей. Среди пациенток зрелого возраста по сравнению с мужчинами выявлено достоверное преобладание мощности волн сверхнизких частот (VLF, %), что свидетельствует о повышении нейрогуморального уровня регуляции деятельности нервной системы.
У женщин пожилого возраста достоверно отмечается преобладание в спектре преимущественно в области высокочастотных колебаний (HF,%) по сравнению с мужчинами, что свидетельствует об уменьшении парасимпатических влияний на сердце и нарушении барорефлекторной регуляции. Независимо от возраста у женщин отмечается снижение симпатовагального индекса (LF/HF) по сравнению с мужчинами, что свидетельствует о более высоком риске внезапной сердечной смерти и развитии угрожаемых аритмий среди женщин. Вне зависимости от ген-дерных особенностей гиперсимпатикотония преобладает среди пожилых пациентов с ХСН по сравнению с больными зрелого возраста, что указывает на изменения вегетативного баланса в сторону преобладания симпатической активности, прогрессирующих по мере старения.
Особенности функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза в зависимости от возраста и пола.
Распространенность функциональных почечных нарушений у пациентов с ХСН колеблется от 25% до 60%. Нарушение функции почек является частым осложнением и важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чем тяжесть сердечной недостаточности и фракция выброса левого желудочка [208, 323]. Само по себе ухудшение фильтрационной функции почек при ХСН увеличивает риск смерти у больных, как с умеренным, так и с выраженным снижением ФВ левого желудочка. Снижение СКФ менее 60 мл/мин, по сообщениям различных авторов, диагностируется у 9,2-71,2% пациентов [53,165, 199, 162]. В когорте лиц, включенных в исследование CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), снижение СКФ увеличивало частоту смерти и госпитализаций, связанных с ХСН, а при СКФ 60 мл/мин/1,73м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции левого желудочка риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. По данным исследований в отдельных группах населения, с повышенным риском поражения почек она высока: признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных хронической сердечной недостаточностью [162]; снижение фильтрационной функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет [93]. Кроме того, изучение гендерных особенностей уровня 2МГмочи у больных ХСН не проводилось. Наравне с креа-тинином (Кр) высокие значения 2-микроглобулина (2МГ) могут рассматриваться как маркер неблагоприятного прогноза [44]. В литературе встречаются единичные исследования посвященные изучению (2МГ) у больных ХСН. 2МГ является независимым предиктором смертности у пожилых людей, однако прогностическая роль бета2 -микроглобулина при сердечной недостаточности до конца не выяснена [317].
Данных об оценке альбуминурии у больных с «изолированной» ХСН без значительного повышения концентрации креатинина в сыворотке крови не так много [148, 152] поэтому изучение функционального состояния почек у больных с ХСН в зависимости от пола и возраста является актуальной и клинически значимой задачей. 3.3.1. Особенности функционального состояния почек у мужчин и женщин зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
При изучении азотвыделительной функции почек (табл. 3.3.1), оцениваемой по уровню сывороточного креатинина у пациентов зрелого возраста средние значения независимо от пола были в пределах нормы: 110,8±5,4мкмоль/л у мужчин и 101,3±4,1мкмоль/л у женщин. Процент встречаемости пациентов с повышенным уровнем креатинина в 1-й и 2-й группах достоверно не различался и составила 33,3% и 30,7% соответственно. В работе Споровой О.Е. (2006) [130], где изучались возрастные особенности функционального состояния почек у больных ХСН, среди пациентов зрелого возраста частота выявления повышенного уровня креа-тинина составила 6,4%, а в работе Мирончук Н. Н. [83] 24 %. Более чувствительным показателем, характеризующим состояние клубочкового аппарата, является СКФ, снижение которой приводит к значительному ухудшению прогноза у пациентов с ХСН [305]. При оценке СКФ рассчитанной по формуле MDRD, было выявлено снижение показателя в обеих группах (68,2±9,1 мл/мин/1,73м2 в 1-й группе и 66,4±8,7 мл/мин/1,73м2 во 2-й), достоверных различий между средними величинами не выявлено. Полученные нами данные согласуются с работой Мирончук Н. Н., где средние значения СКФ составляли 67,5- 62,9 мл/мин/1,73м2. Частота встречаемости клинически значимого уменьшения СКФ 60 мл/мин/1,73м2 в группе мужчин была достоверно выше и составила 11,7% vs 3,8% в группе женщин, что на 67,5% больше (p 0,05), полученный результат может быть объяснен особенностями питания мужчин и употребления в пищу большего количества белка.
Динамика вариабельности ритма сердца на фоне базисной терапии ХСН у пациентов зрелого возраста
Тем не менее, эффективность ИАПФ у женщин значимо ниже, чем у мужчин. Особенно это касается влияния ИАПФ на клинические исходы ХСН, что подтверждается результатами крупных международных исследований (CONSENSUS, SAVE, SMILE, SOLVD-Prevention, SOLVDreatment, TRACE ) [217,131]. Через 6 месяцев на фоне базисной терапии количество больных имевших ФВ менее 45% в I-й группе сократилось на 22,2%, и на 18,8% в группе женщин (см таблицы 4.1.2,4.1.3).
На фоне проводимой базисной терапии в группах наблюдалась следующая динамика полостных размеров сердца. Показатели КДР и КСР ЛЖ в обеих группах через 6 месяцев наблюдения изменились в сторону их увеличения: в I-й группе на 3,25% и 0,2%, во второй группе на 5,04% и на 1,04% соответственно различия не достигли критерия достоверности. Размер левого предсердия (РЛП) в группе женщин увеличился на 5,3 % по сравнению с группой мужчин, где данный показатель снизился на 8,2%, по конечному результату достоверных различий между показателями выявлено не было. В группе женщин к окончанию исследования, выявлено достоверное уменьшение ТЗСЛЖ на 4,6 % (p 0,05) и ТМЖП на 5,8%( p 0,05), по сравнению с мужчинами, где регистрировалось снижение данных показателей на 3,9% и 3,6% (р 0,05) соответственно (рис 4.1.2).
Динамика ТЗСЛЖ и ТМЖП левого желудочка на фоне базисной терапии ХСН. Примечание: ТЗСЛЖ- толщина задней стенки левого желудочка; МЖП- межжелудочковая перегородка; - достоверность различий при р 0,05 между 1 и 2-ой группами; - достоверность различий при р 0,05 внутри группы.
Прием базисной терапии в обеих группах сопровождался уменьшением выраженности ГЛЖ о чем свидетельствует снижение ИММ ЛЖ (таб. 4.1.3, 4.1.4.). Через 6 месяцев в 1-й группе ИММ ЛЖ уменьшился на 3,8% и на 3,6% во второй группе, однако различия не достигли критерия достоверности.
У всех пациентов исходно регистрировались все типы ремоделирования левого желудочка (рис.4.1.3, 4.1.4), при этом исходно частота встречаемости неблагоприятных типов ремоделирования (КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ) была достоверно выше у женщин зрелого возраста (84,6%) по сравнению с мужчинами (70%). Через шесть месяцев приема базисной терапии в обеих группах отмечалась тенденция к уменьшению прогностически неблагоприятных типов ремоделирования. В обеих группах через 6 месяцев достоверно уменьшился процент встречаемость ЭГ ЛЖ на 22,6% в группе мужчин и на 29,4% в группе женщин. Так и суммарное количество больных с КГ ЛЖ и ЭГ ЛЖ в группе мужчин уменьшилось с 70% до 55% (-21,4%; р 0,05), в группе женщин с 84,6 до 69,3% (-18%; р 0,05) через 6 месяцев базисной терапии (рисунок 4.1.3, 4.1.4.). Однако, несмотря на снижение встречаемости КГЛЖ и ЭГЛЖ в обеих группах, через 6 месяцев у женин процент больных
Динамика типов ремоделирования левого желудочка у мужчин зрелого возраста с хронической сердечной недостаочностью. Примечание: КР- концентрическое ремоделирование, НГ – нормальная геометрия ЛЖ, КГ- концентрическая гипертрофия ЛЖ, ЭГ- эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. -достоверность различий при р0,05.
Примечание: КР- концентрическое ремоделирование, НГ – нормальная геометрия ЛЖ, КГ- концентрическая гипертрофия ЛЖ, ЭГ- эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. -достоверность различий при р 0,05.
В обеих группах через 6 месяцев отмечается увеличение количества пациентов с концентрическим ремоделированием (КР) с 6,7 до 11,7% (р 0,05) в группе мужчин, и с 3,9% до 11,5% в группе женщин (р 0,05), через 6 месяцев терапии наме 131 тилась тенденция к увеличению больных с нормальной геометрий ЛЖ на 42,9% (р 0,1) в группе мужчин и 66,9% (р 0,1) в группе женщин.
Исходно в обеих группах больных зрелого возраста с ХСН был отмечен высокий процент встречаемости ДД, причем выявляемость ДД была достоверно выше среди женщин, что согласуется с литературными данными, свидетельствующими о ее высокой частоте среди женщин [113]. Через 6 месяцев базисной терапии отмечается снижение частоты встречаемости ДД в обеих группах: у мужчин встречаемость ДД снизилась с 55% до 31,6% через 6 месяцев, у женщин с 78,8% до 65,4% (р 0,05 между группами) (рис 4.1.5.), таким образом на фоне лечения встречаемость ДД у мужчин достоверно уменьшались на 42,5%, (р 0,05), у женщин на 17%, (р 0,05).
Динамика частоты встречаемости диастолической дисфункции на фоне базисной терапии хронической сердечной недостаточности у больных зрелого возраста. Примечание: - достоверность различий при р 0,05% в сравнении с исходными показателями.
Статистически значимых различий по частоте встречаемости различных типов ДД в обеих группах пациентов зрелого возраста исходно выявлено не было. При этом исходно нарушение релаксации были отмечены у 54,5% больных I-й группы и 69,3% больных II-й группы, псевдонормальный тип ДД ЛЖ у 39,4% и 23% соот 132 ветственно. Рестриктивный тип ДД ЛЖ в встречался в обеих группах в 6,1% и 7,7% соответственно.
Базисная терапия больных ХСН в обеих группах оказала позитивное влияние на выраженность диастолической функции. Через 6 месяцев терапии отмечено увеличение процента больных с I и II тиров ДД ЛЖ в обеих группах (рисунок 4.1.6.). Разница между группами не достигла критериев достоверности.
Влияние базисной терапии на выраженность диастолической функции у пациентов зрелого возраста с хронической сердечной недостаточностью.
Таким образом, шести месячная базисная терапия у пациентов с ХСН зрелого возраста способствовала не только улучшение клинического состояния: повышение толерантности к физической нагрузке, достоверное снижение уровня NТ-proBNP у мужчин, но и по разному оказывала влияние на параметры сердца у мужчин и женщин. Таким образом, базисная терапия обладает выраженным кар-диопротективным действием, имея при этом значимое гендерное различие
При анализе данных ВРС через 6 месяцев на фоне проводимой базисной терапии в обеих группах, было отмечено достоверное увеличение SDNN в обеих группах: на 10,7% в I-й группе (р 0,05) и на 10,1% во II-й группе (р 0,05). Обращает на себя внимание, более выраженное уменьшение процента больных с прогностически неблагоприятным показателем SDNN 50 мс в положении «лежа» и после проведения АОП у пациентов I-й группы по сравнению со II-й группой (таблица 4.2.1).
У всех больных, исходно включенных в исследование, отмечено повышение SI индекса более 200 у.е. (как в покое, так и при выполнении ортостатической пробы), что свидетельствует о напряжении регуляторных систем. Исходно индекс напряжения (SI), достоверно различался между группами: более высокие показатели выявлены у женщин в покое, так и при проведении АОП. К окончанию исследования у больных с ХСН зрелого возраста в обеих группах наметилась тенденция к снижению SI в обеих группах на 7,8% «лежа» и 11% при проведении АОП в 1-й и на 7,1% и 11,2% во 2-й, различия по конечному результату между мужчинами и женщинами, так и внутри групп достигли критериев достоверности. Максимальное повышение индекса SI, было отмечено в группе женщин: 352,3±6,1 vs 303,5±7,2 у.е во 2-й и 1-й группах соответственно (р 0,05) через 6 месяцев базисной терапии.
При анализе данных спектральных составляющих у пациентов через 6 месяцев базисной терапии ХСН исследуемых групп было выявлено нарушение соотношения основных компонентов: высокочастотного компонента (парасимпатическое влияние) HF и низкочастотного компонента (симпатическая регуляция) LF. Базисная терапии оказала положительное влияние на спектральные показатели ВРС: у женщин достоверно по сравнению с мужчинами уменьшилась мощность волн VLF к концу исследования на -13,6% vs -2,6% у мужчин.
