Введение к работе
Актуальность проблемы. Существенные успехи терапии сердечнососудистых заболеваний и, прежде всего, острого инфаркта миокарда привели к тому, что количество больных с хронической сердечной недостаточностью во всём мире существенно увеличивалось.
Между тем, медико-социальные аспекты ведения пациентов с ХСН, связанные со снижением качества жизни и ограничением функционирования, зачастую остаются вне поля зрения врача.
Для решения этих проблем в 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была разработана «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». В ней была предложена единая шкала оценки степени ограничения жизнедеятельности, а именно: нарушения функций и структур организма и ограничения активности и возможности участия. Благодаря этой классификации появился инструмент, дающий возможность на основании единых стандартов измерять степень ограничения жизнедеятельности.
Одним из важнейших показателей ограничения жизнедеятельности является мобильность. Под мобильностью понимают движение посредством изменения положения тела или перемещения с одного места на другое, перенос, перемещение или манипуляции объектами, ходьбу, бег, преодоление препятствий и использование транспорта.
В настоящее время, клиническая кардиология еще не накопила данных о степени нарушения мобильности у пациентов с ХСН в контексте предлагаемом «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Вместе с тем, значение таких данных для кардиологии трудно переоценить.
Есть основание полагать, что сопоставление результатов оценки статуса пациентов с ХСН с использованием традиционных методов и степени нарушения мобильности сможет дать новую информацию о роли ограни-
чения мобильности в клинике ХСН и влиянии нарушения систолической функции сердца и толерантности к физической нагрузке на ограничение мобильности.
Качество жизни связанное со здоровьем характеризует, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения. Качество жизни можно рассматривать как самостоятельную характеристику самочувствия больного, дополняющую традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных.
Несмотря на наличие большого количества работ, демонстрирующих достоверное и значительное снижение качества жизни у пациентов с ХСН, нет данных о взаимосвязи между качеством жизни и мобильностью у пациентов с ХСН, в особенности в контексте предлагаемом «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
Цель исследования - изучение характеристик мобильности и качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью развившейся вследствие перенесенного инфаркта миокарда.
Задачи исследования
Оценить характер, степень и структуру ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью согласно «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
Сопоставить степень ограничений мобильности с толерантностью к физической нагрузке и с показателями систолической функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Оценить качество жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с помощью опросника SF-36.
4. Определить взаимосвязь снижения качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с ограничением мобильности и толерантностью к физической нагрузке. Основные положения, выносимые на защиту
Для пациентов с хронической сердечной недостаточностью характерно ухудшение следующих показателей мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта.
Показатели мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, преодоление препятствий, передвижение вне своего дома и использование пассажирского транспорта, при хронической сердечной недостаточности тесно связаны с функциональным статусом пациентов и толерантностью к физической нагрузке.
Нарушение систолической функции левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью приводит к снижению следующих показателей мобильности: поднятие и перенос объектов, ходьба, передвижение в пределах жилища и передвижение вне дома.
Ограничение мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью приводит к ухудшению качества жизни связанного со здоровьем.
Научная новизна работы
Впервые произведена оценка мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в соответствии с критериями «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
Выявлены показатели мобильности, ухудшение которых наиболее выражено у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Оценена взаимосвязь характеристик мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с их функциональным статусом, толерантностью к физической нагрузке и систолической функцией сердца.
Показано негативное влияние ограничений мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на качество жизни связанное со здоровьем.
Практическая значимость работы
Показана возможность использования критериев «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в оценке мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью .
Выявлены показатели мобильности, оценка которых необходима для определения степени ограничения мобильности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Показано, что шкала физического функционирования опросника SF-36 является достоверным инструментом для самооценки толерантности к физической нагрузке пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в самостоятельном проведении клинического, эхокардиографического обследования пациентов, пробы с шестиминутной ходьбой, анкетирования пациентов с целью оценки мобильности и качества жизни, статистической обработки полученных данных.
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены на ежегодной всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), VIII ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация
больных с хронической сердечной недостаточностью» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. Боткина (март 2004), на ежегодной научно-практической конференции, проводимой в рамках сессии Северо-западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний Минздрава РФ и «Недели здорового сердца и мозга». По результатам исследования опубликовано 15 научных работ.
Результаты проведенного исследования внедрены в работу кардиологического отделения больницы Св. Великомученика Георгия Санкт-Петербурга, в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Структура диссертации. Работа состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, выводы, практические рекомендации, список литературы (161 источник). Работа изложена на 144 страницах машинописного текста и содержит 46 таблиц и 31 рисунок.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных групп. Всего было обследовано 160 пациентов, в том числе 114 мужчин и 46 женщин, в возрасте от 33 до 89 лет (средний возраст 58,2+11,3 лет).
Критериями включения были: перенесенный проникающий или непроникающий инфаркт миокарда; наличие хронической сердечной недостаточности (I - IV функциональный класс по NYHA).
Критериями исключения были: клапанные пороки сердца, первичные кардиомиопатии, миокардитический кардиосклероз, заболевания, снижающие толерантность к физической нагрузке и ограничивающие мобильность пациентов: заболевания легких, анемия, заболевания опорно-двигательного аппарата, неврологические заболевания.
Методы обследования. Всем обследуемым проводился тест с шестиминутной ходьбой (Т6МХ) общепринятой методике (Guyatt G.H. et al., 1985; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2002). Пациент получал указание пройти за шесть минут как можно большее расстояние, двигаясь по возможности постоянно. При ухудшении самочувствия пациента, из-за появления симптомов, таких как, например, одышка, усталость или боли за грудиной, пациенту разрешалось останавливаться и отдыхать, однако при первой возможности рекомендовалось продолжить ходьбу. Время отдыха включалось в общее время пробы. В течение всего теста пациент сопровождался врачом, для контроля его состояния, подбадривания, информирования о ходе пробы и времени оставшемся до ее выполнения. Время теста контролировалось по секундомеру, дистанция, пройденная в течение теста, измерялась в метрах.
Для определения ограничения мобильности пациентов включенных в исследование оценивались следующие ее показатели (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. ВОЗ, 2001):
Изменение позы тела (d410): принятие, изменение положения тела и перемещение с одного места в другое, например, подъем из кресла, чтобы лечь в кровать.
Поддержание положения тела (d415): пребывание в необходимом положении, сколько требуется, например, сидя или стоя на работе. Поднятие и перенос объектов (d430): подъем объекта и перекладывание чего-либо с одного места на другое.
Ходьба (d450): передвижение по поверхности пешком, шаг за шагом, так, что одна нога всегда касается поверхности.
Преодоление препятствий (d4551): передвижение вверх или вниз, по поверхностям или объектам.
Передвижение в пределах жилища (d4600): ходьба и передвижение внутри по дому и вокруг своего дома, в пределах комнаты, от комнаты к комнате, и вокруг своего жилья (передвижение с этажа на этаж, на балкон, по внутреннему двору, подъезду или саду).
Передвижение вне своего дома и вне других зданий (d4602): ходьба и передвижение снаружи дома и других зданий, в непосредственной близости и на расстоянии.
Использование пассажирского транспорта (d470): использование транспорта для передвижения в качестве пассажира.
Ограничение реализации (т.е. осуществления, претворения в жизнь) в вышеперечисленных категориях оценивалось пациентом самостоятельно, по шкале единого определителя тяжести, предложенной в МКФ (таблица
1)-
Таблица 1.
Оценка ограничения реализации.
Также рассчитывалось процентное значение ограничения мобильности (d4%) по суммарной оценке вышеперечисленных функций:
d4% =
х
Оценка качества жизни проводилась с помощью болезнь-неспецифического опросника качества жизни - The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36).
Опросник состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психологическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Величина каждой шкалы может варьировать от 0 до 100 баллов. Оценивались и анализировались следующие шкалы: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психологическое здоровье. Методика проведения опроса с помощью SF-36 включала предварительную беседу с пациентом о целях проведения опроса, его инструктирование, контроль полноты заполнения пациентом всех пунктов опросника. Выбор варианта ответа на вопросы делался пациентом самостоятельно.
Эхокардиографическое исследование проводилось в М- и В- режимах. Систолический и диастолический размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ измерялись по стандартной методике в парастернальном продольном сечении (Новиков В.И., 1994; Шиллер Н., Осипов МА, 1993; ФейгенбаумХ., 1999). Фракция выброса ЛЖ определялась, используя модифицированную формулу Симп-сона из верхушечного четырех- и двухкамерного сечений (Фейгенбаум X., 1999).
Статистическая обработка данных была выполнена при помощи программы Excel из пакета Microsoft Office 2000 и программы Statistica V5.5A. Данные представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение
(SD). Различия между группами определялись при помощи теста Стьюден-та. Достоверным считалось полученное значение р меньше 0,05. При анализе непараметрических данных различия между группами определялись при помощи теста Манна-Уитни (достоверным считалось значение р меньше 0,05). При сравнении нескольких групп (множественные сравнения) использовался тест Шеффе. Корреляция между переменными определялась при помощи коэффициентов корреляции Пирсона (г), Спирмена (rs) и Кенделла (т). При проведении дисперсионного анализа учитывалась достоверность критерия Фишера (F) меньше 0,05.
