Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время Россия занимает ведущее место в инвалидизации и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению со странами Европы. В структуре общей летальности смерть от инфаркта миокарда по данным 2009 года составляет 32,2%. Масштабные действия по профилактике и лечению многих заболеваний привели к значительному росту средней продолжительности жизни населения и, следовательно, к большей распространённости сердечно-сосудистой патологии (Iung, 2003). Учитывая снижение внутрибольничной летальности от острого инфаркта миокарда, увеличивается количество пациентов с сердечной недостаточностью.
Проблема постинфарктного ремоделирования миокарда левого желудочка, ведущей причины развития хронической сердечной недостаточности у 40% больных, становится всё более актуальной. Высокая распространённость данного заболевания играет одну из основных ролей в смертности от сердечно-сосудистых причин.
Важное значение имеет развитие в 50% случаев в постинфарктном периоде ишемической митральной недостаточности, влияющей на показатели внутрисердечной, центральной гемодинамики и электрическую стабильность миокарда, а так же участие ее в формировании хронической сердечной недостаточности (Amigoni, 2007).
Доказано, что немалый вклад в неблагоприятное течение постинфарктного периода вносят нарушения ритма сердца, встречающихся в 80-90% случаев. Отмечена связь аритмий с развитием хронической сердечной недостаточности, кардиомегалии, увеличивающих риск внезапной смерти и частоту госпитализаций.
Таким образом, проблема изучения таких осложнений инфаркта миокарда как хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, их зависимости от степени митральной недостаточности, а так же исследование изменений гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда, актуальна, что послужило причиной проведения данной работы.
Цель исследования
Определить взаимосвязь нарушений ритма сердца по типу экстрасистолий и тахиаритмий и систоло-диастолической функции миокарда левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с недостаточностью митрального клапана.
Задачи исследования
1) оценить выраженность клинических проявлений у больных постинфарктным кардиосклерозом и митральной недостаточностью, в зависимости от наличия нарушений ритма сердца
2) сравнить показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений у больных, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с митральной недостаточностью с нарушениями ритма сердца и без нарушений ритма
3) исследовать систоло-диастолическую функцию миокарда левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью митрального клапана в сочетании с нарушениями ритма сердца (по типу экстрасистолий и тахиаритмий) и без аритмии с помощью ЭХО-КГ и допплеровского исследований
4) изучить структуру нарушений ритма сердца и особенность их регистраций в зависимости от времени суток у больных постинфарктным кардиосклерозом и митральной недостаточностью с помощью суточного холтеровского мониторирования ЭКГ, выявить жизнеугрожающие нарушения ритма
Научная новизна
Впервые оценена совокупность показателей, характеризующих влияние степени тяжести митральной недостаточности на состояние больных постинфарктным кардиосклерозом, а именно: на клинические проявления заболевания (тяжесть функционального класса стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности), артериальное давление, нарушения ритма сердца, эхокардиографические и допплерэхокардиографические показатели диастолической и систолической функции сердца.
Показано, что у пациентов с ишемической митральной недостаточностью и нарушениями ритма сердца отмечается достоверное снижение фракции выброса и показателей артериального давления, увеличение объемов левого желудочка в систолу и диастолу, развитие диастолической дисфункции левого желудочка 2 и 3 типов (псевдонормальный и рестриктивный) и желудочковых нарушений ритма сердца преимущественно по типу желудочковых экстрасистолий высоких градаций, в прямой зависимости от степени выраженности митральной недостаточности. Так же выявляется увеличение тяжести функционального класса стенокардии напряжения и сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с митральной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволяют рекомендовать проведение пациентам, перенесшим инфаркт миокарда допплер-эхокардиографии вне зависимости от состояния систолической функции миокарда левого желудочка, для ранней диагностики митральной недостаточности, адекватной оценки диастолической функции и выбора оптимальной терапии. А так же проведение холтеровского мониторирования ЭКГ больным с умеренно выраженной и тяжелой степенью ишемической митральной недостаточности с целью выявления и своевременного лечения аритмий.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие ишемической митральной недостаточности в постинфарктном периоде оказывает негативное влияние на показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики, в результате чего увеличиваются конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, нарастает тяжесть митральной недостаточности, присоединяются симптомы хронической сердечной недостаточности. Выявлено, что у больных с начальной функциональной дисфункцией митрального клапана без нарушений ритма сердца клинические проявления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции миокарда левого желудочка. У пациентов, страдающих постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с умеренно выраженной и тяжелой степенью недостаточности митрального клапана, отмечается присоединение нарушения насосной функции сердца, что обусловлено включением дезадаптивных процессов ремоделирования миокарда левого желудочка, нарастание тяжести диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, возрастание риска развития желудочковых нарушений ритма сердца. Присоединение в постинфарктном периоде и увеличение степени тяжести недостаточности митрального клапана существенно влияет на течение ИБС (постинфарктного кардиосклероза и связанного с ним хронической сердечной недостаточности и аритмий).
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 22-го терапевтического отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета РГМУ. По теме диссертации опубликованы: статьи в рецензируемом ВАК издании и в сборнике материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство 2010».
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова г. Москвы 25 мая 2010 г. Результаты исследования опубликованы в 2 печатных работах.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 97 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав: материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, - выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 5 таблицами, 18 рисунками, клиническими примерами. Список испоьзованной литературы содержит ссылки на работы 72 отечественных и 104 зарубежных авторов.
