Введение к работе
Актуальность темы. В пожилом возрасте отмечается высокая частота сочетания коронарной и цереброваскулярной недостаточности с развитием кардиоваскулярных осложнений (Дудко В.А., Карпов Р.С., 2003; Coull A.J. et al., 2004; Schmidtke К. et al., 2005).
Исходы сердечно-сосудистых катастроф различны - от умеренного ограничения физической активности, лимитированной мор-фофункциональными изменениями сердца вследствие острой и хронической коронарной недостаточности, до полной неподвижности или невозможности самостоятельно передвигаться после перенесенных обширных инфарктов мозга (Егорова Л.А. с соавт., 2008; Touze Е. et al., 2005). Это диктует необходимость уточнения особенностей ге-модинамических нарушений у больных с выраженным ограничением двигательной активности с целью назначения дифференцированной рациональной безопасной медикаментозной терапии, учитывающей эти особенности.
Кроме того, лечение коронарной и цереброваскулярной недостаточности у пожилых пациентов не укладывается в обычные стандарты, поскольку наряду с ремоделированием сердца и сосудов, обусловленных атеросклерозом, возрастные изменения затрагивают и другие морфофункциональные системы, изменяя клиренс применяемых для лечения лекарственных препаратов (Карпов Ю.А., 2002; Белоусов Ю.Б. с соавт., 2009).
Комплаентность к лечению у пожилых больных возрастает при использовании пролонгированных препаратов, не требующих сложного титрования. Этим требованиям отвечают хорошо изученные и доказавшие свою клиническую эффективность ИАПФ спираприл и АРА кандесартан - метаболически нейтральные препараты, с двойным путем выведения, назначаемые раз в сутки, с доказанным карди-опротективным, вазопротективным, нефропротективным действием (Соколова Л.А. с соавт., 2008; Fridman К. et al., 2000; Schrader J. et al., 2003; Ducharme A. et al., 2006).
Однако сведения о терапевтической эффективности этих препаратов у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности, имеющих выраженные ограничения двигательной активности после мозговых инсультов, единичны и требуют дальнейшего изучения.
Цель работы
Повышение эффективности лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при различной двигательной активности.
Задачи исследования
На основании ретроспективного анализа изучить частоту сочетания ИБС и осложнений цереброваскулярной недостаточности у больных пожилого возраста, приводящих к ограничению двигательной активности.
Изучить особенности морфофункционального состояния левого желудочка, вариабельности сердечного ритма, суточного профиля артериального давления, электрофизиологической активности головного мозга, церебральной гемодинамики при сочетании ИБС и цереброваскулярной недостаточности, у больных пожилого возраста с различной двигательной активностью (с ограниченной двигательной активностью вследствие перенесенного инсульта и свободной двигательной активностью).
Изучить влияние кандесартана и спираприла на морфофункцио-нальные показатели сердца и брахиоцефальных сосудов у лиц пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности при свободной двигательной активности и ее ограничении после перенесенного инсульта.
Разработать практические рекомендации по использованию кандесартана и спираприла в комплексной терапии ИБС, ассоциированной с цереброваскулярной недостаточностью, с учетом двигательной активности у больных пожилого возраста.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного инструментального обследования получены новые данные о морфофункциональных особенностях сердца и церебральных сосудов у больных пожилого возраста со свободной двигательной активностью и ее ограничением вследствие перенесенного мозгового инсульта. Показано, что у больных с ограничением двигательной активности более выражено снижение вариабельности сердечного ритма, чаще встречается тип «night-peaker»,
в большей степени увеличены время и скорость утреннего подъема артериального давления, ниже показатели фракции выброса левого желудочка, чем у лиц со свободной двигательной активностью.
Впервые показано, что в пожилом возрасте имеют место тендерные различия гемодинамических нарушений при свободной и ограниченной двигательной активности у больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности: отмечены более выраженные изменения брахиоцефальных артерий, более высокие показатели времени и скорости утреннего подъема артериального давления, нарушения систолической левого желудочка у женщин, чем у мужчин.
Впервые изучено влияние ингибитора ангиотензинпревращаю-щего спираприла и антагониста АТУрецепторов кандесартана на суточный профиль артериального давления, вариабельность сердечного ритма и электрофизиологические характеристики миокарда, морфо-функциональные показатели сердца, церебральный кровоток, электроэнцефалографические параметры у больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью и ее ограничением вследствие перенесенного инсульта. Показано, что рекомендованная доза спираприла 6 мг в сутки безопасна и эффективна у данной категории пациентов. Через 4-8 недель применения спираприла улучшаются гемодинамиче-ские параметры церебрального кровотока и через 8-12 недель повышается сократительная функция и улучшаются диастолические показатели миокарда левого желудочка.
Выявлено положительное влияние кандесартана на суточный профиль артериального давления, церебральный кровоток и циркад-ный сердечный ритм, улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка. Установлено, что у пожилых больных с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности безопасной и эффективной является доза 4 мг кандесартана. Показано, что средняя рекомендованная доза 8 мг вызывает увеличение индекса гипотонии у больных с ограничением двигательной активности.
Практическая значимость работы
Теоретические аспекты исследования особенностей гемодинамических нарушений при свободной и ограниченной двигательной активности с учетом тендерных различий при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности дополняют имеющиеся сведения о морфофункциональных особенностях церебрального кровотока
и морфофункциональных изменениях сердца и сосудов у больных пожилого возраста.
Обоснована целесообразность применения спираприла и кандесартана с целью повышения качества лечения больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности. Показана необходимость дифференцированного подхода к назначению спираприла и кандесартана в зависимости от двигательной активности пациентов: свободной или ограниченной вследствие перенесенного мозгового инсульта.
Положения диссертации, выносимые на защиту
При сочетании коронарной и церебральной недостаточности у больных пожилого возраста с ограничением двигательной активности после мозгового инсульта наблюдаются более значимые нарушения морфофункциональных характеристик сердца и сосудов, циркадно-го сердечного ритма, суточного профиля АД, снижения резерва вазодилатации и вазоконстрикции мозговых артерий, чем у пациентов со свободной двигательной активностью, что требует дифференцированного подхода к назначаемой терапии у данной категории больных.
Применение ингибитора АПФ спираприла эффективно и безопасно при сочетании коронарной и цереброваскулярной недостаточности в лечении больных пожилого возраста, как со свободной двигательной активностью, так и с ее ограничением, и уже через 12 недель лечения сопровождается достоверным улучшением морфофункциональных показателей сердца и брахиоцефальных сосудов, улучшением суточного профиля АД и показателей биоэлектрической активности головного мозга.
Применение АРА кандесартана в дозе 8 мг эффективно в лечении больных пожилого возраста с сочетанием коронарной и цереброваскулярной недостаточности со свободной двигательной активностью в плане нормализации суточного профиля АД, улучшения систолической и диастолической функции миокарда, улучшения показателей церебрального кровотока. При ограничении двигательной активности после перенесенного мозгового инсульта целесообразно начинать лечение с дозы 4 мг в сутки, в связи с достоверным увеличением индекса гипотонии по данным суточного профиля артериального давления у данной категории пациентов.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2008); Окружной кардиологической конференции (Сургут, 2006, 2007, 2008); I Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических, терапевтических стационаров и Геронтологического центра Ханты-Мансийского автономного округа. Оформлены методические рекомендации. Материалы диссертационной работы используются в процессе последипломного образования врачей в медицинском институте Сургутского государственного университета. Предложенные рекомендации могут быть использованы в системе здравоохранения с целью оптимизации проводимых лечебных мероприятий у больных с сочетанием ИБС и ЦВН с учетом двигательной активности.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в рекомендованных ВАК изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника (из них 73 - отечественных и 79 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 37 таблиц.
![Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4314/203585.png "Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс] Мещанинов Игорь Владимирович")
