Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Роль психосоматических факторов в развитии поражения сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии 12-3 8
1.1. Основные физиологические системы регуляции артериального давления, их влияние на ремоделировапие сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии 14-22
1.1.1. Роль «прессорных» механизмов регуляции артериального давления в развитии сердечно-сосудистого ремоделирования 15-20
1.1.2. Влияние депрессорных механизмов па морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы 20-21
1.1.3. Другие факторы, влияющие на архитектонику сердца при артериальной гипертензии 21 -22
1.2. Вклад некоторых психосоматических факторов в развитии артериальной гипертензии и особенности ремоделирования сердечно-сосудистой системы 22-34
1.2.1. Генетические факторы 22-23
1.2.2. Пол и возраст 23-24
1.2.3. Избыточная масса тела 24-25
1.2.4. Употребление поваренной соли 25-26
1.2.5. Роль стресса в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии и развитии поражения органов-мишеней 26-34
1.4. Методы оценки стресс-реактивности 34-38
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 39-56
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 40-47
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 40-44
2.1.2. Поражение органов-мишеней 45
2.1.3. Данные суточного мониторирования артериального давления 46-47
2.2. Методы исследования 48-55
2.2.1. Клиническое измерение артериального давления 48
2.2.2. Антропометрические методы исследования 48-49
2.2.3. Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли 49
2.2.4. Электрокардиография 49
2.2.5. Тест оценки реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина 50
2.2.6. Тест «индивидуальная минута» 50
2.2.7. Суточное мониторирование артериального давления 51-52
2.2.8. Эхокардиография с цветным дуплексным сканированием 52-55
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 55-56
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 57-123
3.1. Ремоделирование левых отделов сердца 57-70
3.1.1. Гипертрофия левого желудочка 57-68
3.1.2. Дилятация левого предсердия 68-70
3.2. Состояние центральной гемодинамика у здоровых людей, при артериальной гипертензии «белого халата» и эссенциальной артериальной гипертензии 71 -82
3.3. Диастолическая функция левого желудочка при артериальной гипертензии 82-90
3.4. Эхокардиографические типы геометрии левого желудочка при артериальной гипертензии 90-95
3.5. Основные особенности ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией с различными эхокардиографическими типами геометрии, релаксационными свойствами левого желудочка, исходным состоянием гемодинамики 95-102
3.5.1. Функциональное состояние сердца, параметры центральной и внутрисердечнои гемодинамики у больных артериальной гипертензиеи с различными эхокардиографическими типами геометрии левого желудочка 95-100
3.5.2. Особенности ремоделирования сердца у лиц с различным исходным состоянием центральной гемодинамики 100-101
3.5.3. Особенности ремоделирования сердца при артериальной гипертензии у лиц с различными релаксационными свойствами левого желудочка 101-102
3.6. Сравнительная оценка пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой и пробы «математический счет» в диагностике стресс- зависимых изменений у здоровых людей, при артериальной гипертензии «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензиеи 103-116
3.6.1. Изменения гемодинамики, систолической и диастолической функции левого желудочка у здоровых лиц, при артериальной гипертензии «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертезией при ручной изометрической нагрузке и пробе «математический счет» 104-113
3.6.2. Функциональное состояние сердца, параметры центральной и внутрисердечнои гемодинамики у здоровых, лиц с артериальной гипертензиеи «белого халата.» и больных эссенциальной артериальной гипертензей 1 -3 степени с различными эхокардиографическими типами геометрии левого желудочка при проведении пробы «математический счет» 113-116
3.7. Связь стрессреактивности обследованных лиц с основными параметрами, отражающими процесс ремоделирования сердца 117-122
Заключение 123-127
Выводы 128-129
Практические рекомендации 130
Литература 131-154
- Основные физиологические системы регуляции артериального давления, их влияние на ремоделировапие сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии
- Роль стресса в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии и развитии поражения органов-мишеней
- Клиническая характеристика обследованных лиц
- Состояние центральной гемодинамика у здоровых людей, при артериальной гипертензии «белого халата» и эссенциальной артериальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность исследования
Эссенциальная артериальная гипертензия по своей распространенности и значимости в риске развития осложнений и смертности от сердечно-сосудистых причин может быть в полной мере отнесена к числу социально значимых заболеваний. По последним данным повышение артериального давления имеет место приблизительно у 40% женщин и 39% мужчин [Оганов Р. Г., 2002] и приобретает черты пандемии. При этом артериальная гипертония относится к главным факторам риска основных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным 19-летнего проспективного наблюдения, включившего восемь тысяч мужчин в возрасте 40-59 лет, повышенное артериальное давление увеличивает риск смертиохишемиче(жой_болезни сердца в три раза, от инсульта — в_шесть раз [Жуковский Г. С. и соавт.,1997].
Артериальная гипертония сопровождается развитием специфических морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, что в последние годы называется ремоделированием [Флоря В. Г., 1997]. Этот процесс включает в себя увеличение массы миокарда левого желудочка, изменение его геометрии [Canau, A. et al., 1992] и нарушение процессов активного диастоли-ческого расслабления [Gang, S. et al., 1999].
В последних рекомендациях ВОЗ/МОАГ, 1999 г., определен ряд «основных» и «дополнительных» факторов риска, влияющих на прогноз больных артериальной гипертензией. Это уровень артериального давления, пол, курение, нарушение углеводного обмена и липидного спектра крови, ранний семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение и ряд других. При этом, до настоящего времени не определен вклад психосоматических особенностей личности, как в инициацию заболевания, так и в его прогрессирование. Так, роль стресса в повышении артериального давления, которая была выявлена и
8 изучена еще в начале прошлого века благодаря работам российских ученых, хотя и неоспорима, не оценивается при стратификации степени риска у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Существующие в настоящее время работы по изучению стрессреактивности при этом заболевании касаются, в основном, различий между больными и здоровыми [Berger, R., 2002]. В ряде исследований показано повышение стрессреактивности по мере прогрессирова-ния артериальной гипертензии, выявлены развивающиеся при стрессах нарушения гемодинамики и рассогласования регуляции на различных уровнях гормональной и медиаторной систем [Kinugawa, Т., 1999].
При этом лишь в единичных работах предпринята попытка оценить взаимосвязь психосоматического статуса людей, имеющих повышенное артериальное давление со степенью поражения органов-мишеней и ремоделированием сердечно-сосудистой системы [Armario, P. et al., 1999], а полученные результаты весьма неоднозначно дискутируют необходимость углубленного исследования этой проблемы.
Взаимосвязь и значимость результатов нагрузочных проб при эссенциальной артериальной гипертензии в оценке развития поражения органов-мишеней, ассоциации стрессреактивности больных со степенью риска заболевания представляют при этом важную практическую проблему.
В связи с этим, актуальной задачей является изучение связей морфо-функциональных особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы и стресс-зависимых изменений гемодинамики с психосоматическим статусом больных артериальной гипертензией.
Цель работы: оценить характер связи процесса ремоделирования сердца с параметрами психосоматического статуса личности при артериальной гипертензии.
9 Задачи исследования:
Исследовать основные морфо-функциональные особенности архитектоники сердца у лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссен-циальной артериальной гипертензией с различными вариантами эхокардио-графического типа геометрии, типами центральной гемодинамики и релаксационными свойствами левого желудочка в сопоставлении с аналогичными данными здоровых людей.
Оценить связь индексов ремоделирования сердца, показателей центральной гемодинамики с психосоматическим статусом здоровых лиц и больных артериальной гипертензией.
Исследовать состояние стрессорнои гемодинамики у здоровых людей, лиц с артериальной гипертензией «белого халата» и больных эссенциальной артериальной гипертензией. Выявить различия в характере изменений показате-
— -лей центральной и внутрисердечной гемодинамики при проведении пробы с _ -ручной дозированной изометрической нагрузкой и психоэмоциональной пробы «математический счёт» у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией.
4. Определить наиболее информативные показатели психосоматического ста
туса и стресс-индуцированных изменений гемодинамики в оценке риска
развития ремоделирования сердца у изучаемых групп больных.
Научная новизна.
В исследовании осуществлена комплексная оценка морфо-функциональных особенностей ремоделирования сердца у больных эссенциальной артериальной гипертензией различного психосоматического статуса. Получены новые сведения, согласно которым, развитие процесса ремоделирования левого желудочка происходит уже при артериальной гипертензией «белого халата», документируемое увеличением массы миокарда и появлением
10 диастолической дисфункции левого желудочка, выявляемое на высоте моделированных стресс-тестов.
В работе констатированы новые данные по структуре различных типов центральной гемодинамики и вкладе ряда показателей, изменяющих величину сердечного выброса у здоровых людей и при артериальной гипертензии, диагностируемые в процессе ультразвукового исследовании сердца.
В результате выполненного исследования автором доказано наличие ассоциативных связей показателей, отражающих психосоматический статус с особенностями геометрии сердца, релаксационными свойствами левого желудочка и типом центральной гемодинамики. Отмечено наличие статистически достоверной отрицательной связи между стрессреактивностью и морфо-функциональными параметрами сердца у больных артериальной гипертензией.
Впервые получены новые данные по сравнительной диагностической ин-
формативности стресс-индуцируемых проб: ручной изометрической нагрузки и «математического счёта», доказана их клиническая ценность и равнозначность относительно здоровых людей и больных эссенциальной артериальной гипертензией и большая информативность устного арифметического счета при артериальной гипертензии «белого халата».
Практическая значимость результатов исследования.
Данные настоящего исследования позволяют научно обосновать использование применённых методов исследования как одного из дополнительных рекомендуемых комплексов с целью объективной оценки состояния больных с различной степенью артериальной гипертензии. Доказана целесообразность определения у больных артериальной гипертензией как индекса массы миокарда, так и абсолютного значения массы миокарда левого желудочка; важность оценки типа геометрии левого желудочка как при наличии его гипертрофии, так и без неё - в процессе стратификации риска; необходимость дифференциации типа центральной гемодинамики - для выбора рациональной антигипертен-
зивной медикаментозной коррекции. Высокая информативность и неинвазив-ность комплекса применённых методов исследования позволяет рекомендовать их к использованию в практике врача кабинетов и отделений функциональной диагностики и кардиологии с целью оценки изменений адаптивного или деза-даптивного состояния гемодинамики, возникающего в ответ на стрес с-индуцируемые нагрузки, дающих дополнительную информацию о прогнозе течения артериальной гипертензии.
Положения, выносимые на защиту:
Процесс ремоделирования сердца наблюдается уже при артериальной гипертензии «белого халата». Проявляется он увеличением массы миокарда левого желудочка при неизменённом ее индексе, перестройкой центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, нарушением процесса активного диастолического расслабления левого^елудочка на высоте выполняемого стресс-теста.
У больных эссенциальной артериальной гипертензией гиперкинетический тип центральной гемодинамики, изменение геометрии миокарда левого желудочка, его диастолическая дисфункция ассоциирует с наиболее неблагоприятными показателями клинико-функционального статуса.
Психоэмоциональная нагрузочная проба «математический счёт» и проба с ручной дозированной изометрической нагрузкой у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией позволяют оценивать характер и направленность стрессиндуцированных гемодинамических сдвигов и прогнозировать тяжесть состояния при артериальной гипертензии.
Прогрессирование артериальной гипертензии ассоциирует с феноменом ограничения кардиоваскулярной стрессреактивности, выявляемой при моде-лированных стресс-тестах.
Основные физиологические системы регуляции артериального давления, их влияние на ремоделировапие сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии
Связь гиперактивации симпатической нервной системы (СНС) с риском развития АГ известна давно [Шулутко Б. И., 2001]. Роль этих изменений особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические (наклонность к тахикардии, гиперкинетический тип гемодинамики) и лабораторные (повышение в крови норадреналина) признаки, свидетельствующие о симпатикотонии [Julius, S. et al., 1991]. Это подтверждается рядом фактов, в частности, возрастанием уровня катехоламинов плазмы, увеличением плотности адренергических рецепторов и особенностью структуры лимфоцитов [Шулутко Б. И., 2001] и тромбоцитов у больных AT [Boon, N. A. et al., 1983]. Проявления симпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности адренорецепторов и умень 16
шением парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему Увеличение плотности а и (3-адренорецепторов было отмечено у спонтанно-гипертензивных крыс [Kanezik, R. et al., 1987] ещё на стадии нормального уровня АД [Sanchez, A. et al., 1986].
Итогом этих изменений служит увеличение сердечного индекса (СИ) вследствие роста числа сокращений и усиления сократительной способности миокарда. Симпатикотония приводит также к повышению тонуса вен с увеличением венозного возврата крови к сердцу [Шляхто Е. В., 1999], и, следовательно, активации механизма Франка-Старлинга. Помимо прямого влияния на сердечно-сосудистую систему, повышение активности симпатической нервной системы вызывает существенные изменения кровообращения благодаря опосредованным воздействиям.
Органами-эффекторами нейрогенных воздействий являются сердце и сосу дьі №п более уще твенньім: является неблагоприятное воздействие катехо ламинов на эндотелий, проявляющееся в торможении синтеза оксида азота и усиления образования эндотелина-I, приводящего к повышению ОПСС [Шлях-то Е. В., 1999].
На основании результатов ряда исследований можно предположить, что одним из ранних триггерных механизмов развития АГ является повышение плотности оц и/или оь-рецепторов почек, которое приводит к задержке натрия. В условиях гиперсекреции норадреналина это вызывает развитие гипертрофии кардиомиоцитов in vitro [Шулутко Б. И., 2001]. В экспериментальных исследованиях также установлено, что гипертрофия миокарда, развивающаяся вследствие введения тирозина и норадреналина, сопровождается увеличением плотности Р-рецепторов сердца, и оно предшествует этому процессу [Парфенов Е. В. и соавт, 1991].
В целом, активация симпатической нервной системы прямо и опосредованно, вызывает трофические изменения в миокарде и сосудистой стенке. Не без основания считается, что катехоламины являются гормонами «миокардаль 17 ной гипертрофии» [Шулутко Б.И., 2001]. Недавними исследованиями доказан факт наличия у больных АГ корреляции уровня экскреции гормонов и медиаторов СНС с различными вариантами ремоделирования миокарда ЛЖ и характером нарушения его архитектоники [Микушина Л. О. и соавт., 2000; Терентьев В.П., 2001]. По мере развития структурных изменений в миокарде происходит снижение чувствительности адренергических рецепторов [Шулутко Б. И., 2001]. Рядом авторов показано, что генерализированное нарушение функции Р рецепторов обусловлено в большей степени поражением органов-мишеней, чем уровнем АД [Шулутко Б. И., 2001]. Автор предполагает, что рост числа Р рецепторов у больных эссенциалыюй АГ является вторичным феноменом. На контингенте молодых больных АГ было доказано наличие отрицательной ассоциации индекса массы миокарда ЛЖ по мере снижения плотности р2-рецепторов [Calls, J. et al., 2000]. Несколько ранее установлено, что у пациентов АГ, имеющих ГЛЖ, имеются нарушения симпатической иннервации нижних и боковых областях ЛЖ [Kuwahara, Т. et al., 1998]. Позднее у больных «умеренной» и «тяжелой» АГ был констатирован феномен ассоциации ГЛЖ с дисфункцией симпатической нервной системы [Greenwood, J.P. et al., 2001].
Патогенетическое значение ренин-ангиотензин-альдостероповой системы (РААС) в формировании АГ обусловлено многогранностью её воздействия на факторы, которые в конечном итоге определяют уровень АД, а именно, тонус сосудов, объем циркулирующей крови (ОЦК) и морфологические изменения сосудистой стенки [Дроздова Г. А., 2000]. Начальным звеном в функционировании этой системы является ренин, синтезируемый в юкстагломерулярном аппарате почек. Попав в кровь, ренин взаимодействует с ангиотензиногеном. В исследовании Walker, 1979, которое проводилось у 574 больных АГ, была найдена достоверная корреляция между концентрацией ангитензиногена в плазме и уровнем АД, индуцируя его трансформацию в ангиотензин-1, образующийся из ангиотензиногена, который, в свою очередь, под воздействием ангиотензин-превращающего фермента, трансформируется в AT II, оказывая мощное гипер 18 тензивное действие [Дроздова Г. А., 2000] и стимулирует процесс альдостеро-генеза. Альдостерон увеличивает реабсорбацию натрия в почечных канальцах, посредством эффекта антидиуретического гормона способствует задержке воды и увеличению ОЦК. Ренин-ангиотензиновая система реализует свое действие через клеточные рецепторы, которые опосредуют их физиологические эффекты констрикцией сосудов, ростом гладкомышечных клеток сосудистой стенки, синтезом альдостерона, простациклинов и катехоламинов, секрецией пролакти-на, адренокортикотропного гормона и активацией гликогенолиза [Шулутко Б. И., 2001].
В настоящее время установлены два подтипа рецепторов ангиотензина-П: AT] и АТ2. Они имеют различную степень сродства к AT II, физиологический эффект их активации различен. Как подчеркивает Ж.Д. Кобалава [Кобалава Ж. Д., 2001], большинство эффектов, имеющих негативные последствия для сердечно-сосудистой „системы, реализуются лерез_стимуляцию_ангиотензином_11 рецепторов 1 типа, которые инициируют сокращение гладкомышечных клеток сосудов, секрецию альдостерона и увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), что способствует увеличению ОПСС, минутного объема крови (МОК) и повышению АД, при длительном воздействии - пролиферации и гипертрофии медии [Дроздова Г. А., 2000]. Выраженность этих реакций коррелирует с уровнем AT II плазмы крови, количеством и чувствительностью рецепторов AT 1 и фенотипом клетки.
Роль стресса в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии и развитии поражения органов-мишеней
Роль стресса в развитии АГ, хотя и неоспорима, исследована значительно меньше, чем роль описанных факторов риска. Согласно взглядам Г.Ф. Ланга, ведущим звеном в развитии АГ является перенапряжение высшей нервной деятельности [Ланг Г. Ф., 1950], которое возникает под влиянием внешней среды и приводит в конечном счете к стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения. Иначе говоря, в основе АГ лежит невроз, направленный на вазоконстрикторный аппарат, с вторичным нарушением гуморальных и других систем регуляции АД. Главным этиопатогенетическим фактором, вызывающим заболевание, является, по Лангу, психическая травматизация, психическое перенапряжение эмоциями отрицательного характера: «гипертоническая болезнь возникает как невроз высших нервных центров нейрогуморального, регулирующего артериальное давление, аппарата», которая «развивается под влиянием длительных заторможенных отрицательных эмоций и аффектов».
Общеизвестен рост сердечно-сосудистых заболеваний в периоды социальных катаклизмов. Так, описаны случаи «ленинградской блокадной гипертонии» в осажденном Ленинграде [Клебанов Ю. А., 1995]. Длительная, в течение нескольких лет, блокада явилась мощным, непрерывно действующим стрессор-ным фактором, ставшим основной причиной гипертонии у военнослужащих и гражданского населения. Особенности «блокадной гипертонии» заключались в резкой активации симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы, раннее поражение органов-мишеней, несмотря на короткий период существования повышенного АД при «мягком» характере течения.
После землетрясения в Hanshin-Awaji (Япония) регистрировался значительный подъем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности еще в течение трех месяцев после стихийного бедствия.
К. Matsumura наблюдал случаи повышения АД и ЧСС у пациентов хирурга-стоматолога [Matsumura, К., 1998], объясняя реакцию гемодинамики активацией симпатической нервной системы в ответ на боль, а также содержанием прессорных химических соединений в растворах местных анестетиков, указывал при этом на возрастные различия в реакции сердечно-сосудйВЬтшвршмюдаай литературе описываются стресс-индуцированная гипертония, наиболее известными вариантами которой являются гипертония «белого халата» (АГ «б.х.») и гипертония на рабочем месте - «job strain» [Кобалава Ж. Д. и соавт., 2002]. Распространенность АГ «б.х.» составляет, по данным разных исследований, от 10% до 54 % [Aguirre-Ramos, R. et al., 2002]. Её наличие ассоциировано с повышением эффекта стресса [Berger, R. et al., 2002] и увеличени 28 ем риска развития поражения органов-мишеней [Tsai, P. S., 2002]. В патогенезе названного феномена существенную роль играет гиперчувствительность гипо-таламо-питуитарно-адреналовой системы в ответ на стресс [Tabeta, I. et al., 2002]. Это проявляется увеличением уровня кортизола плазмы, ренина, эндоте-лина [Nystron, F. et al., 1998] и развитием нарушения диастолической функции ЛЖ, увеличением массы миокарда ЛЖ [Lacour, С. et al., 1993] и рядом неблагоприятных метаболических сдвигов [Bjorklund, К. et al., 2002]. На основании данных эпидемиологических исследований последних лет установлено, что наличие повышенного АД является характерной чертой современного индустриального общества [Krzesinski, J. М., 2002], а неадекватная реакция АД в ответ на психоэмоциональный стресс, наряду с урбанизацией, вносит весомый вклад в развитие АГ [Nirmala, А., 2001]. Проспективное наблюдение в течение 9 лет за людьми с высокими психоэмоциональными нагрузками выявило существенную ассоциацию таких факторов, как депрессия, гнев и низкая социальная под-держка с риском развития AT [Rutledge, Т. et al., 2002]. Зарубежные исследователи апробировал модель профессиональной нагрузки «требование-контроль», которая предусматривает определение качества, степени психологических нагрузок и степень свободы принятия решений. Люди с высокими значениями предлагаемой нагрузки «job strain» отличались трехкратным увеличением риска развития АГ по сравнению с нормальными значениями теста [Schnall, P. L. et al., 1990].
По данным Т. Pickering у людей, занятых высокострессовой работой, через три года АД повышалось на 11/7 мм.рт.ст., по сравнению с группой с низкострессовой деятельностью [Pickering, Т. G., 2000].
По мнению авторов, максимальному риску подвержены лица, к которым предъявляют высокие требования на работе, не предоставляя права принимать решения. К такой категории относятся рабочие, обслуживающие конвейер, официанты, медицинские сестры, работники, находящиеся в середине иерархической лестницы на службе, испытывающие давление и со стороны начальства, и со стороны подчиненных [Шулутко Б. И., 2001].
Стресс, как «общая неспецифическая нейрогормональная реакция организма на любое предъявленное ему требование», по определению Г. Селье, развивается в ответ на действие различных по качеству, но относительно сильных раздражителей [Селье Г., 1960]. Три стадии стресса: тревоги, резистентности и истощения, - не зависят, по существу, от природы стрессора и вида организма, т. е. являются неспецифическими и универсальными [Меерсон Ф. 3, 1988].
По мнению Л. X. Гаркави в организме могут развиваться как минимум три вида адаптационных реакций в зависимости от силы воздействия [Гаркави Л.Х. ссоавт., 1990]: - на слабые раздражители — реакция тренировки; - на стимулы средней интенсивности — реакция активации; - на сильные, чрезвычайные воздействия — стресс- реакция. Именно эта реакция играет_важную роль в патогенезе нарушений-функций различных органов и систем. Вместе с тем, Ф.З. Меерсон определяет стресс как реакцию, закономерно возникающую при действии на организм не только экстремальных, но и просто новых факторов окружающей среды [Меерсон Ф. 3. и соавт., 1988; 1986]. Центральное звено стресс-системы находится в головном мозге [Пшенникова М.Г., 2000] - гипоталамусе, ответственном за нервную регуляцию эндокринных функций, и других отделах ствола мозга. Нейроны паравентрикулярных ядер гипоталамуса вырабатывают кортикотропин — рилизинг-гормон, стимулирующий секрецию адренокортикотропного гормона в гипофизе, тем самым, активируя гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему; гормон аргинин-вазопрессин. Группой нейронов в стволе мозга (продолговатый мозг) синтезируются в ответ на стресс-фактор, катехоламины, главным образом норадрена-лин.
Клиническая характеристика обследованных лиц
Имитация психологического стресса в лабораторных условиях имеет ряд преимуществ, так как позволяет проанализировать действие отдельных стимулов, изучить взаимосвязь «стимул-ответ», судить об изменениях центральной, интракардиальной гемодинамики, насосной функции сердца, выявлять аритмии, ишемические изменения по электрокардиограмме, и/идти нарушения ре-гиональной сократимости с помощью ультразвуковой визуализации.
Весь широкий «ассортимент» ментальных стрессовых заданий разделен в работе [Steptoe A. et al., 1991] на 5 основных категорий: 1. Проблемно-разрешительные задания: устный арифметический счет, вопросы на общие знания. Эти задания заимствованы из интеллектуальных тестов и их выполнение зависит от умственных способностей испытуемого. 2. Информационные задачи - включают словесные описания, задания на память, внимание, бдительность, принятие простых решений. 3. Психомоторные тесты схожи с предыдущими, но отличаются большей точностью и сложностью поведенческих реакций, при этом используются видеофильмы, компьютеры, упражнения перед зеркалом. 4. Аффективные ситуации — используя устрашающие или расстраивающие видеофильмы, вопросы у исследуемого пытаются вызвать страдание, горе. 5. Аверсионные, или вызывающие боль, ситуации — стресс-фактором выступает громкий звук, холод, боль. Валидность ментальных стресс-тестов - методологическая, диагностическая, прогностическая, терапевтическая — доказаны. Тест на арифметический счет используется наиболее часто. Моделированный психоэмоциональный стресс, повышая потребность миокарда в кислороде, может влиять на сердечно-сосудистые параметры так же, как и физическая нагрузка. Сопоставимость велоэргометрического теста и арифметического счета у пациентов с ишемической болезнью сердца была показана в исследовании Speecchia, G., 1991. Ментальный стресс-тест помогает разграничить гипертонию «белого халата» от стойких форм АГ. Т. Nakao в своем исследовании [Nakao, Т. et al., 1998] показал различия в ЧСС, САД и ДАД на приеме у врача и при измерении дома между группами эссенциальной гипертонии и АГ «б.х.». При проведении пробы «математический счет» («м.с») в группе гипертензии «б.х.» отмечалось статистически достоверный более значимый прирост ЧСС, систолического, диастолического АД, чем в группе хронической АГ.
Таким образом, применение психо-эмоциональных стресс-тестов оправдано для разграничения острых форм и эссенциальной АГ.
Дозированная психоэмоциональная нагрузка у здоровых людей сопровождается, как правило, увеличением активности симпатической нервной системы, увеличением экскреции 17-кортикостероидов с последующей перестройкой системы кровообращения, чаще всего, по гиперкинетическому типу [Белова Е. В., 1993; Горнаев Б. И. и совт., 1986]. У больных АГ при психоэмоциональном стрессе нередко происходит значительное увеличение симпатической активности, но разнонаправленные, в зависимости от стадии, сдвиги реакции синтеза кортикостероидов [Белова Е. В., 1993], с ослаблением механизма обратной связи между уровнями кортизола и адренокортикотропным гормоном. У больных АГ реакция АД в ответ на психоэмоциональный стресс в значительной степени коррелированна с увеличением толщины стенки ЛЖ, при этом отмечена связь изменения ДАД с индексом массы миокарда ЛЖ [Armario, P. et al., 1999]. Установлено, что концентрическое ремоделирование ЛЖ коррелирует со сниженной сократимостью миокарда [Jiang, Y. et al., 2002], связанной с диастолической и систолической дисфункцией, перегрузкой левого предсердия (ЛП) и гипертрофией правого желудочка [Грачев А. В. и соавт., 2000; al Absi М. et al., 2002; Aurigemma, G. P. et al., 2002]. В исследованиях A. Sherwood [Sherwood, A. et al., 2002] обнаружено, что у больных АГ с избыточным весом изменения гемодинамики в ответ на стресс коррелируют с ММЛЖ. R. Berger установил перечень перспективных направлений в изучении сердечно-сосудистых эффектов в ответ на стресс [Berger, R., 2002,], в число которых входят физиологические исследования, оценка гемодинамики, диагностика АГ «белого халата», стресс-индуцированной АГ и определение эффективности антигипертензивной терапии. Рядом авторов сообщены сведения об ассоциации фактора высокой профессиональной нагрузки с массой миокарда ЛЖ [Schnall, P. L. et al., 1992]. Значения уровня АД в период выполнения работы тесно коррелировали с фактом поражения органов-мишеней при АГ [Devereux, R. В. et al., 1983]. Была получена также ассоциация средних значений уровня АД в период выполнения работы с фактами развития осложнений от АГ, что подтверждает прогностическое значение предлагаемого теста для стратификации сердечно-сосудистого риска [Devereux, R. et al., 1983].
Таким образом, как показывает анализ современных литературных данных, процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы обусловлен комплексом факторов: гемодинамических, нейрогуморальных, генетических, биохимических. Многочисленные исследования, посвященные определению роли психосоматических характеристик личности в повреждение сердца при АГ, демонстрируют разноречивые результаты. До сих пор не выяснена связь морфо-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы и стрессреактив-ности при АГ. В связи с этим, актуальной задачей является изучение взаимосвязи процесса ремоделирования сердца и стресс-зависимых изменений гемодинамики с параметрами психосоматического статуса личности при артериальной гипертензии.
Состояние центральной гемодинамика у здоровых людей, при артериальной гипертензии «белого халата» и эссенциальной артериальной гипертензии
Как видно из таблицы, процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с концентрическим типом ремоделирования характеризовался увеличением, по сравнению с нормальной геометрией, массы миокарда левого желудочка, ее индекса, в пределах условной нормы. Кроме того, отмечена центростремительная тенденция с уменьшением объемов полостей - КДО, КСО, что привело к перестройке центральной гемодинамики со снижением показателей УО, МОК, более высокому, даже по сравнению с больными, имеющими ГЛЖ, ОПСС (таблица 3.5.1.2.). Полученные результаты согласуются с данными, полученными другими исследователями [Ren, J.F. et al., 1994; Грачева А.В. и соавт., 2000].
К. Yasumoto, изучив взаимосвязь объема циркулирующей крови с типом геометрии ЛЖ при AT [Yasumoto, К. et al., 2002], установил, что уменьшение камер ЛЖ у лиц с концентрическим типом ремоделирования может быть обусловлено ограничением объема плазмы и циркулирующей крови. P. Segers считает характерным для концентрического типа ремоделирования, помимо увеличения ОПСС, рост ФВ, что, в конечном счете, по мнению авторов, приводит к повышению систолического и пульсового АД [Segers, P. et al., 2000].
Наиболее «неблагоприятные» показатели, характеризующие структуру и релаксационные свойства левого желудочка, продемонстрировали лица с изолированной гипертрофией межжелудочковой перегородки. У них были отмечены максимальные значения ММЛЖ, иММЛЖ, КДД в полости левого желудочка среди обследованных лиц без ГЛЖ. Подобные результаты были получены зарубежными исследователями [Nunes, B.D. et al., 1994].
Процесс ремоделирования у пациентов с нормальной массой миокарда левого желудочка в целом не затронул величину сердечного выброса, что отразил ось_в_отсутстаии достоверных различий по величине_ФВ у„пациентов_сЛ, II,. III типами геометрии ЛЖ.
Н.Б. Дюсьмикеева, выясняя характер влияния ремоделирования миокарда и сосудов больных АГ на гемодинамические механизмы развития хронической сердечной недостаточности, пришла к выводу [Дюсьмикеева Н.Б., 2002], что, несмотря на отсутствие изменений систолической функции ЛЖ у больных АГ, независимо от типа ремоделирования миокарда, среди вариантов геометрии с нормальной массой миокарда ЛЖ более выраженные проявлениями хронической сердечной недостаточности отмечались у лиц с концентрическим ремоде-лированием и изолированной гипертрофией МЖП. Нормальная геометрия ЛЖ в минимальной степени способствовала развитию сердечной недостаточности: по полученным автором данным больные этой группы отличались сохраненной толерантностью к физической нагрузке и нормальным уровнем среднего давления в легочной артерии.
Результаты анализа индексов ремоделирования сердца среди лиц, имеющих ГЛЖ, приведены в таблице 3.5.1.2. У пациентов с ГЛЖ масса миокарда левого желудочка, как нетрудно ви деть из вышеприведенной таблицы, нарасталав направлении: VII— V- геометрии ЛЖ. Полученные данные подтвердили постулат о том, что во всех случаях ремоделирования ЛЖ сердце больного с АГ адаптируется таким образом, что ММЛЖ компенсирует прирост объема полости ЛЖ [Грачев А.В. и со-авт., 2000]. Максимальным значением ММЛЖ у представителей с эксцентрической гипертрофией соответствовали наибольшие (среди всех типов геометрии ЛЖ) значения КДО, что подтверждается данными других исследователей [Yasumoto, К. et al., 2002]. При этом рост КДО у представителей данного типа геометрии не сопровождался увеличением минутного объема кровотока. МОК у представителей VI типа значимо не различался с таковым при V и VII типах за счет снижения контрактильных свойств левого желудочка, что проявилось в увеличении КСО и снижении ФВ.
Максимальные значения САД регистрировались также у представителей шестого типа ремоделирования (см. таблицу 3.5.1.2.), подтверждая, тем самым, гипотезу, выдвинутую в 2000 г. P. Segers о преимущественной роли предна-грузки у лиц с эксцентрической гипертрофией в увеличении систолического и пульсового АД [Segers, P. et al., 2000]. M. Zabalgoitia, анализируя результаты исследования LIFE [Zabalgoitia, M. et al., 2001], заключает, что эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, сочетающаяся с увеличением КДР, ММЛЖ, снижением ФВ, повышением конечного систолического меридионального стресса, ростом ОПСС, является превалирующим типом геометрии у лиц, имеющих поражение коронарных артерий, а также существенно повышает риск сердечнососудистых событий у больных АГ. По данным другого исследователя [Stroke, 2003], увеличение относительной толщины стенок ЛЖ, и, соответственно, концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование ЛЖ при прочих равных условиях, являются независимыми предикторами ишемических событий. С. Pino, исследовав взаимосвязь ремоделирования ЛЖ с желудочковыми нарушениями сердечного ритма при АГ, пришел к выводу [Pino, С. et al., 1993], что оба типа геометрии - концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ являются факторами риска фатальных желудочковых аритмий.
Нарушение релаксационных свойств левого желудочка сопутствует всем трем типам ремоделирования с ГЛЖ, что нашло отражение в регистрации «гипертрофического» типа трансмитрального потока, при этом наиболее высокое КДД в полости левого желудочка регистрировалось у пациентов с концентрической гипертрофией, что согласуется с данными, полученными другими исследователями [Nunez, В. et al., 1994; Грачева А.В., 2000]. Величина сосудистого сопротивления у всех обследованных лиц, имеющих ГЛЖ, при любом типе геометрии сердца достоверно не различалась.
