Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидности больных (Алмазов В А , 2000, Оганов Р Г с соавт, 2002,2006, Бриттов А Н , 2003,2005)
Диастолическая дисфункция - одно из значимых проявлений ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией (АГ) Известно, что выделяется диастолическая дисфункция (ДД) органического характера, напрямую связанная с фиброзом миокарда (Капелько В И, 2000, Овчинников А Г с соавт, 2005, Weber К, 1995), и транзиторная (функциональная) ДД, связанная, прежде всего, с активацией симпатоадреналовой системы (САС), что может быть вызвано нагрузочными пробами Холодовым и психоэмоциональным стрессом, физической, медикаментозной нагрузками (Стеценко А Е с соавт, 1999, Сумин А Н с соавт , 2003, Погосова Г В , 2007, Sharkey S W et al, 2005, Wittstein IS et al, 2005)
Многочисленные работы, посвещены нарушениям кровенаполнения в
левого желудочка (ЛЖ) диастолу, хотя известно, что у части больных АГ
первые изменения диастолической функции (ДФ) возникают в правом
желудочке (ПЖ), поэтому точнее говорить о ДД сердца Изменения
кровенаполнения правых и левых отделов сердца в диастолу не всегда идут
синхронно Холодовой стресс (ХС) позволяет выявить начальные
транзиторные нарушения ДФ у больных АГ, причем при ХС можно выявить
латентные транзиторные нарушения кровенаполнения в диастолу как
левого, так и правого желудочков, а так же оценить синхронность
наполнения желудочков сердца Известно, что межжелудочковое
взаимодействие и взаимовлияние, а так же межжелудочковый асинхронизм -
один из ключевых моментов формирования систолической и диастолической
дисфункции миокарда при всех сердечно-сосудистых заболеваниях (Соколов
А А с соавт, 2005) Транзиторные нарушения кровенаполнения левых и
правых отделов сердца при холодовом стрессе, частый асинхронизм
нарушений диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) и
диастолической функции правого желудочка (ДФПЖ) требуют дальнейшего изучения, в том числе и с учетом морфоструктурных изменений миокарда левых и правых отделов сердца при остром стрессе
В многочисленных исследованиях, посвященных ДД при АГ, изучается в основном ДД, связанная с уменьшением кровенаполнения левого желудочка в диастолу Однако, есть и другие больные с противоположным типом нарушения ДФ, когда при остром стрессе появляется избыточно высокий трансмитральный кровоток в ЛЖ Существует сравнительно мало работ, посвещенных ДД с избыточно высоким показателем Е/А у больных с АГ Выявление таких изменений нарушения ДФ, в том числе и транзиторных, под влиянием стресса или медикаментозных нагрузок,
представляет несомненный интерес Известно, что формирование постоянной ДД с избыточно высоким трансмитральным кровотоком у больных АГ прогностически неблагоприятно (Вебер В Р , Рубанова М П с соавт , 2006, Жмайлова С В , 2006, Cardiovascular Health Study-2, 2001, The Strong Heart Study, 2002)
Существует немало экспериментальных работ, в которых исследованы морфологические и ультраструктурные изменения в миокарде при «остром» и «хроническом» стрессе (Меерсон Ф 3 , 1978, Непомнящих Л М, 1986, 1991, Mann D L et al, 1992), однако, до настоящего времени остаются мало изученными вопросы обратимости этих изменений
Прижизненная оценка структурно-функционального состояния миокарда в клинических условиях представляет значительные трудности Именно поэтому многие вопросы, касающиеся изменений миокарда при сердечно-сосудистых заболеваниях, были изучены и доказаны в экспериментах на животных Представляется актуальным изучение в эксперименте динамики морфоструктурных изменений миокарда крыс при остром стрессе и возможности их обратного развития, в том числе при медикаментозном воздействии
Таким образом, до настоящего времени недостаточно изучена транзиторная ДД сердца, которая наблюдается у больных АГ при остром стрессе, в частности, при ХС и медикаментозных нагрузках Недостаточно изучены варианты ДД сердца, асинхронизм в работе правого и левого желудочков сердца, морфоструктурные изменения правого и левого желудочков, возникающих при остром стрессе Эти вопросы на сегодня остаются актуальными и их решению посвещена данная работа
Цель исследования
Изучить структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертензией и у животных при остром стрессе, а также возможности их коррекции антигипертензивными препаратами
Задачи исследования
-
Исследовать динамику изменений диастолической функции сердца у больных артериальной гипертензией мужчин и женщин при холодовом стрессе
-
Изучить особенности вегетативного и гемодинамического обеспечения стресса у больных артериальной гипертензией в зависимости от ухудшения или улучшения кровенаполнения сердца в диастолу при холодовом стрессе
-
Исследовать превентивную роль антигипертензивных препаратов в развитии транзиторных нарушениях диастолической функции сердца при холодовом стрессе
-
Изучить динамику морфоструктурных изменений миокарда крыс линии Вистар при остром стрессе и возможности их естественного обратного развития и при медикаментозном воздействии
Научная новизна исследования
Впервые выявлены разнонаправленные реакции трансмитрального и транстрикуспидального кровенаполнения сердца у больных АГ при холодовом стрессе Как трансмитральный, так и транстрикуспидальный кровотоки могут улучшаться, ухудшаться и оставаться практически неизменными во время холодового стресса
Показано, что диастолическая дисфункция левого желудочка у больных может сочетаться с изменениями диастолической функции правого желудочка ухудшением, улучшением диастолической функции правого желудочка, а также с неизменным транстрикуспидальным кровенаполнением
Установлено, что во время холодовой пробы у части больных происходит значительное изменение внутрисердечной гемодинамики и практически не меняются показатели центральной гемодинамики, что свидетельствует о большей чувствительности диастолической функции сердца в связи с выраженными нарушениями вегетативной регуляции во время холодового стресса
Впервые показано, что при ухудшении ДФЛЖ при холодовом стрессе наблюдается активация симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС), а улучшение кровенаполнения левого желудочка в диастолу сопровождается ваготонической реакцией
Показано, что катехоламиновый (острый) стресс в эксперименте на крысах линии Вистар вызывает выраженные изменения миокарда, сохраняющиеся в течение месяца Выявлен асинхронизм в развитии морфоструктурных изменений правого и левого желудочка при остром стрессе
Установлено, что под влиянием рі-адреноблокатора метопролола у больных АГ при остром холодовом стрессе, помимо улучшения и ухудшения ДФЛЖ, может развиться нарушение диастолической функции с избыточно высоким кровенаполнением левого желудочка в диастолу Амлодипин подобным действием не обладает
В эксперименте установлено, что рі-адреноблокатор бетаксолол оказывает протективное действие на миокард крыс при остром стрессе Практическая значимость исследования
Холодовой стресс позволяет выявить среди больных АГ группу пациентов с недостаточно выраженной (латентной) диастолической дисфункцией, как левого, так и правого желудочков сердца
Холодовую пробу можно использовать для выявления транзиторной диастолической дисфункции левого желудочка, как с низкими, так и с избыточно высокими значениями показателя Е/А
Назначение ргадреноблокаторов предупреждает развитие
диастолической дисфункции с низкими показателями Е/А (<1,0) во время холодового стресса, у больных же с избыточно высокими значениями показателя Е/А (>1,5) необходим тщательный мониторинг за диастолической функцией сердца Так как снижение и избыточный рост этого показателя (>1,5) становится неблагоприятным эффектом Рі-адреноблокаторов, их
длительное назначение у таких больных нежелательно и прогностически
небезопасно Амлодипин же таким неблагоприятным эффектом не обладает
Положения, выносимые на защиту диссертации
-
Холодовой стресс позволяет выявить транзиторную диастолическую дисфункцию, как с низкой, так и с избыточно высокой способностью миокарда к расслаблению у больных с артериальной гипертензией Диастолическая дисфункция левого желудочка во время холодового стресса может сопровождаться ухудшением, улучшением и отсутствием изменений кровенаполнения правого желудочка в диастолу
-
Ухудшение и улучшение диастолической функции сердца сопровождаются выраженными вегетативными регуляторными нарушениями без значительных изменений показателей центральной гемодинамики При ухудшении кровенаполнения сердца наблюдается активация симпатического звена вегетативной нервной системы, при улучшении парасимпатического
-
Под влиянием адреналина и дофамина происходят выраженные изменения в миокарде, причем максимальное поражение миокарда правого желудочка наступает позже, но значительно более выражено, чем в левом желудочке
-
Назначение рі-адреноблокатора (метопролола) и антагониста кальция (амлодипина) у больных АГ предупреждает развитие диастолической дисфункции с уменьшением кровенаполнения ЛЖ при холодовом стрессе Рі-адреноблокатор (бетаксолол) предотвращает появление морфоструктурных изменений в эксперименте на животных при катехоламиновом стрессе
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 публикации в центральных журналах (ВАК РФ)
Апробация работы
Основные результаты и положения исследования были представлены и обсуждены на XII (2005г), XIII (2006г), XIV (2007г) итоговых научно-практических конференциях сотрудников ИМО НовГУ, Великий Новгород, на Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2006» Санкт-Петербург, 2006, на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» Москва, 2006, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение, проблемы профилактики» и I Российско-Шведском международном симпозиуме «Фундаментальные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний», Санкт-Петербург, 2006, на II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2007
Практическое внедрение результатов
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней и кафедры последипломного образования и поликлинической терапии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, в работе кардиологических отделений Новгородской областной клинической больницы, ГКБ №1, №2, ЦГКБ Великого Новгорода Объем и структура работы
Диссертация изложена на 124 листах машинописи, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций
Диссертация содержит 12 рисунков и 12 таблиц В работе использовано 117 отечественных и 93 иностранных источников литературы
