Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) становится в последние годы неинфекционной эпидемией. Распространенность ее увеличивается с каждым годом. Несмотря на достигнутые современной медициной результаты в диагностике, лечении, профилактике, этот синдром остается наиболее частым, по-прежнему тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением всех сердечно-сосудистых заболеваний.
Наиболее частой причиной развития ХСН как в Российской Федерации, так и в европейских странах является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (И.В. Фомин, Ю.Н. Беленков 2006, S.A. Hunt, 2009).
Увеличение артериальной жесткости является неизменным атрибутом ИБС, будучи, с одной стороны, ее осложнением, а с другой – фактором ее прогрессирования. Большинство исследований, посвященных данному вопросу, касается либо атеросклероза, либо сочетания ИБС и артериальной гипертензии, при которых изменения упругости магистральных артерий имеют важное клиническое значение, являясь ценным, ранним, прогностическим критерием развития кардиоваскулярных осложнений. Патологические изменения эластичности артерий при ХСН и возможности их коррекции в настоящее время остаются малоизученным вопросом. В литературе встречаются самые разноречивые данные о диагностической значимости оценки упругости артериальной стенки при ХСН, представленные в зависимости от ее этиологии и тяжести (R. Asmar, 2001; J.I. Davies, 2003; T. Kanda, 2000; М.В. Илюхина, 2009; S.Y. Chuang, 2008) без связи с уровнем N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). В связи с этим дальнейшее изучение структуры и функции сосудистой стенки у больных ХСН на фоне ИБС в зависимости от различных факторов является перспективным направлением.
В исследованиях J.D. Borer и соавт. (2003), INITIATIVE (2003), W. Ruzullo и соавт. (2004), BEAUTIFUL (2008) показана возможность лечения больных стабильной стенокардией препаратом ивабрадин. Ивабрадин (кораксан, фирма «Servier») – препарат нового терапевтического класса: If-ингибитор селективного и специфического действия, реализующий свой эффект за счет ингибирования If-каналов клеток синусового узла. Известны данные о выраженном антиишемическом эффекте ивабрадина при ИБС, а также о его положительном влиянии на систолическую дисфункцию и течение ХСН (G. Jondeau, 2006). Вазопротективный эффект ивабрадина не изучался.
Таким образом, изучение структуры и функции артерий при ХСН, а также анализ влияния ивабрадина на течение ХСН у больных ИБС и оценка его возможных вазопротективных свойств является актуальной кардиологической задачей.
Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить структуру и функцию сосудистой артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии и оценить возможности коррекции ее изменений ивабрадином в составе стандартной терапии.
Задачи:
1. Изучить структуру и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии в зависимости от типа дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ).
2. Охарактеризовать физические свойства и состояние коллагенового марикса артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии в зависимости от тяжести ХСН по уровню NT-proBNP.
3. Оценить влияние ивабрадина в комплексной терапии ХСН ишемической этиологии на течение ХСН и стабильной стенокардии.
4. Представить анализ динамики показателей сосудистого ремоделирования у больных ХСН ишемической этиологии на фоне терапии ивабрадином в составе комплексного лечения.
5. Представить наиболее оптимальный режим лечения ХСН ишемической этиологии в зависимости от представительства изменений структуры и функции артериальной стенки.
Научная новизна. Впервые произведена комплексная оценка структуры и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии с помощью сфигмографии и лабораторных маркеров состояния коллагенового матрикса артерий в зависимости от типа дисфункции миокарда ЛЖ.
Впервые произведена комплексная оценка структуры и функции сосудистой стенки у больных ХСН ишемической этиологии с помощью сфигмоплетизмографии и лабораторных маркеров состояния коллагенового матрикса артерий в зависимости от тяжести ХСН по уровню NT-proBNP.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности комплексного лечения ХСН при включении в терапию препарата ивабрадин.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине. Для комплексной оценки проводящей и демпфирующей функций артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии предложено использование простой в исполнении, легко воспроизводимой, неинвазивной методики, такой как объемная сфигмография с определением не только скорости пульсовой волны (СПВ) в каротидно-феморальном сегменте, но и СПВ в плече-лодыжечном сегменте, а также СПВ аорты и сонной артерии, индекса CAVI1, индексов аугментации, степени стенотического поражения артериальной стенки и систолической функции ЛЖ. Для более точной оценки выраженности сосудистого ремоделирования предложена методика определения состояния коллагеного матрикса гладкомышечного слоя артерий при помощи изучения уровня маркеров фиброза в сыворотке крови (тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа и С-концевого телопептида коллагена 1 типа).
Впервые было показано, что включение в комплексную терапию ХСН ишемической этиологии препарата ивабрадин, как в комбинации с -адреноблокатором, так и без него, обеспечивает не только клинический эффект и улучшение функций миокарда ЛЖ, но и снижение уровня NT-proBNP и максимальную коррекцию сосудистого ремоделирования.
Ивабрадин в лечении ХСН ишемической этиологии может рассматриваться не только, как антиишемический и кардиопротективный препарат, но и как вазопротектор, улучшающий физические свойства и структуру коллагенового матрикса артериальной стенки.
Положения, выносимые на защиту
1) Сосудистое ремоделирование у больных ХСН ишемической этиологии достоверно более выражено у пациентов с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, чем у пациентов с сохраненной фракцией выброса и зависит от тяжести стабильной стенокардии и ХСН, от выраженности деформации коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий.
2) Изменение структуры и функции артериальной стенки у больных ХСН ишемической этиологии, как с сохраненной, так и со сниженной фракцией выброса, увеличивается по мере нарастания тяжести ХСН, оцененной по уровню NT-proBNP, и зависит от выраженности систолической дисфункции миокарда левого желудочка, частоты сердечных сокращений в покое и степени патологической перестройки коллагенового матрикса в гладкомышечном слое артерий.
3) Ивабрадин в составе комплексной терапии ХСН ишемической этиологии, как в комбинации с -адреноблокатором, так и без него обеспечивает не только улучшение течения ХСН и стабильной стенокардии, но и приводит к обратному сосудистому ремоделированию, восстанавливая физические свойства сосудистой стенки и структуру коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий. При этом достоверно большее улучшение эластичности и растяжимости, а также стабилизация коллагенового матрикса гладкомышечного слоя артерий отмечено при включении ивабрадина в составе 3-х компонентной схемы.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического и терапевтического отделений МУЗ МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми, терапевтических отделений № 3,4,7 ГУЗ ПКГВВ г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии кафедр госпитальной терапии № 1 и кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» от 27 октября 2009 года (протокол № 4).
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 14 научных работах, в т.ч. 1 статья в журнале, входящим в список рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2364401 от 20 августа 2009 «Способ коррекции сосудистого ремоделирования у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии».
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществляла отбор пациентов в исследование, проводила физикальное обследование и оценку клинического состояния, назначала необходимые обследования, проводила анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала, составление статистических таблиц и статистическую обработку результатов.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 142 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 212 источников, из которых 151 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 31 рисунком.
![Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом [Электронный ресурс]](/i/i/4230/203754.png "Закономерности изменений кардиогемодинамики и микроциркуляции при хроническом рецидивирующем панкреатите и возможности их коррекции курантилом [Электронный ресурс] Бурлакова Евгения Ивановна")
![Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции](/i/i/4372/305373.png "Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции Найманн Юлия Игоревна")
