Введение к работе
- 3-
Актуальность проблемы
Последние десятилетия в клинической практике большую значимость приобретает симптомокомплекс, рассматриваемый как МС, включающий в себя варианты сочетания АГ, дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, гинерурикемии, микроальбуминурии и ряда других компонентов [Белоусов Ю Б 2000 , Кобалава Ж Д 2000, Мкртумян А М, 2002, Blake D R et al, 2004] По разным данным, частота выявления МС в различных странах составляет 15-25% и вероятность его развития увеличивается с возрастом [Бутрова С А 2001, Чазов И Е 2002] Один из компонентов МС, являющийся выражением терминальной стадии метаболических нарушений, СД 2 типа вследствие большой распространенности и крайне неблагоприятного влияния на прогноз больных давно находится в центре внимания ученых и врачей [Сунцов Ю И , Кудрякова С В , 1999, Dunstan D et al, 2002, Карпова И А , 2002, Дедов И И , 2003, Бутрова С А ,2003]
Тяжелым осложнением СД 2 типа при МС является ДР, которая по данным разных авторов встречается от 15 до 90% случаев спустя 5 лет от момента заболевания СД [Passam Р et al, 1987, Siscoviek D et al, 1994, Миленькая T M с соавт , 1998, Korner F , 2001] К факторам риска развития ДР, с учетом их значимости для больных СД 2 типа, относятся систолическая АГ, протеинурия, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия Период декомпенсации, степень тяжести, продолжительность СД, генетическая предрасположенность, а также возраст начала СД являются определяющими факторами в прогрессировании ДР при любом тине диабета Часто ретинопатия выявляется в дебюте диабета, имеет прогредиетное течение и сочетается с диабетической катарактой и другими офтальмологическими осложнениями [Старостина Е Г., 1998, Siscoviek D et al, 1994, Evgrafov V lu et al, 1996, Charpentier G et al, 2000]
Патологические проявления ДР прежде всего развиваются в центральной зоне сетчатки, наиболее чувствительной к гипоксии, что связано с особенностями анатомического строения, кровоснабжения и высоким уровнем метаболизма в этой области сетчатки [Нес іеров А П , 1997, ЭктардтВ Ф ,2001] Оценить функциональное состояние сетчатки и степень ее поражения на самых ранних стадиях патологического процесса можно с помощью психофизическим методов исследования Для патологических изменений в центральной зоне сетчатки характерно нарушение цветовой и контрастной чувствительности, а с появлением современных компьютерных методик стало возможным выявление самых ранних проявлений цветослабости [Шампшнова А М , Волков В В , 1998, Арефьева Ю С 1998, ЗольниковаИВ 2002, Аракелян М А 2005, ПономареваЕ И с соавт, 2006] Все авторы приходят к мнению, что данные методы являются информативными для определения нарушений зрительных функций на ранних стадиях процесса
Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов [2003] в лечении пациентов с АГ в сочетании с СД одним из основных принципов антигипертензивной терапии
-4-являются применение ингибиторов АПФ при СД 1 типа, а при СД 2 типа - антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) (учитывая их ренопротективное действие) [Mori F et al 2002] Большую значимость в настоящий момент приобретает применение ингибиторов имидазолиновых рецепторов, в частности моксонидина в комплексной антигипертензивной терапии больных с МС Согласно современным представлениям именно адекватная антигипертензивная терапия и достижение целевых уровней АД при МС и СД 2 типа играют наиболее существешгую роль в профилактике развития сосудистых осложнений при данной патологии
В связи с этим представляется актуальным исследование состояния сетчатки у больных с МС для оценки возможностей ранней диагностики ее поражения Важным аспектом данной проблемы является проспективная оценка характера влияния патогенетической коррекции АД (курсовое назначение эпросартана (те-ветена) и моксонидина (физиотенза) в течение 3 месяцев) на функциональное состояние сетчатки } больных с МС
Цель исследования
Изучить характер патологических изменений органа зрения и функционального состояния сетчатки у больных с МС, а также оценить воздействие коррекции АД на выраженность данных изменений
Задачи исследования
Определить частоту, структуру, характер поражения органа зрения у больных с МС в зависимости от степени выраженности нарушений углеводного обмена
Изучить особенности функционального состояния макулярной области сетчатки, а именно функцию отдельных каналов зриіельной системы у больных с МС
Оценить взаимосвязь состояния глазного дна и показателей психофизических методов исследования с параметрами клинических компонен гов МС у данной категории больных.
Выявить особенности ранних изменений функциональної о состояния макулярной области сетчатки при развитии СД 2 типа у больных с МС
Оценить воздействие антигипертензивной терапии эпросатраном и мок-сонидином на состояние углеводного, липидного обмена, уровень артериального давления, а также функциональное состояние цветовой и пространственной контрастной чувствительное ги у больных с МС
Научная новизна исследовании
В результате исследования представлена комплексная оценка органа зрения при МС, включающая изменения как переднего отрезка глаза, состояние слезо-продукцпн, так и картину глазної о дна Впервые получены данные о нарушениях топографии цветовой чувствительности центральной зоны сетчатки у больных с МС и СД 2 типа, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР
-5-на ненасыщенные красные и синие стимулы Впервые в ходе исследования обнаружено снижение ПКЧ у данной категории больных во всем диапазоне пространственных частот, с преимущественным снижением на высоких частотах, ч го свидетельствует о существенном поражении парвоцеллюлярной системы и фото-рецепторного аппарата МО сетчатки
Установлено, что данные нарушения прогрессируют по мере увеличения возраста больных МС, изменений глазного дна, а также длительности СД 2 типа При этом существенные изменения топографии цветовой чувствительности сетчатки, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР, наблюдаются даже при небольшой продолжительности синдрома гипергликемии (до 1 года) Значимые отклонения ПКЧ у больных с МС выражены в наибольшей степени при продолжительности АГ более 10 лет
У больных с МС и клиническими проявлениями СД 2 типа на основании существенной положительной динамики топографии цветовой чувствительности и ПКЧ сетчатки доказан ретинопротективный эффект эпросаргана (теветена) в дозе 600 мі/сут в течение трех месяцев использования в качестве антипипертен-зивной монотерапии
Положения, выносимые на защиту
У больных с МС увеличение продолжительности СД 2 типа, АГ, возраста сопровождается прогрессированием существующих изменений переднего отрезка глаза, офтальмоскопической картины, а также выраженных нарушений топографии цветовой и пространственной контрастной чувствительности сетчатки
У больных с МС при продолжительности синдрома гипергликемии до 1 года развиваются ранние функциональные изменения сетчатки, проявляющиеся существенным изменением цветовой чувствительности, характеризующиеся достоверным увеличением времени СМР
У больных с метаболическим синдромом эпросартан (тевеген) в дозе 600 мг/суі в течение трех месяцев применения наряду с ашигипертензивным и метаболическим действием обладает значительным ретинонротектив-ным эффектом Терапия моксонидином в дозе 0,4 мг/суг в течение трех месяцев обладает ангигипертензивным и метаболическим действием, однако не приводит к существенному улучшению функциональных параметров сетчатки
Практ ическое значение работы
Полученные данные о частоте и структуре поражения органа зрения при МС моїут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностики, наблюдения и лечения больных с данной патологией в зависимости от выраженности клинических компонентов МС.
Впервые показана диагностическая информативность психофизических методов, таких, как исследование топографии цветовой и пространственной контра-
-6 -стной чувствительности в комплексном обследовании больных с МС, а также целесообразность их использования в широкой практике в качестве средств ранней диагностики функциональных изменений сетчатки и методов прогнозирования развития диабето-гинертонических изменений при МС
Продемонстрирована антигипертензивная и метаболическая эффективность эпросаргана в дозе 600 мг/сут и моксонидина в дозе 0,4 мг/сут в течение трех месяцев у больных с МС Выявленный ретинопротективный эффект эпросартана, обоснованный результатами психофизических методов исследования, показывает необходимость более широкого использования данного препарата при МС, в том числе и для защиты органа зрения
Реализация работы
Результаты исследования используются в лечебной практике ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер», ГУ «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», а также в лекционных курсах кафедр офтальмологии ФПК ППС и госпитальной терапии ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава
Апробация работы
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии
Результаты диссертационной работы были представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Избранные вопросы офтальмологии», посвященной 60-летию образованию Тюменской области (Тюмень, 2004), I научно-практической конференции «Клинические наблюдения аспирантов, интернов и ординаторов» (Тюмень, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, 2005), III научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2006), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболевании в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Тюмень, 2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемых ВАК журналах, получено решение о выдаче патента па изобретение
Структура и объем диссертации
