Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение больных облнтерируюшнм атеросклерозом сосудоп нижних конечностей (ОАСНК) язляегся сложной медицинской и социально-экономической проблемой современной хирургии. Ок-кдюзнонные поражения артерий нижних конечностей составляют 12-24%, а общая частота поражения их атеросклерозом достигает 87,8% (Покровский Л.В., 1979; Савельев B.C. и соавт., 1987; Гидьдеибраидт А.Е.,1991). В то же время эффективность коксериа гнаного и оперативного лечения тгого контингента больных цока не удовлетворяет ии хирургов, ни пациентов, так как частота ампутаций конечностей у них колеблется от 10,3 до 44,9%.
При этом следует иметь ввиду, что риск ампутаций ншемнзирован-ных конечностей более велик в молодом возрасге, что придаст проблеме острый социальный характер. Положение усугубляется еще и tcn;, что послеоперационная летальность после ампутаций конечностей достигает у лиц пожилого возраста 44,9"/»,
В последние годы достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больных ебструктивным атеросклерозом артерий любой локализации . Оснопным методом лечения больных с ОЛСНК являются реконструктивные операции на сосудах. Операбельнссп» больных ОАСНК со-сгавляст 25 - 40% . Тяжелые поражения дистального сосулисгого русла нижней конечности в сочетании с тромбозами и нагиоитсльным процессом, многоэтапные окклюзии сосудов, серьезные сопутсвуюшме заболевания, делают оперативные вмешательства проблематичными. Главным фактором риска при определении противопоказаний к реконструктивным операциях», являются патология сердца, изменение гсмоднішмичсскіп условий во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также длительность операции, И ВЛ и кровопотеря.
Сушестпенное значение в патогенезе ишемнческого синдрома играет нарушение регионарного кровотока. Наиболее глубокие изменения происходят на уровне мнкроциркуляцни. Оценивая факт, что масса конечности
более чем на 50% состоит- из костной ткани, мы предположили, что при развитии ишемического синдрома могут иметь место определенные компенсаторные изменения со стороны костномозгового кровообращения. Сложность и. трудоемкость диагностики нарушений Енутрикостного кровообращения, трудность полноценной патогенетической коррекции, большая частота осложнений и инвалнднзация больных вследствие ампутаций конечностей делают проблему ранней диагностики и коррекции компенсированных и субкомпенсированных нарушений внутрнкостного давления у больных, оккліоз ионным и заболеваниями артерий нижних конечностей актуальной и до конца не решенной не только с медицинской, но и с социально-экономической точки зрения.
}1сль вавоты. Изучить основные закономерности изменения внуз -рикоспіого давления в условиях нарушенного кровотока у больных облй-тернрующмм атеросклерозом сосудов нижних конечностей в зависилгостн от степени выраженности ишешіческого синдрома и разработать позогене-тичеекк обоснованные методы фармакологической и хирургической коррекции данной патологии в условиях стационарного лечения.
Для достижения этой цели перед нами были поставлены следующие задачи:
!. Разработать экспериментальную модель дозированного стеноза бедренной артерии задней конечности у собаки с целью изучения нарушений внутрнкостного давления.
2 Выявить закономерности изменений внутрнкостного давления от регионарного нарушения гемодинамики и метаболизма тканей в нижней конечности.
5. Изучить механизмы нарушения внутрнкостного давления у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
4. Оценить эффективность предложенной для коррекции гшіергешн-онного синдрома декомнресенвнон остеоперфорацин > больных с об.нпе-рнрующнм атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
5. Изучить терапевтические возможности декомлрессивной остеоперфорации в сочетании с другими методами лечения у больных с тяжелой степенью ишемии при облнтерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. .
Научная новизна. Впервые изучена роль и место знутрнкостного кровообращения в механизме развития и компенсации острой и хронической ишемии нижних конечностей. Выявлен пшертснзионяый аіндром в костномозговой полости длинных трубчатых костей в эксперименте н клинике, являющийся важным патогенетическим звеном ишемического син-зрома при ОАСНК. В качестве нового метода коррекции гнпертензионно-~о синдрома предложена малотравматичная остеоперфорацня большебер-довой кости п биологически активных зонах. Впервые декомпреснзная эстеоперфорация использована в сочетании с г.нутриартери;иьным и внут-энкостным введением лекарственных веществ.
Практическая значимость работы. Проведенные исследования по-ІВОЛНЛИ установит», важную роль повышения влутрикостного давления у юльных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей ю мерс лрогрссенровання ишемического синдрома.
Предложен метод комплексного подхода в лечении больных с обли-ерирумщнм атеросклерозом сосудов нижних конечностей, включающий в ебя оптимальное сочетание хирургического и консервативного методов течения. Предложенный комплекс лечебных мероприятии позволяет пролить жизнеспособность конечности, снизить послеоперационную леталь-ость, улучшить отдаленные результаты лечения.
Коррекция пшертензионного синдрома с помощью декомиресенвной стеоперфорашін в сочетании с анутркартериальным и йнутрнкостным ведением лекарственных веществ позволяет купировать болевой синдром, габилизнровать и перевести процесс в сухую стадию при гангрене стопы, [анную методику можно применять при подготовке к реконструктивной
операции, а также при прстипопоказаниг.х к оперативному лечению с необходимостью проведения полдсрнашающен терапии. Основные прложсияи, .выносимые на защиту:
-
У больных облитерирующнм атеросклерозом артерий нижних конечностей сисгема костномозгового кровотока характеризуется глубокими функциональным» расстройствами с угнетением компенсаторных возможностей и стойким повышением виуірикостного давления, нарастающих по мере прогрессировать шиемнческого процесса.
-
Повышение внуч рикостного давления в костномозговой полости является важным звеном в механизме разиитик ншемнческого синдрома у больных ОЛС'НК.
"і. Разработан метод прогнозирования и этапного лечения больных облитерирующнм атеросклерозом артерий нижних конечностей, включающий коррекцию нарушений виугрнкосг.юго давления.
4. Виутр:(артериальное и внугриьосшес введение лекарственных
препаратов п сочетании с декомпрссенниой остеонерфорацией болыиебер-
цовон кости позволяет купировать болевой синдром у больных с тяжелой
степенью ишемии.
5. Определены показания для применения предлагаемых мегодов аль
тернативного лечения.
Апробация patent. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распростроненного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий" (Томск, 1993), на регн-нарнои конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров' (Гомек, 1991, І992), на заседаниях областного общества лирургоо в 1990 1992. 1993 гг.
Реализация регул; татоа исследования. Основные положеная дііссі'р гашш внедрены в практику работы клиники военно-полевой хирурс пи Во
еино-медициисхого факультета при Сибирском медицинском университете.
Публикации; по материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Структура н обьем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав с обсуждением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена па 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 251 отечественных и 119 иностранных авторов.
