Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% (С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова, В.В. Константинов и др., 2006).
Одно из первых мест среди причин заболеваемости, инвалидности и смертности у людей наиболее трудоспособного возраста занимает АГ. Среди органов-мишеней, страдающих в первую очередь при АГ, основными являются сердце, почки и мозг. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во всем мире занимают второе-третье место в общей структуре смертности и являются ведущей причиной инвалидизации взрослого населения. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность -1 случай на 1000 населения в год. Ежегодно в мире переносят инсульт более 20 миллионов человек, а в России - более 450 тысяч человек в год, примерно 200 тысяч из них погибают (В.И. Скворцова, 2008). Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие мозгового инсульта и инфаркта миокарда принадлежит профилактике.
Диагностика АГ на основании измерения уровня АД в покое надолго предопределил представление о патофизиологическом механизме развития АГ как о монотонно-прогрессирующем изменении физических свойств сосудов (снижении эластичности крупных артерий и уменьшения просвета артерий мышечного типа), приводящих к увеличению сосудистого сопротивления и повышению АД. В свою очередь, повышение механического напряжения в сосудистой системе выступает как причина ее повреждения и развития осложнений АГ (Е.Е. Гогин, 1997).
Внедрение нового и значительно более информативного метода диагностики нарушений АД - амбулаторного мониторирования - трансформировало упрощенное представление об АД как о биологической константе в реальное представление о динамической величине, закономерно изменяющейся на протяжении суток. Это привело к расширенному физиологическому определению АД, как определенной формы суточному профилю, отражающему работу механизмов регуляции кровообращения, динамически изменяющих функциональное состояние сосудистой системы на протяжении суток (T.G. Pickering, 1986, J. Staessen, 1997).
Такое масштабное изменение физиологического определения АД открыло широкие возможности для понимания патофизиологических механизмов развития АГ и ее осложнений не просто как прогрессирующего увеличения общего напряжения в сосудистой системе, а как совокупности нарушений суточного профиля АД, отражающих аномалии работы различных механизмов контроля кровообращения. Патофизиологические механизмы влияния уровня АД и
3 \ \ ' і
его суточного ритма на формирование поражений органов-мишеней продолжают изучаться. Продемонстрировано, что на риск развития осложнений и поражение органов-мишеней оказывает влияние не только уровень артериального давления (Denis L. Clement, 2003, R.S. Khattar, 1997,1999; Т. Ohkubo, 1997, J. Redon, 1998, R.H. Fagard, 2008), но и ритмичность его колебаний в течение суток. Исследования, выполненные в независимых центрах показали, что не только гипертрофия левого желудочка (I. Kuwajima,1992), но и риск сердечнососудистой смертности (J. Boggia, 2007; R.H. Fagard, 2008), прогрессирование церебральных сосудистых нарушений, включая немые ишемические повреждения (К. Капо, 2001; Y. Yamamoto, 2002), микроальбуминурию (J. Redon, 1994), прогрессирующую почечную недостаточность (М. Timio, 1994) и раннее поражение экстракраниальной части сонных артерий, были более выражены у пациентов с нарушенным суточным ритмом АД, чем у пациентов с нормальными показателями суточного ритма. В рамках такого подхода в последнее время разрабатывается ряд теорий о различных нарушениях суточного профиля АД как независимых механизмах развития органных поражений при АГ (J. Boggia,. 2007). Однако, существует ряд работ, авторы которых не выявили связи между степенью ночного снижения АД и неблагоприятным прогнозом течения заболевания (К. Bjorklund, 2002, С. Cuspidi, 2003).
Таким образом, несмотря на общепринятое положение о неблагоприятном влиянии нарушения суточного ритма АД, существует ряд проблем, которые требуют дополнительных исследований. В настоящее время не существует единой методики определения степени ночного снижения АД и возможности точного автоматического распознавания индивидуальных периодов дневного бодрствования и ночного сна. Результаты, полученные при использовании существующих в настоящее время методов, достаточно противоречивы и не позволяют составить целостное представление о патогенетической связи между нарушением суточного ритма АД и закономерностью формирования патологических изменений органов-мишеней. Вместе с тем, возможность тонкой дифференциальной диагностики механизмов АГ несет в себе существенный потенциал для повышения эффективности стратификации риска и лечения, за счет разработки методов дифференцированного воздействия специфичных для соответствующих механизмов.
Цель исследования. Оценить роль нарушений циркадного ритма артериального давления и частоты сердечных сокращений как патогенетического фактора, участвующего в формировании органных поражений при артериальной гипертензии.
Задачи исследования:
Оценить влияние нарушений суточного профиля артериального давления на характер течения артериальной гипертензии и динамику структурных изменений головного мозга, сердца и сосудов по данным 5-летнего проспективного наблюдения.
Выполнить сравнительный анализ прогностической значимости нового метода оценки суточного ритма АД и традиционного способа в
отношении развития субклинических и клинических поражений головного мозга, сердца и сосудов у пациентов с АГ.
Определить информативность нового способа оценки суточного ритма АД как дополнительного метода стратификации риска сердечнососудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией.
Оценить роль нарушения суточного ритма АД как фактора риска формирования органных поражений у пациентов с эссенциальной гипертонией. Научная новизна. По результатам 5-летнего проспективного наблюдения проведено изучение влияния суточного ритма артериального давления на формирование структурных изменений головного мозга, сердца и сосудов а также возникновение осложнений артериальной гипертонии. Продемонстрировано, что нарушение физиологического суточного ритма АД является самостоятельным патофизиологическим механизмом развития осложнений АГ.
Предложен новый метод более точной оценки суточного ритма АД и его нарушений как самостоятельного механизма развития осложнений АГ, позволяющий проводить дополнительную стратификацию риска для более дифференцированного лечения. Продемонстрировано преимущество нового метода оценки ночного снижения АД основанного на распознавания индивидуальных периодов ночного отдыха по вариабельности сердечного ритма по сравнению с традиционными методами его оценки. Применение нового метода определения степени ночного снижения АД имеет существенное значение для понимания патогенетических механизмов формирования органных поражений, в зависимости от структуры суточного ритма АД, и повышает достоверность определения предикторов неблагоприятного течения заболевания.
Практическая значимость. Обнаружена патогенетическая связь нарушения суточного ритма артериального давления с прогрессированием структурных изменений органов-мишеней: головного мозга, сердца и сонных артерии и развитием осложнений, что имеет существенное значение для выделения группы пациентов с повышенным риском неблагоприятного течения и для разработки методов фармакологической коррекции выявленных нарушений.
Продемонстрировано, что представленный метод автоматического анализа данных СМАД на основе объективного и точного распознавания индивидуальных периодов ночного отдыха непосредственно по суточному профилю сердечного ритма позволяет точно оценивать феномен суточного ритма АД и его нарушения, и обладает клинической эффективностью и значимостью как способ оценки тяжести АГ и риска сердечно-сосудистых осложнений и структурных поражений органов-мишеней. Предложенный метод позволит существенно повысить диагностическую эффективность использования амбулаторного мо-ниторирования артериального давления в клинической практике и научных исследованиях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. По данным 5-летнего проспективного наблюдения, у пациентов с АГ обнаружено преобладание цереброваскулярной патологии в структуре
органных осложнений, и определены факторы, оказывающие наиболее выраженное влияние на их возникновение.
На формирование поражений головного мозга, сердца и сонных артерий у пациентов с артериальной гипертензией наряду с уровнем АД, оказывает влияние нарушение его суточного ритма, являющееся самостоятельным патогенетическим фактором.
Новый метод оценки суточного ритма артериального давления обладает высокой значимостью в прогнозировании риска развития сердечнососудистых осложнений, включая возникновение мозговых инсультов и инфарктов миокарда, прогрессирование хронической гипертензивной энцефалопатии, ремоделирование миокарда левого желудочка и магистральных артерий.
Апробация работы состоялась на заседании научно-экспертного семинара при диссертационном совете Д 001.036.01 в НИИ кардиологии СО РАМН (протокол № 265 от 9 июня 2009 г.). Материалы работы доложены на 9-м и 10-ом ежегодных семинарах "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии" (г.Томск, 2008, 2009), V конференции молодых ученых России с международным участием (Москва - 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Прогресс кардиологии и снижение сердечнососудистой смертности в России (Москва, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Вол-гоград,2009).
Внедрения. Основные положения работы внедрены в клинической практике отделения артериальных гипертоний НИИ кардиологии СО РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, раздела собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 61 таблицей. Библиографический указатель включает 224 источников, из них 56 — отечественных и 168 зарубежных.
